Bệnh nhược cơ đặc trưng bởi sự yếu cơ và tình trạng dễ mệt mỏi do sự phá hủy các thụ thể acetylcholine qua trung gian tế bào và tự kháng nguyên. Bệnh phổ biến hơn ở phụ nữ trẻ hơn nam giới già nhưng có thể xảy ra ở nam giới hoặc phụ nữ ở mọi lứa tuổi. Các triệu chứng trầm trọng hơn khi hoạt động và giảm đi khi nghỉ ngơi. Chẩn đoán bằng cách đo nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholine (AChR) trong huyết thanh, đo điện cơ và xét nghiệm tại giường (nghiệm pháp chườm túi đá, nghiệm pháp nghỉ ngơi). Điều trị bao gồm thuốc kháng cholinesterase, thuốc ức chế miễn dịch, thay huyết tương, globulin miễn dịch theo đường tĩnh mạch và có thể là cắt bỏ tuyến ức.
(Xem thêm Tổng quan về bệnh lý hệ thần kinh ngoại biên.)
Bệnh nhược cơ phát sinh phổ biến nhất ở nữ giới từ 20 tuổi đến 40 tuổi và nam giới từ 50 tuổi đến 80 tuổi, nhưng bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, kể cả thời thơ ấu (1).
Nhược cơ do hậu quả tự miễn dịch đối với các thụ thể acetylcholin sau synap, làm gián đoạn sự truyền dẫn thần kinh cơ. Yếu tố khởi phát quá trình sản xuất tự kháng thể là chưa được làm rõ, nhưng bệnh có liên quan đến bất thường của tuyến ức, tuyến giáp tự miễn và các bệnh lý tự miễn khác (như, viêm khớp dạng thấp [RA], Lupus ban đỏ hệ thống [SLE], thiếu máu ác tính).
Vai trò của tuyến ức trong bệnh nhược cơ chưa rõ ràng, nhưng 65% số bệnh nhân có tăng sản tuyến ức và 10% số bệnh nhân có u tuyến ức. (2). Khoảng một nửa các u tuyến ức là ác tính.
Yếu tố nguy cơ nhược cơ bao gồm
Nhiễm trùng
Phẫu thuật
Một số loại thuốc (ví dụ: aminoglycoside, quinine, magiê sulfat, procainamide, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch)
Kháng thể bất thường
Hầu hết bệnh nhân nhược cơ có các kháng thể kháng các thụ thể acetylcholine (AChRs); các kháng thể này gắn kết với các AChR trên màng sau synap tại điểm nối thần kinh cơ và làm gián đoạn sự dẫn truyền thần kinh cơ. Khoảng 10 đến 20% số bệnh nhân nhược cơ toàn thân không có kháng thể kháng thụ thể acetylcholine (AChR) trong huyết thanh. Có tới 70% số bệnh nhân âm tính với kháng thể AChR này có kháng thể với tyrosine kinase thụ thể đặc hiệu ở cơ (MuSK), một enzyme màng bề mặt giúp các phân tử AChR tổng hợp trong quá trình phát triển vùng tiếp nối thần kinh cơ (3). Tuy nhiên, không có kháng thể chống MuSK ở hầu hết các bệnh nhân có kháng thể AChR hoặc chứng nhược cơ mắt đơn độc.
Ý nghĩa lâm sàng của kháng thể kháng MuSK vẫn đang được nghiên cứu, nhưng những bệnh nhân có kháng thể này ít có khả năng bị tăng sản tuyến ức hoặc u tuyến ức, có thể ít đáp ứng hơn với thuốc kháng cholinesterase và có thể cần liệu pháp miễn dịch sớm tích cực hơn so với bệnh nhân có kháng thể AChR.
Dạng không phổ biến
Nhược cơ mắt chỉ bao gồm các cơ ngoài mắt. Biểu hiện ở khoảng 15% các trường hợp.
