Thiếu hụt argininevasopressin (đái tháo nhạt trung ương) là kết quả của tình trạng thiếu hụt vasopressin (hormone chống bài niệu [ADH]) do bệnh lý vùng dưới đồi-tuyến yên. Bị tiểu nhiều và khát nhiều. Chẩn đoán bằng xét nghiệm thiếu nước cho thấy nước tiểu không thể cô đặc tối đa; nồng độ vasopressin và đáp ứng với vasopressin ngoại sinh giúp phân biệt thiếu hụt argininevasopressin với tình trạng kháng argininevasopressin (đái tháo nhạt do thận). Điều trị bằng desmopressin. Điều trị không dùng hormone bao gồm việc sử dụng thuốc lợi tiểu (chủ yếu là thiazid), nhưng thuốc lợi tiểu thường không cần thiết do desmopressin có hiệu quả.
(Xem thêm Hội chứng tiết ADH không thích hợp và kháng Arginine vasopressin [Bệnh đái tháo nhạt do thận].)
Sinh lý bệnh của thiếu hụt ArginineVasopressin
Vasopressin có tác dụng chủ yếu là thúc đẩy quá trình giữ nước của thận bằng cách tăng tính thấm của biểu mô ống xa với nước. Ở nồng độ cao, vasopressin cũng có thể gây ra co thắt mạch. Giống như aldosterone, vasopressin đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì cân bằng nội môi và giữ nước cho mạch máu và tế bào. Các kích thích chính để giải phóng vasopressin là:
Tăng áp suất thẩm thấu của nước trong cơ thể (được cảm nhận bởi các thụ thể thẩm thấu ở vùng dưới đồi)
Giảm thể tích (được cảm nhận bởi các thụ thể áp suất mạch máu)
Thùy sau tuyến yên là nơi chính, dự trữ và giải phóng vasopressin, nhưng vasopressin được tổng hợp ở vùng dưới đồi. Hormone mới tổng hợp vẫn có thể được giải phóng vào hệ tuần hoàn miễn là các nhân dưới đồi và một phần của đường dẫn truyền của thùy sau tuyến yên còn nguyên vẹn. Chỉ có khoảng 10% tế bào thần kinh tiết phải còn nguyên vẹn để tránh tình trạng thiếu hụt argininevasopressin. Do đó, bệnh lý của thiếu hụt argininevasopressin luôn liên quan đến các nhân trên thị và cạnh não thất của vùng dưới đồi hoặc một phần chính của cuống tuyến yên.
Thiếu hụt arginine vasopressin có thể là:
Hoàn toàn (không có vasopressin)
Một phần (thiếu hụt một lượng vasopressin)
Thiếu hụt argininevasopressin cũng có thể là:
Nguyên phát, trong đó có giảm đáng kể quá trình tổng hợp hormone của nhân vùng dưới đồi của hệ tuyến yên thần kinh
Thứ phát (mắc phải)
Căn nguyên của thiếu hụt ArginineVasopressin
Thiếu hụt argininevasopressin nguyên phát
Các bất thường về di truyền của gen vasopressin trên nhiễm sắc thể 20 chịu trách nhiệm cho các dạng thiếu argininevasopressin nguyên phát do gen trội trên nhiễm sắc thể thường, nhưng nhiều trường hợp là vô căn.
Thiếu argininevasopressin thứ phát
Thiếu hụt Argininevasopressin cũng có thể là thứ phát (mắc phải), do các tổn thương khác nhau gây ra, bao gồm cắt bỏ tuyến yên, chấn thương sọ (đặc biệt là nứt nền sọ), khối u trên yên và trong xương (nguyên phát hoặc di căn), bệnh mô bào Langerhans, viêm tuyến yên lympho bào, u hạt (bệnh sacoit hoặc bệnh lao), tổn thương mạch máu (phình mạch, huyết khối) và nhiễm trùng (viêm não, viêm màng não).
Các triệu chứng và dấu hiệu của thiếu hụt ArginineVasopressin
Khởi đầu của thiếu hụt argininevasopressin có thể ngấm ngầm hoặc đột ngột, xảy ra ở mọi lứa tuổi.
Các triệu chứng duy nhất của thiếu hụt argininevasopressin nguyên phát là chảy nhiều nước và đa niệu. Trong thiếu hụt argininevasopressin thứ phát, cũng có các triệu chứng và dấu hiệu của các tổn thương liên quan.
Có thể là uống rất nhiều nước và bài tiết một lượng lớn nước tiểu rất loãng (từ 3 đến 30 L/ngày) (tỉ trọng nước tiểu thường < 1,005 và áp lực thẩm thấu < 200 mOsm/kg [200 mmol/kg]). Chứng tiểu đêm hầu như luôn xảy ra. Có thể bị mất nước và giảm thể tích máu nhanh chóng nếu lượng nước tiểu bị mất đi không được thay thế liên tục.
