Hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH)

Vasopressin là một hormone do tuyến yên sau tiết ra để giúp kiểm soát cân bằng nội môi. Hormone làm tăng tái hấp thu nước ở ống lượn xa, tạo ra nước tiểu cô đặc và huyết tương loãng. Sự phóng thích vasopressin bị kích thích bởi bất kỳ yếu tố nào sau đây:

• Tăng áp lực thẩm thấu huyết tương

• Giảm thể tích máu

• Giảm huyết áp

• Căng thẳng

• Một số loại thuốc

Áp lực thẩm thấu huyết tương thấp ức chế bài tiết vasopressin, cho phép thận tạo ra nước tiểu pha loãng. 

Phóng thích vasopressin không tương xứng với sự có mặt của áp lực thẩm thấu bình thường hoặc huyết áp thấp và lượng máu và huyết áp bình thường hoặc cao. Trong những trường hợp như vậy, nước bị giữ lại một cách không thích hợp hạ natri máu (pha loãng), trong đó tổng lượng natri cơ thể và do đó thể tích dịch ngoại bào (ECF) bình thường hoặc gần bình thường; tuy nhiên, tổng lượng nước cơ thể tăng lên.

Phóng thích vasopressin có thể được tăng cường do một số rối loạn hệ thống thần kinh trung ương. Ngoài ra, vasopressin lạc chỗ có thể do một số bệnh ung thư hoặc rối loạn phổi sản sinh ra (xem bảng Các rối loạn liên quan đến hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp).

Ở một số bệnh nhân, phóng thích vasopressin được ngăn chặn một cách thích hợp nhưng với áp lực thẩm thấu huyết tương thấp hơn bình thường.

Các triệu chứng của SIADH là hạ natri máu, chủ yếu liên quan đến rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương và thường xảy ra khi áp lực thẩm thấu huyết tương hiệu quả < 240 mOsm/kg (< 240 mmol/kg). Các triệu chứng có thể kín đáo và bao gồm chủ yếu là thay đổi trạng thái tinh thần, bao gồm tính cách bị thay đổi, lơ mơ, và lẫn lộn. Khi natri máu giảm xuống < 115 mEq/L (< 115 mmol/L), có thể gây sững sờ, tăng kích thích thần kinh cơ, tăng phản xạ, co giật, hôn mê và tử vong.

• Áp lực thẩm thấu huyết thanh và nước tiểu và điện giải đồ cho thấy độ thẩm thấu nước tiểu cao không phù hợp

• Chức năng tuyến thượng thận, tuyến giáp, thận, tim và gan bình thường

SIADH được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị hạ natri máu và phù sa (tức là không tăng thể tích và không giảm thể tích máu khi khám lâm sàng).

Các xét nghiệm bao gồm áp lực thẩm thấu và chất điện giải của huyết thanh và nước tiểu. Bệnh nhân thể tích bình thường cũng nên xét nghiệm chức năng tuyến giáp và thượng thận. Độ thẩm thấu thấp ở bệnh nhân có thể tích bình thường sẽ gây bài tiết một lượng lớn nước tiểu loãng (ví dụ: độ thẩm thấu < 100 mOsm/kg [<100 mmol/kg]) và trọng lượng riêng < 1,003). Nồng độ natri huyết thanh và áp lực thẩm thấu huyết thanh thấp và áp lực thẩm thấu nước tiểu cao không phù hợp (120 đến 150 mmol/L) (120 đến 150 mOsm/kg) với áp lực thẩm thấu máu thấp thường nghi ngờ quá tải dịch, cô đặc thể tích, hoặc SIADH. Quá tải dịch và cô đặc thể tích được phân biệt dựa trên lâm sàng.

Công cụ tính toán lâm sàng

Công cụ ước tính Osmolality (huyết thanh)

Khi không có quá tải dịch hoặc cô đặc thể tích, SIADH có thể cân nhắc. Bệnh nhân có SIADH thường là thể tích bình thường hoặc tăng nhẹ. Giá trị BUN (nitơ urê máu) và creatinine là bình thường và axit uric trong huyết thanh nói chung là thấp. Nồng độ Natri niệu > 30 mEq/L (30 mmol/L), và phân xuất bài tiết natri > 1% (tính, xem Đánh giá bệnh nhân có bệnh thận).

Chẩn đoán nguyên nhân nên được theo đuổi dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu. Bởi vì các loại thuốc có khả năng gây bệnh được sử dụng tương đối phổ biến nên các nguyên nhân khác cũng phải được xem xét ngay cả khi bệnh nhân đang dùng những loại thuốc đó. Nói chung, nên chụp X-quang phổi. Hình ảnh hệ thần kinh trung ương có thể được dành riêng cho những bệnh nhân nghi ngờ có rối loạn ở não trên lâm sàng hoặc không tìm thấy nguyên nhân nào khác gây ra SIADH.

• Điều trị nguyên nhân

• Hạn chế dịch

• Đôi khi dùng thuốc đối kháng thụ thể vasopressin

• nước muối hyperton

Khi có SIADH, cần phải hạn chế nước chặt chẽ (ví dụ, 250 đến 500 mL/24 giờ). Ngoài ra, một thuốc lợi tiểu quai có thể kết hợp với dung dịch muối 0,9% trong hạ natri máu tăng thể tích.

Việc điều chỉnh lâu dài phụ thuộc vào việc điều trị thành công nguyên nhân, đặc biệt là điều trị nhiễm trùng và ngăn chặn bất kỳ nguyên nhân dược lý nào. Khi bệnh nền không thể điều trị như ung thư di căn, và bệnh nhân không thể hạn chế nhiều nước được, demeclocycline 300 đến 600 mg uống mỗi 12 giờ có thể giúp ích vì gây ảnh hưởng chức năng cô đặc của thận. Tuy nhiên, demeclocycline không được sử dụng rộng rãi do có khả năng gây tổn thương thận cấp do thuốc.

Conivaptan đường tĩnh mạch, một chất đối kháng thụ thể vasopressin chọn lọc, gây lợi tiểu nước hiệu quả mà không làm mất đáng kể chất điện giải trong nước tiểu và có thể được sử dụng ở những bệnh nhân nhập viện để điều trị hạ natri máu kháng thuốc. Tolvaptan đường uống là một chất đối kháng thụ thể vasopressin khác có tác dụng tương tự như conivaptan. Việc sử dụng Tolvaptan bị giới hạn dưới 30 ngày do có khả năng gây độc tính trên gan và không nên sử dụng ở những bệnh nhân bị bệnh gan hoặc bệnh thận.

Truyền dung dịch muối ưu trương nên được dành riêng cho những bệnh nhân bị hạ natri máu nặng, có triệu chứng và nên được sử dụng thận trọng bởi vì điều trị quá nhanh hội chứng thoái hóa myelin thẩm thấu. Thông thường, điều chỉnh nên nhằm mục đích tăng natri huyết thanh không quá 8 mEq/L (8 mmol/L) trong 24 giờ đầu với 4 đến 6 mEq/L (4 đến 6 mmol/L) trong 4 đến 6 giờ đầu.