Ung thư dạ dày

Các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày bao gồm:

• Nhiễm Helicobacter pylori (khi bệnh liên quan đến chuyển sản ruột non dạ dày lan rộng)

• Viêm dạ dày teo tự miễn

• Hút thuốc (và những người hút thuốc có thể bị suy giảm phản ứng với điều trị)

• Polyp dạ dày

• Yếu tố di truyền

Yếu tố chế độ ăn uống không được chứng minh là nguyên nhân; tuy nhiên, Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã báo cáo mối liên hệ tích cực giữa việc tiêu thụ thịt đã qua chế biến và ung thư dạ dày (1).

Polyp dạ dày có thể là tiền thân của ung thư. Polyp viêm có thể phát triển ở những bệnh nhân dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và polyp tế bào phụ đáy vị thường gặp ở những bệnh nhân dùng thuốc ức chế bơm proton. Polyp tuyến, đặc biệt là đa polyp, mặc dù hiếm gặp, có nhiều khả năng nhất phát triển thành ung thư. Đặc biệt là có khả năng bị ung thư nếu một polyp tuyến có đường kính > 2 cm hoặc có mô học hình lông nhung.

Đa dạng yếu tố di truyền cũng là các yếu tố nguy cơ. Ung thư dạ dày lan tỏa do di truyền có liên quan đến một đột biến ở gen cadherin 1 (CDH1) và không có tổn thương tiền căn. Đột biến này là một tính trạng gen trội trên nhiễm sắc thể thường với khả năng xâm nhập cao. Những bệnh nhân có thương tổn thường bị ung thư dạ dày ở độ tuổi sớm (trung bình là 38 tuổi) và có khoảng 80% số bệnh nhân nguy cơ mắc bệnh ung thư dạ dày suốt đời (2). Phụ nữ bị bệnh cũng có nguy cơ cao phát triển ung thư vú tiểu thùy. Bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị ung thư dạ dày lan tỏa và/hoặc ung thư vú tiểu thùy ở nhiều thành viên trong gia đình, đặc biệt là nếu họ được chẩn đoán trước 50 tuổi, nên được giới thiệu để được tư vấn và xét nghiệm di truyền. Cắt dạ dày dự phòng nên được thực hiện cho những người mang đột biến CDH1 không có triệu chứng ở độ tuổi từ 18 tuổi đến 40 tuổi (3). Giám sát ung thư vú bằng MRI vú hàng năm bắt đầu từ 30 tuổi cũng được khuyến nghị đối với những phụ nữ có đột biến CDH1 (4). Có những trường hợp báo cáo về ung thư đại trực tràng ở những người mang đột biến CDH1. Dữ liệu không đủ để khuyến nghị sàng lọc ung thư đại tràng cho tất cả người mang mầm bệnh hoặc gia đình họ; tuy nhiên, nếu ung thư đại tràng đã được chẩn đoán ở người mang mầm bệnh, các thành viên trong gia đình họ nên sàng lọc ung thư đại tràng bắt đầu ở tuổi 40 hoặc trẻ hơn 10 tuổi so với thời điểm thành viên trẻ nhất trong gia đình có chẩn đoán (4). Các hội chứng di truyền khác có xu hướng dẫn đến ung thư dạ dày bao gồm bệnh polyp tuyến gia đình, hội chứng Lynch, hội chứng bệnh polyp vị thành niên và hội chứng Peutz-Jeghers.

Ung thư biểu mô tuyến dạ dày có thể được phân loại:

• Dạng lồi: Khối u dạng polyp hoặc dạng nấm.

• Thâm nhập: Khối u bị loét.

• Lan theo bề mặt: Khối u lan dọc theo niêm mạc hoặc thâm nhiễm bề ngoài trong thành dạ dày.

• Thể xơ cứng: Khối u thâm nhiễm thành dạ dày với phản ứng xơ kèm theo gây ra dạ dày có hình ảnh "cái chai bọc da".