Những nguyên nhân phổ biến gây ra tiểu nhiều bao gồm:
Đái tháo đường (phổ biến nhất)
Sử dụng thuốc lợi tiểu
Thiếu argininevasopressin
Kháng argininevasopressin
Uống nước bắt buộc hoặc theo thói quen (chứng khát nhiều nguyên phát)
Chẩn đoán thiếu hụt ArginineVasopressin
Nghiệm pháp cho nhịn uống nước
Đôi khi nồng độ vasopressin hoặc copptin
Thiếu hụt argininevasopressin phải được phân biệt với các nguyên nhân gây đa niệu khác, đặc biệt là chứng khát nhiều nguyên phát (xem bảng Nguyên nhân phổ biến của chứng đa niệu) và kháng argininevasopressin. Tất cả các xét nghiệm về thiếu hụt argininevasopressin (và kháng argininevasopressin) đều dựa trên nguyên tắc tăng thẩm thấu huyết tương ở người bình thường sẽ dẫn đến giảm bài tiết nước tiểu cùng với tăng thẩm thấu nước tiểu.
Nguyên nhân thường gặp của đái nhiều
Cơ chế | Ví dụ |
|---|---|
tiểu nhiều nhạy cảm với vasopressin | |
Giảm tổng hợp vasopressin | Thiếu hụt argininevasopressin nguyên phát, di truyền (thường là gen trội trên nhiễm sắc thể thường) Thiếu hụt argininevasopressin mắc phải (thứ phát) (nguyên nhân được nêu trong văn bản) Hội chứng Wolfram (thiếu hụt argininevasopressin nguyên phát, đái tháo đường, teo dây thần kinh thị giác, điếc do dây thần kinh, và mất trương lực của bàng quang và niệu quản (gen lặn trên nhiễm sắc thể thường) |
Giảm giải phóng vasopressin | Chứng uống nhiều nguyên phát |
Tiểu nhiều do kháng vasopressin | |
Thận kháng vasopressin | Kháng arginine vasopressin bẩm sinh (thường là tính trạng lặn liên kết với nhiễm sắc thể X) Kháng argininevasopressin mắc phải: Bệnh thận mạn tính, bệnh hệ thống hoặc bệnh chuyển hóa (ví dụ: u tủy, bệnh thoái hóa dạng tinh bột, bệnh thận tăng canxi hoặc hạ kali máu, bệnh hồng cầu hình liềm), một số loại thuốc (ví dụ: lithium, demeclocycline) |
Lợi tiểu thẩm thấu | Tăng đường huyết (trong bệnh đái tháo đường) Các chất tan kém hấp thu (mannitol, sorbitol, urê) |
Nghiệm pháp cho nhịn uống nước là phương pháp đơn giản và đáng tin cậy nhất để chẩn đoán thiếu hụt argininevasopressin nhưng chỉ nên thực hiện khi bệnh nhân được giám sát liên tục. Mất nước nghiêm trọng có thể xảy ra. Ngoài ra, nếu nghi ngờ chứng khát nước nguyên phát, bệnh nhân phải được theo dõi để ngăn ngừa uống nước lén lút.
Xét nghiệm được bắt đầu vào buổi sáng bằng cách cân bệnh nhân, lấy máu tĩnh mạch để xác định nồng độ điện giải và nồng độ thẩm thấu, và đo nồng độ thẩm thấu nước tiểu. Nước tiểu đã lọc được thu thập hàng giờ và đo trọng lượng riêng của nó hoặc tốt nhất là độ thẩm thấu. Tiếp tục mất nước cho đến khi xuất hiện hạ huyết áp tư thế đứng và nhịp tim nhanh tư thế, giảm ≥ 5% trọng lượng cơ thể ban đầu hoặc nồng độ nước tiểu không tăng > 0,001 trọng lượng riêng hoặc > 30 mOsm/kg (> 30 mmol/kg) trong các mẫu nước tiểu được thải ra liên tiếp. Điện giải và độ thẩm thấu trong huyết thanh một lần nữa được xác định. Sau đó, dùng vasopressin ngoại sinh (5 đơn vị vasopressin dạng nước tiêm dưới da, 10 mcg desmopressin [DDAVP] dùng trong mũi hoặc 4 mcg tiêm bắp hoặc theo đường tĩnh mạch). Nước tiểu để đo trọng lượng riêng hoặc đo nồng độ thẩm thấu được thu thập một lần cuối cùng sau khi tiêm 60 phút và kết thúc thử nghiệm.
Đáp ứng bình thường tạo ra áp lực thẩm thấu nước tiểu tối đa sau khi mất nước (thường > 1,020 tỉ trọng hoặc > 700 mOsm/kg [700 mmol/kg]), vượt quá áp lực thẩm thấu huyết tương; áp lực thẩm thấu không tăng thêm 5% sau khi tiêm vasopressin. Bệnh nhân thiếu hụt argininevasopressin thường không thể cô đặc nước tiểu cao hơn độ thẩm thấu huyết tương nhưng có thể tăng độ thẩm thấu nước tiểu của họ từ > 50 đến > 100% sau khi dùng vasopressin ngoại sinh. Bệnh nhân thiếu hụt một phần argininevasopressin thường có khả năng cô đặc nước tiểu cao hơn độ thẩm thấu huyết tương nhưng cho thấy độ thