Co thắt tâm vị là một tình trạng rối loạn nhu động thực quản do thần kinh sinh ra, có biểu hiện là không có nhu động thực quản và không giãn cơ thắt thực quản dưới trong quá trình nuốt. Triệu chứng của bệnh là khó nuốt tiến triển chậm, thường là với cả đồ lỏng và đồ đặc cũng như trào ngược thức ăn chưa được tiêu hóa. Đánh giá thông thường bao gồm đo áp lực thực quản, chụp X-quang thực quản nuốt bari và nội soi. Các phương pháp điều trị bao gồm nong, tiêm độc tố botulinum, phẫu thuật mở cơ và thủ thuật mở cơ bằng nội soi qua đường miệng.
(Xem thêm Tổng quan các tình trạng bất thường ở thực quản và các vấn đề về nuốt.)
Co thắt tâm vị được cho là do không có tế bào hạch trong đám rối thần kinh cơ của thực quản, dẫn đến mất phân bố thần kinh ở cơ thực quản. Không rõ nguyên gây mất phân bố thần kinh, nhưng nghi ngờ là các nguyên nhân do vi rút hoặc tự miễn và một số loại u nhất định cũng có thể gây co thắt tâm vị do chèn ép trực tiếp hoặc do một quá trình cận ung thư. Bệnh Chagas gây phá hủy các hạch thần kinh thực vật có thể dẫn đến co thắt tâm vị.
Tăng áp lực ở cơ thắt thực quản dưới (LES) gây tắc nghẽn kèm theo phình giãn thực quản thứ phát. Thường bị ứ đọng dịch và thức ăn chưa được tiêu hóa ở thực quản.
Các triệu chứng và dấu hiệu của co thắt tâm vị
Co thắt tâm vị xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng thường bắt đầu trong khoảng từ 20 đến 60 tuổi. Khởi phát thường mơ hồ và tiến triển dần dần qua nhiều tháng hoặc nhiều năm. Khó nuốt cả đồ đặc và đồ lỏng là triệu chứng chính. Trào ngược vào ban đêm do thức ăn chưa tiêu hóa xảy ra ở khoảng 33% số bệnh nhân và có thể gây ho cũng như hít thức ăn vào phổi. Đau ngực ít gặp hơn nhưng có thể xảy ra khi nuốt hoặc tự phát.
Có sụt cân từ mức nhẹ đến mức trung bình; khi sụt cân rõ rệt, đặc biệt là ở người cao tuổi có triệu chứng khó nuốt phát triển nhanh chóng, cần nghĩ đến giả co thắt tâm vị thứ phát do khối u ở vùng tiếp nối dạ dày-thực quản.
Chẩn đoán co thắt tâm vịa
Đo áp lực thực quản
Đôi khi chụp X-quang thực quản nuốt bari
Đôi khi nội soi đường tiêu hóa trên
Đôi khi dùng đầu dò chẩn đoán hình ảnh lòng ống chức năng (FLIP)
(Xem thêm hướng dẫn thực hành về chẩn đoán và điều trị co thắt tâm vị năm 2020 của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ.)
Đo áp lực thực quản là kiểm tra chẩn đoán ưu tiên cho co thắt tâm vị. Phương pháp kiểm tra này cho thấy giãn không hoàn toàn cơ thắt thực quản dưới với áp lực tích hợp trung bình khi giãn ≥ 15 và không có nhu động 100%.
© Springer Science+Business Media
Nuốt bari là một kiểm tra bổ sung thường được thực hiện trong giai đoạn đầu của kiểm tra khi nguyên nhân của chứng khó nuốt là không rõ vì đo áp lực xâm lấn nhiều hơn. Nuốt bari có thể không cho thấy các cơn co thắt nhu động tiến triển trong quá trình nuốt. Thường là thực quản giãn rất to nhưng thuôn nhỏ lại thành hình mỏ chim ở cơ thắt thực quản dưới.
Nội soi thực quản thường được thực hiện. Các dấu hiệu bao gồm giãn thực quản ngược dòng và thay đổi ứ trệ mạn tính ở niêm mạc nhưng không có tổn thương gây tắc nghẽn. Một tiếng "pốp" kinh điển thường được cảm thấy khi ống soi thực quản đi vào dạ dày.
