Áp xe bụng trong bụng

Áp xe bụng trong bụng được phân loại thành trong ổ bụng, sau phúc mạc, hoặc nội tạng (xem bảng: Áp xe trong bụng).

Nhiều áp xe bụng trong bụng xuất hiện sau khi thủng ruột hoặc ung thư đại tràng. Những loại khác tạo nên bởi quá trình viêm hoặc nhiễm trùng do các tình trạng như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, bệnh Crohn, viêm tụy, bệnh viêm vùng chậu, hoặc bất kỳ tình trạng thực sự nào gây ra viêm phúc mạc toàn thể.

Phẫu thuật vùng bụng, đặc biệt là phẫu thuật liên quan đến đường tiêu hóa hoặc đường mật, là một yếu tố nguy cơ đáng kể: Phúc mạc có thể bị nhiễm bẩn trong hoặc sau khi phẫu thuật do các biến cố như là rò rỉ miệng nối. Chấn thương bụng - đặc biệt là vết rách và tụ máu ở gan, tụy, lách và ruột - có thể phát triển thành áp xe, dù được điều trị phẫu thuật hay không.

Nhiễm các vi sinh vật thường phản ánh hệ vi sinh đường ruột bình thường và là hỗn hợp phức tạp các vi khuẩn kị khí và hiếu khí. Hầu hết các chủng là

• Vi khuẩn Gram âm gram âm (ví dụ, Escherichia coli, Klebsiella

• Cầu khuẩn gram dương hiếu khí (ví dụ: Enterococcus stoolis)

• Vi khuẩn kị khí (đặc biệt là Bacteroides fragilis)

Áp xe có thể hình thành trong vòng 1 tuần sau khi thủng ruột hoặc viêm phúc mạc nghiêm trọng, trong khi áp xe sau phẫu thuật không thể xảy ra cho đến 2 đến 3 tuần sau khi phẫu thuật, và hiếm khi không xuất hiện ngoài vài tháng. Mặc dù các biểu hiện khác nhau, hầu hết các áp xe gây ra sốt và khó chịu vùng bụng, từ ít đến nhiều (thường ở gần áp xe). Có thể có tắc ruột cơ năng do liệt ruột khu trú hoặc toàn thể. Buồn nôn chán ăn và sụt cân thường gặp.

Áp xe ở túi cùng Douglas, tiếp giáp với chỗ nối trực tràng, có thể gây tiêu chảy. Tiếp giáp với bàng quang có thể gây tình trạng đường tiết niệu khẩn cấp và kích thích đi tiểu, nếu gây ra bởi viêm túi thừa, có thể tạo ra một lỗ rò đại tràng.

Áp xe dưới cơ hoành có thể gây ra triệu chứng tại ngực như ho khan, đau ngực, khó thở, nấc cụt và đau vai. Các loại ran, ran ngáy, hoặc cọ màng phổi có thể nghe thấy. Gõ đục và rì rào phế nang giảm là điển hình của xẹp đáy phổi, viêm phổi, hoặc tràn dịch màng phổi.

Nhìn chung, có đau khi ấn ở vị trí áp xe. Áp xe lớn có thể sờ thấy được.

• Chụp CT bụng

• Hiếm khi cần chụp đồng vị phóng xạ.

CT bụng và vùng chậu bằng thuốc cản quang đường uống là phương thức chẩn đoán ưu tiên dành cho trường hợp nghi ngờ có áp xe.

Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh khác, nếu được thực hiện, có thể phát hiện ra những bất thường. Phim chụp X-quang bụng không chuẩn bị có thể phát hiện khí ngoài ruột trong ổ áp xe, di lệch các cơ quan lân cận, mật độ mô mềm biểu thị ổ áp xe hoặc mất bóng cơ thắt lưng. Nếu có áp xe gần cơ hoành, phim chụp X-quang ngực có thể phát hiện những bất thường như là tràn dịch màng phổi cùng bên, nửa cơ hoành nhô cao hoặc không di động, thâm nhiễm thùy dưới và xẹp phổi.