Nhược cơ bẩm sinh là một bất thường gen lặn hiếm gặp bắt đầu từ thời thơ ấu. Nó không qua trung gian miễn dịch và hậu quả từ bất thường trước synap hoặc sau synap, bao gồm những điều sau đây:
Giảm tái tổng hợp acetylocholin do thiếu choline acetyltransferase
Thiếu acetylcholinesterase ở tận cùng thần kinh
Các bất thường cấu trúc trong thụ thể sau synap
Liệt vận nhãn thường gặp ở bệnh nhân nhược cơ bẩm sinh.
Bệnh nhược cơ sơ sinh ảnh hưởng đến khoảng 10% đến 15% trẻ sơ sinh do những bà mẹ mắc bệnh nhược cơ sinh ra (4). Nguyên nhân là do các kháng thể IgG qua được nhau thai. Nó thường gây liệt, có thể hồi phục trong vài ngày tới vài tuần khi nồng độ kháng thể giảm. Do đó, điều trị thường đóng vai trò hỗ trợ.
Tài liệu tham khảo chung
1. Carr AS, Cardwell CR, McCarron PO, McConville J: A systematic review of population based epidemiological studies in myasthenia gravis. BMC Neurol 18:10:46, 2010. doi: 10.1186/1471-2377-10-46
2. Estévez DAG, Fernández JP: Myasthenia gravis. Update on diagnosis and therapy. Med Clin (Barc)161 (3):119–127, 2023 doi: 10.1016/j.medcli.2023.04.006Xuất bản điện tử ngày 27 tháng 5 năm 2023.
3. Hoch W, McConville J, Helms S, et al: Auto-antibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies. Nat Med 7 (3):365–368, 2001. doi: 10.1038/85520
4. Bardhan M, Dogra H; Samanta. D: Neonatal myasthenia gravis. 2023. In StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; tháng 1 năm 2024.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nhược cơ
Các triệu chứng phổ biến nhất của bệnh nhược cơ là
Sụp mi
Song thị
Yếu cơ sau khi sử dụng cơ bị ảnh hưởng.
Yếu cơ hồi phục khi các cơ bị ảnh hưởng được nghỉ ngơi nhưng sẽ tái phát khi chúng được vận động trở lại. Liệt do nhược cơ làm giảm nhiệt độ.
Cơ mắt bị ảnh hưởng ban đầu ở 40% số bệnh nhân và cuối cùng là 85% số bệnh nhân và là cơ duy nhất bị ảnh hưởng ở 15% số bệnh nhân (1). Nếu nhược cơ toàn thân sẽ phát triển sau các triệu chứng ở mắt, nó thường phát triển ở 78% bệnh nhân trong vòng 1 năm và trong 94% trong 3 năm đầu.
Lực bóp tay có thể luôn phiên giữa yếu và bình thường (kiểu vắt sữa). Cơ cổ có thể yếu. Yếu gốc chi là tình trạng phổ biến. Một số bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng hành tủy (ví dụ như thay đổi giọng nói, nghẹt mũi, nghẹt thở, khó nuốt). Cảm giác và phản xạ gân sâu còn bình thường. Các biểu hiện dao động về cường độ trong vài phút đến hàng giờ.
Cơn nhược cơ, liệt tứ chi nặng hoặc yếu cơ hô hấp đe dọa tính mạng, xảy ra ở khoảng 15% đến 20% số bệnh nhân ít nhất một lần trong đời (2). Nó thường xảy ra sau một nhiễm trùng tình cờ, gây tái hoạt hóa hệ miễn dịch. Một khi suy hô hấp bắt đầu, suy hô hấp có thể xảy ra nhanh chóng.
Cơn cholinergic là tình trạng yếu cơ có thể xảy ra khi liều thuốc kháng cholinesterase (ví dụ: neostigmine, pyridostigmine) quá cao. Cơn mức độ có thể không biểu hiện rầm rộ, khó phân biệt với tình trạng nhược cơ tiến triển. Cơn cholinergic kịch phát nghiêm trọng thường phân biệt được vì, không giống như nhược cơ, nó gây rung cơ cục bộ, tăng tiết nước mắt và nước bọt, nhịp tim nhanh và tiêu chảy.
Tài liệu tham khảo về các dấu hiệu và triệu chứng
1. Kerty E, Elsais A, Argov Z, et al: EFNS/ENS [European Federation of Neurological Societies/European Neurological Society]. Guidelines for the treatment of ocular myasthenia. Eur J Neurol 21 (5):687–693, 2014. doi: 10.1111/ene.12359
2. Spillane J, Higham E, Kullmann DM: Myasthenia gravis. BMJ 345:e8497, 2012 doi: 10.1136/bmj.e8497
Chẩn đoán bệnh nhược cơ
Kiểm tra tại giường (nghiệm pháp túi nước đá, nghiệm pháp nghỉ ngơi)
Mức kháng thể AChR, điện cơ, hoặc cả hai
Chẩn đoán nhược cơ bằng các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý và chẩn đoán xác định bằng các xét nghiệm.
Các xét nghiệm tại giường
Xét nghiệm kháng cholinesterase truyền thống, được thực hiện tại giường bệnh và sử dụng thuốc edrophonium tác dụng ngắn (< 5 phút), không được sử dụng ở Hoa Kỳ và ở nhiều quốc gia khác và edrophonium không còn được cung cấp ở Hoa Kỳ.
Vì triệu chứng liệt do nhược cơ có sự cải thiện ở nhiệt độ mát hơn, bệnh nhân bị sụp mi có thể được tiến hành làm thử nghiệm nước đá. Trong xét nghiệm này, túi đá được áp vào mắt nhắm kín của bệnh nhân trong 2 phút, sau đó lấy ra. Kết quả dương tính khi cải thiện toàn bộ hoặc một phần sụp mi. Độ nhạy có thể khoảng 80% (1). Thử nghiệm túi đá thông thường không tác dụng nếu bệnh nhân có chứng nhược cơ vận nhãn.
Những bệnh nhân này có thể được tiến hành các thử nghiệm khi nghỉ. Đối với thử nghiệm này, bệnh nhân được yêu cầu nằm im lặng nhắm mắt trong phòng tối trong vòng 5 phút. Kết quả dương tính nếu nhược cơ vận nhãn cải thiện sau khi nghỉ ngơi.
Xét nghiệm kháng thể và điện cơ
Ngay cả khi có xét nghiệm tại giường dương tính rõ, bắt buộc làm một hoặc cả hai xét nghiệm sau để xác nhận chẩn đoán:
Mức kháng thể AChR huyết thanh
Điện cơ (EMG)
Các kháng thể AChR hiện diện trong 80 đến 90% bệnh nhân bị nhược cơ toàn thể hóa, nhưng chỉ có 50% ở dạng mắt. Nồng độ kháng thể không tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh. Có tới 50% số bệnh nhân không có kháng thể AChR xét nghiệm dương tính với kháng thể kháng MuSK (1).
EMG sử dụng các kích thích lặp đi lặp lại (2 đến 3/giây) cho thấy biên độ của phản ứng điện thế hoạt động cơ tổng hợp giảm > 10% ở 60% số bệnh nhân (2). EMG sợi đơn có thể phát hiện sự dẫn truyền thần kinh cơ bất thường ở > 95% số bệnh nhân (3).
Xét nghiệm thêm
Một khi chẩn đoán nhược cơ, phải chụp CT hoặc MRI ngực để kiểm tra sự tăng sản tuyến giáp và tuyến ức.
Các xét nghiệm khác nên được thực hiện để sàng lọc các bệnh lý tự miễn thường liên quan đến nhược cơ (ví dụ, thiếu máu ác tính, cường giáp tự miễn, viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)).