• Thể hỗn hợp: Khối u có đặc điểm của ≥ 2 loại khác; loại này là phổ biến nhất.

Tiên lượng sẽ tốt hơn với các khối u thể lồi so với các khối u thể lan tỏa vì các khối u thể lồi có triệu chứng sớm hơn.

Ung thư dạ dày

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ David M. Martin cung cấp.

Các triệu chứng ban đầu của ung thư dạ dày không đặc hiệu, thường bao gồm chứng khó tiêu gợi ý loét dạ dày. Bệnh nhân và bác sĩ đều có xu hướng loại bỏ các triệu chứng hoặc điều trị bệnh nhân vì bệnh axit.

Sau đó, cảm giác no sớm (no sau khi ăn một lượng nhỏ thức ăn) có thể xảy ra nếu ung thư làm tắc vùng môn vị hoặc nếu dạ dày không giãn ra được thứ phát sau ung thư xơ cứng dạ dày. Khó nuốt có thể xảy ra khi ung thư ở vùng tâm vị của dạ dày cản trở đường ra của thực quản. Mệt mỏi, sụt cân thường do ăn kém và là triệu chứng phổ biến. Nôn máu ồ ạt hoặc đi ngoài phân đen hiếm gặp, tuy nhiên thiếu máu thứ phát có thể xảy ra do mất máu ẩn. Đôi khi, các triệu chứng đầu tiên là do di căn (ví dụ: vàng da, cổ trướng, gãy xương).

Các dấu hiệu thực thể có thể không đáng kể hoặc chỉ giới hạn ở phân dương tính với máu. Ở giai đoạn muộn của diễn biến bệnh, các bất thường bao gồm một khối ở thượng vị; hạch rốn, hạch thượng đòn trái, hoặc hạch nách trái; gan to; và một khối ở buồng trứng hoặc ở trực tràng. Các tổn thương ở phổi, ở hệ thần kinh trung ương và ở xương có thể xảy ra.

• Nội soi có sinh thiết

• Sau đó chụp CT và siêu âm nội soi

Chẩn đoán phân biệt ung thư dạ dày thường bao gồm loét dạ dày và các biến chứng của nó.

Bệnh nhân nghi ngờ bị ung thư dạ dày nên có nội soi sinh thiết nhiều mảnh và làm tế bào học bàn chải. Đôi khi, sinh thiết giới hạn ở niêm mạc bỏ lỡ các mô khối u ở dưới niêm mạc. Chụp X-quang, đặc biệt là nghiên cứu bari đối quang kép, có thể cho thấy các tổn thương nhưng hiếm khi làm giảm nhu cầu nội soi tiếp theo.

Bệnh nhân được xác định ung thư cần chụp CT ngực và bụng để xác định mức độ lan rộng của khối u. Nếu CT không phát hiện di căn, cần phải làm siêu âm nội soi để xác định độ sâu của khối u và sự liên quan của hạch bạch huyết khu vực. Các kết quả thu được giúp hướng dẫn điều trị và giúp xác định tiên lượng.

Cần thực hiện các xét nghiệm máu cơ bản, bao gồm công thức máu, điện giải và xét nghiệm gan để đánh giá tình trạng thiếu máu, bù nước, tình trạng chung và khả năng di căn gan. Nồng độ kháng nguyên ung thư biểu mô phôi (EA) nên được đánh giá trước và sau phẫu thuật.

• Phẫu thuật cắt bỏ, đôi khi phối hợp với hóa trị, xạ trị hoặc cả hai (hóa xạ trị)

Quyết định điều trị ung thư dạ dày phụ thuộc vào việc phân giai đoạn khối u và mong muốn của bệnh nhân (một số có thể chọn từ bỏ điều trị tích cực—xem Chỉ thị trước).