Công thức máu và cấy máu nên được thực hiện. Tăng bạch cầu xảy ra ở hầu hết các bệnh nhân, và tình trạng thiếu máu là phổ biến.

Áp xe vùng chậu (phim chụp CT)

Dấu các chi tiết

Phim chụp CT này cho thấy áp xe (mũi tên đỏ) trong khung chậu do viêm ruột thừa. Thấy có sỏi phân mờ đục (mũi tên trắng).

Hình ảnh do bác sĩ Parswa Ansari cung cấp

Thỉnh thoảng, chụp nuclit phóng xạ có bạch cầu gắn indium-111 có thể hữu ích trong việc xác định áp xe trong ổ bụng, nhưng phương thức này phần lớn đã được thay thế bằng chụp CT chất lượng cao.

• Kháng sinh đường tĩnh mạch

• Dẫn lưu: Qua da hoặc phẫu thuật

Hầu hết các áp xe trong ổ bụng đều cần dẫn lưu, bằng ống thông qua da hoặc phẫu thuật (1, 2). Các trường hợp ngoại lệ đối với dẫn lưu bao gồm các áp xe nhỏ (< 2 cm) quanh đại tràng hoặc quanh ruột thừa, hoặc áp xe tự dẫn lưu ra da hoặc vào ruột. Dẫn lưu qua catheter (đặt khi có dẫn hướng của chụp CT hoặc siêu âm) có thể phù hợp với các điều kiện sau:

• Có rất ít ổ áp xe.

• Đường dẫn lưu không đi qua ruột hoặc các cơ quan không bị nhiễm khuẩn, màng phổi, hoặc phúc mạc.

• Nguồn lây nhiễm được kiểm soát.

• Mủ đủ lỏng để đi qua ống thông.

Kháng sinh không chữa khỏi được nhưng hạn chế lây lan qua đường máu, và nên dùng trước và sau phẫu thuật. Liệu pháp này cần phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch có tác dụng chống lại hệ vi khuẩn đường ruột và đôi khi là các thuốc kháng khuẩn khác.

Bệnh nhân bị bệnh nhiễm trùng mắc phải ở cộng đồng nên được xác định là có nguy cơ thấp hoặc cao về thất bại điều trị hoặc tử vong dựa trên các dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, cực đoan về tuổi tác, đồng nhiễm, mức độ nhiễm trùng ở bụng và nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc. Đối với bệnh nhiễm trùng mắc phải trong cộng đồng trên những bệnh nhân có nguy cơ thấp, phác đồ theo khuyến nghị bao gồm ertapenem dưới dạng thuốc đơn trị liệu hoặc metronidazole cộng với cefotaxime hoặc ceftriaxone. Đối với bệnh nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, phác đồ theo khuyến nghị bao gồm piperacillin/tazobactam, cefepime cộng với metronidazole, imipenem/cilastatin hoặc meropenem.

Bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó hoặc những người bị nhiễm trùng bệnh viện nên dùng kháng sinh có hoạt tính chống trực khuẩn gram âm hiếu khí kháng thuốc (ví dụ: Pseudomonas) và vi khuẩn kỵ khí. (Xem thêm hướng dẫn sửa đổi của Hiệp hội Phẫu thuật nhiễm khuẩn về xử trí nhiễm khuẩn trong ổ bụng 2017.)

Hỗ trợ dinh dưỡng là rất quan trọng, với ưu tiên theo đường ruột. Dinh dưỡng ngoài ruột nên bắt đầu sớm nếu dinh dưỡng qua đường ruột không khả thi.

Kết quả đối với bệnh nhân bị áp xe ổ bụng phức tạp (áp xe lan ra ngoài một cơ quan vào khoang phúc mạc) chủ yếu phụ thuộc vào tình trạng nhiễm trùng huyết và bệnh lý hoặc chấn thương chính cũng như tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân thay vì bản chất và vị trí cụ thể của áp xe.