Đo diện tích trở kháng, khi thích hợp, có thể được sử dụng để đánh giá co thắt tâm vị và có thể cung cấp thông tin chẩn đoán hữu ích trong trường hợp đo áp lực không thể chẩn đoán được hoặc nếu bệnh nhân không thể chịu được việc đo áp lực. Hướng dẫn khuyến nghị sử dụng phương pháp này trong chẩn đoán và xử trí co thắt tâm vị (1, 2). Ngoài ra, trên bệnh nhân được can thiệp điều trị co thắt tâm vị (ví dụ: phẫu thuật, thủ thuật mở cơ qua nội soi đường miệng), đo độ căng của vùng tiếp nối thực quản-dạ dày trong và sau khi can thiệp có thể cho thấy đáp ứng lâm sàng với các biện pháp can thiệp và có thể giúp hướng dẫn điều trị.
Đầu dò chẩn đoán hình ảnh lòng ống chức năng (FLIP) là một hệ thống trở kháng có độ phân giải cao để đánh giá diện tích mặt cắt ngang và áp suất đồng thời (độ căng) (3). FLIP rất hữu ích trong việc chẩn đoán co thắt tâm vị và có thể giúp ích trong những trường hợp không rõ ràng khi đo áp lực không chẩn đoán được co thắt tâm vị mặc dù rất nghi ngờ trên lâm sàng (4).
Co thắt tâm vị cần được chẩn đoán phân biệt với chít hẹp dạ dày, đặc biệt là trên những bệnh nhân có xơ cứng bì hệ thống, trong đó đo áp lực thực quản cũng có thể cho thấy không có nhu động. Xơ cứng bì hệ thống thường đi kèm với tiền sử bị hội chứng Raynaud và triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) do áp lực cơ thắt thực quản dưới khi nghỉ ngơi thấp.
Triệu chứng tương tự như của co thắt tâm vị (tức là giả co thắt tâm vị) có thể do ung thư ở chỗ nối dạ dày và thực quản, tình trạng này có thể được chẩn đoán bằng chụp CT ngực và bụng hoặc bằng siêu âm qua nội soi kèm sinh thiết.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Gyawali CP, Carlson DA, Chen JW, et al: ACG clinical guidelines: Clinical use of esophageal physiologic testing. Am J Gastroenterol 115(9):1412–1428, 2020. doi: 10.14309/ajg.0000000000000734
2. Hirano I, Pandolfino JE, Boeckxstaens GE: Functional lumen imaging probe for the management of esophageal disorders: Expert review from the clinical practice updates committee of the AGA Institute. Clin Gastroenterol Hepatol 15(3):325–334, 2017. doi: 10.1016/j.cgh.2016.10.022
3. Carlson DA, Lin Z, Kahrilas PJ, et al: High-Resolution Impedance Manometry Metrics of the Esophagogastric Junction for the Assessment of Treatment Response in Achalasia. Am J Gastroenterol 111(12):1702-1710, 2016. doi: 10.1038/ajg.2016.442
4. Vaezi MF, Pandolfino JE, Yadlapati RH, et al: ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia. Am J Gastroenterol 115(9):1393-1411, 2020 doi: 10.14309/ajg.0000000000000731
Điều trị co thắt tâm vị
Nong cơ thắt thực quản dưới bằng bóng khí nén
Thủ thuật mở cơ thắt thực quản dưới bằng phẫu thuật
Thủ thuật mở cơ bằng nội soi qua đường miệng
Đôi khi tiêm độc tố botulinum
Vẫn chưa có phương pháp điều trị phục hồi nhu động; điều trị co thắt tâm vị tập trung vào làm giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới.
Việc lựa chọn liệu pháp điều trị cụ thể dựa trên phân nhóm co thắt tâm vị, nguy cơ của thủ thuật và các tác dụng bất lợi tiềm ẩn. Sự giãn nở bằng bóng khí nén của cơ thắt thực quản dưới và phẫu thuật hoặc thủ thuật mở cơ bằng nội soi qua đường miệng có hiệu quả tương tự. Một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên liên quan đến bệnh nhân bị co thắt tâm vị cho thấy rằng ở thời điểm 5 năm theo dõi, nong bằng bóng khí nén có hiệu quả tương đương với thủ thuật mở cơ Heller qua nội soi ổ bụng (1). Một phân tích hậu kiểm về những dữ liệu này theo các loại co thắt tâm vị phụ cho thấy kết quả tốt hơn với việc nong bằng bóng khí nén đối với bệnh nhân co thắt tâm vị loại II (nuốt làm tăng áp lực trong toàn bộ thực quản) và kết quả tốt hơn với thủ thuật mở cơ Heller đối với co thắt tâm vị loại III (co thắt tâm vị thể co cứng; nuốt thường dẫn đến co thắt làm bịt lòng ống). Cả hai thủ thuật đều tạo ra kết quả tương tự ở những bệnh nhân co thắt tâm vị loại I (co thắt tâm vị kinh điển; nuốt không làm thay đổi áp lực thực quản) (1, 2). Biến chứng đáng lo ngại nhất của các thủ thuật này là thủng thực quản. Tỷ lệ thủng ở các trung tâm khác nhau, dao động từ 0 đến 14% đối với nong bằng bóng khí nén và từ 0 đến 4,6% đối với thủ thuật mở cơ Heller qua nội soi ổ bụng (3). Các nghiên cứu khác cho thấy thủ thuật mở cơ qua nội soi đường miệng có kết quả tốt trong ngắn hạn và dài hạn (4). Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh trào ngược dạ dày thực quản sau thủ thuật cao hơn ở những bệnh nhân được thực hiện thủ thuật mở cơ bằng nội soi qua đường miệng so với những người được thực hiện thủ thuật mở cơ Heller.