Phẫu thuật chữa khỏi bệnh bao gồm cắt bỏ hầu hết (cắt một phần dạ dày) hoặc toàn bộ (cắt toàn bộ dạ dày) dạ dày và các hạch bạch huyết lân cận và là hợp lý ở những bệnh nhân mắc bệnh giới hạn ở dạ dày và có lẽ cả các hạch bạch huyết khu vực (< 50% số bệnh nhân). Tùy thuộc vào giai đoạn ban đầu của khối u, một số bệnh nhân sẽ được hóa trị trước và sau phẫu thuật. Chiến lược này, được gọi là hóa trị chu phẫu, là điều trị tiêu chuẩn (1) nhưng đã được cải tiến theo điều trị tiêu chuẩn hiện tại được gọi là FLOT chu phẫu (5-fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, docetaxel) (2).

Đối với những bệnh nhân được cắt bỏ hạch không đầy đủ hoặc bệnh có hạch dương tính hoặc được cắt bỏ không hoàn toàn, hóa trị bổ trợ hoặc hóa xạ trị đôi khi được sử dụng.

Di căn hoặc tổn thương hạch rộng ngăn cản phẫu thuật điều trị, và nhiều nhất là các thủ thuật giảm nhẹ nên được thực hiện. Tuy nhiên, mức độ lây lan thực sự của khối u thường không được công nhận cho đến khi cố gắng phẫu thuật điều trị. Phẫu thuật giảm nhẹ thường bao gồm cắt dạ dày ruột để bỏ qua chỗ tắc ở môn vị, và chỉ nên thực hiện nếu chất lượng cuộc sống của bệnh nhân có thể được cải thiện. Ở những bệnh nhân không trải qua phẫu thuật, các phác đồ hóa trị liệu phối hợp khác nhau (5-fluorouracil, capecitabine, doxorubicin, mitomycin, cisplatin, oxaliplatin, irinotecan, paclitaxel, docetaxel hoặc leucovorin) có thể tạo ra đáp ứng tạm thời và chỉ cải thiện một chút thời gian sống thêm.

Trong những năm gần đây, các liệu pháp nhắm mục tiêu sử dụng trastuzumab cho các khối u biểu hiện quá mức các khối u thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì 2 (HER2 +) ở người và ramucirumab (một thuốc ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu [VEGF]) kết hợp với hóa trị đã được sử dụng trong ung thư giai đoạn tiến triển. Liệu pháp miễn dịch như là pembrolizumab hiện có để sử dụng cho những bệnh nhân bị ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển hoặc di căn dương tính với phối tử gắn kích hoạt chết tế bào theo chương trình 1 (PD-L1). Thuốc ức chế thụ thể kích hoạt chết tế bào theo chương trình 1 (ví dụ: nivolumab) có sẵn để sử dụng bên ngoài Hoa Kỳ cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển. Xạ trị có lợi ích hạn chế đối với bệnh nhân di căn.

Tiên lượng phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn bệnh nhưng nhìn chung là xấu (tỷ lệ sống 5 năm: < 5 đến 15%) vì hầu hết bệnh nhân có biểu hiện khi bệnh tiến triển. Thời gian sống thêm toàn bộ trung vị ở những bệnh nhân được lựa chọn kỹ càng sau hóa trị ở giai đoạn chu phẫu và phẫu thuật có thể lên tới 50 tháng dựa trên các thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên hiện đại (1, 2). Nếu khối u chỉ giới hạn ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, tỷ lệ có thời gian sống thêm 5 năm có thể lên tới 90% (3). Đối với các khối u gây thương tổn các hạch bạch huyết tại chỗ, thời gian sống thêm tương quan với số lượng hạch bị thương tổn. Bệnh lan rộng hơn hầu như luôn gây tử vong trong vòng 6 tháng đến 12 tháng.

U lympho dạ dày có tiên lượng tốt hơn (xem U lympho mô dạng bạch huyết liên quan đến niêm mạc (MALT) và U lympho không Hodgkin).