Bệnh nhân trong cơn nhược cơ cần phải đánh giá yếu tố nhiễm khuẩn.
Đánh giá chức năng phổi tại giường (ví dụ FVC) giúp đánh giá suy hô hấp.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Golnik KC, Pena R, Lee AG, Eggenberger ER: An ice test for the diagnosis of myasthenia gravis. Ophthalmology 106 (7):1282–1286. doi: 10.1016/S0161-6420(99)00709-5
2. Oh SJ, Kim DE, Kuruoglu R, et al: Diagnostic sensitivity of the laboratory tests in myasthenia gravis. Muscle Nerve 15 (6):720–724, 1992. doi: 10.1002/mus.880150616
3. Padua L, Caliandro P, Di Iasi G, et al: Reliability of SFEMG [single-fibre electromyography] in the diagnosis of myasthenia gravis} in diagnosing myasthenia gravis: sensitivity and specificity calculated on 100 prospective cases. Clin Neurophysiol 125 (6):1270–1273, 2014. doi: 10.1016/j.clinph.2013.11.005 Xuất bản điện tử tháng 11 năm 2013.
Điều trị bệnh nhược cơ
Thuốc kháng cholinesterase để làm giảm các triệu chứng
Thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ, corticosteroid)
Globulin miễn dịch theo đường tĩnh mạch [IVIG] hoặc thay huyết tương cho các đợt cấp tính (bao gồm cả cơn nhược cơ)
Đôi khi cắt tuyến ức
Chăm sóc hỗ trợ
Ở những bệnh nhân bị nhược cơ bẩm sinh, thuốc kháng cholinesterase và phương pháp điều trị miễn dịch không có lợi và nên tránh. Bắt buộc đặt nội khí quản hoặc thở máy cho bệnh nhân suy hô hấp.
Điều trị triệu chứng
Thuốc kháng cholinesterase là phương pháp điều trị triệu chứng chính nhưng không làm thay đổi quá trình bệnh tiềm ẩn. Hơn nữa, các thuốc này hiếm khi làm giảm tất cả các triệu chứng và bệnh nhược cơ có thể trở nên kháng trị với các loại thuốc này.
Pyridostigmine bắt đầu ở liều 60 mg uống mỗi 3-4 giờ và tăng liều tối đa là 120 mg/liều dựa trên các triệu chứng. Điều trị thay thế bằng đường tiêm khi cần (ví dụ, do chứng khó nuốt), neostigmine (1 mg = 60 mg pyridostigmine). Thuốc kháng cholinesterase có thể gây đau bụng và tiêu chảy, được điều trị bằng atropine đường uống 0,4 mg đến 0,6 mg (cho dùng pyridostigmine hoặc neostigmine) hoặc propantheline 15 mg 3 lần đến 4 lần mỗi ngày.
Những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị và sau đó tình trạng xấu đi cần được hỗ trợ hô hấp vì họ có thể bị cơn cholinergic và phải ngừng thuốc kháng cholinesterase trong vài ngày.
Điều trị điều hòa miễn dịch
Thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: corticosteroid, azathioprine, mycophenolate mofetil, cyclosporine, tacrolimus) làm gián đoạn phản ứng tự miễn và làm chậm quá trình diễn biến của bệnh, nhưng thuốc này không nhanh chóng làm giảm triệu chứng. Vì vậy, bệnh nhân bị cơn nhược cơ cần điều trị bằng IVIG hoặc thay huyết tương. Sau khi dùng IVIG 400 mg/kg một lần/ngày trong 5 ngày, 70% số bệnh nhân cải thiện sau 1 tuần đến 2 tuần (1). Tác dụng có thể kéo dài từ 1 đến 2 tháng. Thay huyết tương (ví dụ: 5 lần thay từ 3 L đến 5 L huyết tương trong vòng 7 ngày đến 14 ngày) có thể có tác dụng tương tự.