Trên những bệnh nhân không phải là ứng viên cho các lựa chọn điều trị này, có thể thử làm mất phân bố các dây thần kinh của hệ cholinergic ở đầu xa thực quản bằng hóa chất khi tiêm trực tiếp chất độc botulinum loại A vào cơ thắt thực quản dưới qua nội soi. Cải thiện lâm sàng thường xảy ra ở 70% đến 80% số bệnh nhân trong tháng đầu tiên (5); kết quả giảm dần theo thời gian nhưng có thể kéo dài từ 6 tháng đến hơn 1 năm.
Các loại thuốc như nhóm nitrat hoặc thuốc chẹn kênh canxi đã được sử dụng trước đây nhưng chưa được chứng minh là có hiệu quả.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Moonen A, Annese V, Belmans A, et al: Long-term results of the European achalasia trial: A multicentre randomised controlled trial comparing pneumatic dilation versus laparoscopic Heller myotomy. Gut 65(5):732–739, 2016. doi: 10.1136/gutjnl-2015-310602
2. Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, et al: Achalasia: A new clinically relevant classification by high-resolution manometry. Gastroenterology 135(5):1526–1533, 2008. doi: 10.1053/j.gastro.2008.07.022
3. Lynch KL, Pandolfino JE, Howden CW, et al: Major complications of pneumatic dilation and Heller myotomy for achalasia: Single-center experience and systematic review of the literature. Am J Gastroenterol 107(12):1817–1825, 2012. doi: 10.1038/ajg.2012.332
4. Rentein DV, Fuchs K-H, Fockens P, et al: Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: An international prospective multicenter study. Gastroenterology 145(2):272–273, 2013. doi: 10.1053/j.gastro.2013.04.057
5. Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, et al: Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 249(1):45-57, 2009 doi: 10.1097/SLA.0b013e31818e43ab
Tiên lượng về co thắt tâm vị
Tình trạng giãn và uốn khúc của thực quản là những dấu hiệu tiên lượng xấu. Hít phải vào phổi là một biến chứng ở giai đoạn muộn. Trào ngược vào ban đêm và ho gợi ý tình trạng hít phải. Các biến chứng ở phổi thứ phát do hít phải rất khó xử trí.
Tỷ lệ mắc bệnh ung thư thực quản trên bệnh nhân co thắt tâm vị hiện nay chưa được nhìn nhận là đang tăng lên.
Những điểm chính
Mất các tế bào hạch trong đám rối thần kinh cơ ruột của thực quản do vi rút hoặc do tự miễn, làm giảm nhu động thực quản và giảm khả năng giãn của cơ thắt thực quản dưới (LES).
Bệnh nhân dần dần cảm thấy khó nuốt cả đồ đặc và đồ lỏng và khoảng một phần ba số bệnh nhân có trào ngược thức ăn chưa tiêu hóa vào ban đêm.
Đo áp lực thực quản là kiểm tra tốt nhất để phát hiện co thắt tâm vị và cho thấy tăng áp lực tích hợp khi giãn ở chỗ nối kèm theo mất nhu động 100%.
Chụp X-quang thực quản nuốt bari cho thấy mất co bóp nhu động tiến triển khi nuốt và thực quản giãn ra rõ kèm theo hẹp giống hình mỏ chim ở cơ thắt thực quản dưới.
Không có liệu pháp nào phục hồi được nhu động ruột; điều trị nhằm mục đích làm giảm áp suất (và do đó làm giảm tắc nghẽn) tại LES.
Điều trị điển hình là làm giãn nở bằng bóng khí nén hoặc mở cơ của cơ thắt thực quản dưới; những bệnh nhân không phải là ứng cử viên cho các phương pháp điều trị này có thể được tiêm độc tố botulinum loại A.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
American College of Gastroenterology: Practice guidelines on the diagnosis and management of achalasia (2020)