Corticosteroid cần thiết để điều trị duy trì cho nhiều bệnh nhân nhưng ít có tác dụng ngay lập tức trong cơn nhược cơ kịch phát. Hơn một nửa số bệnh nhân tiến triển trầm trọng hơn sau khi bắt đầu corticosteroid liều cao. Ban đầu, dùng prednisone đường uống 10 mg một lần/ngày; liều tăng 10 mg mỗi tuần lên đến 60 mg, được cho trong khoảng 2 tháng, sau đó giảm dần. Mất vài tháng để cải thiện triệu chứng; sau đó, nên giảm liều đến mức tối thiểu cần thiết để kiểm soát các triệu chứng.
Azathioprine đường uống 2,5 đến 3,5 mg/kg mỗi lần một ngày có thể có hiệu quả như corticosteroid, mặc dù lợi ích đáng kể có thể không xảy ra trong nhiều tháng. Dùng Cyclosporine uống 2 đến 2,5 mg/kg 2 lần/ngày giúp giảm liều corticosteroid. Những loại thuốc này đòi hỏi các biện pháp phòng ngừa thông thường.
Đối với bệnh nhân mắc bệnh kháng trị, các kháng thể đơn dòng (ví dụ: rituximab, eculizumab), efgartigimod, zilucoplan và ravulizumab có thể có lợi.
Cắt tuyến ức có thể được chỉ định cho bệnh nhân bị nhược cơ toàn thân nếu họ < 65 tuổi (2, 3); thủ thuật này nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân có u tuyến ức. Sau đó, ở 80% số bệnh nhân, bệnh thuyên giảm hoặc có thể giảm liều thuốc duy trì.
Thay huyết tương hoặc IVIG (phương pháp điều trị thông thường cho cơn nhược cơ) cũng có thể hữu ích nếu bệnh nhân không đáp ứng với thuốc trước khi cắt tuyến ức.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Barth D, Nouri MN, Ng E, et al: Comparison of IVIg and PLEX in patients with myasthenia gravis. Neurology 76 (23):2017–2023, 2011. doi: 10.1212/WNL.0b013e31821e5505 Xuất bản điện tử ngày 11 tháng 5 năm 2011.
2. Gronseth GS, Barohn R, Narayanaswami P: Practice advisory: Thymectomy for myasthenia gravis (practice parameter update): Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 94 (16):705–709, 2020. doi: 10.1212/WNL.0000000000009294 Xuất bản điện tử ngày 25 tháng 3 năm 2020.
3. Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, et al: Randomized trial of thymectomy in myasthenia gravis. N Engl J Med 375 (6):511–522, 2016.
Những điểm chính
Nghi ngờ chứng nhược cơ ở bệnh nhân từng có triệu chứng sụp mí, song thị và yếu cơ khi vận động.
Để khẳng định chẩn đoán, đo nồng độ kháng thể AChR trong huyết thanh (thường biểu hiện trong nhược cơ), điện cơ (EMG) hoặc cả hai.
Sau khi chẩn đoán xác định, khảo sát tình trạng tuyến giáp tăng sản, u tuyến giáp, cường tuyến giáp, và bệnh lý miễn dịch, thường đi kèm với nhược cơ.
Đối với hầu hết bệnh nhân, sử dụng thuốc kháng cholinesterase để giảm triệu chứng và điều trị miễn dịch để làm chậm tiến triển bệnh và giúp giảm triệu chứng; không sử dụng các phương pháp điều trị này ở bệnh nhân mắc bệnh nhược cơ bẩm sinh.
Nếu bệnh nhân bị cơn nhược cơ, điều trị bằng IVIG hoặc thay huyết tương.
Nếu bệnh nhân đột nhiên xấu đi sau khi đáp ứng tốt với điều trị, hãy hỗ trợ hô hấp và ngừng dùng thuốc kháng cholinesterase trong vài ngày vì họ có thể bị cơn cholinergic.
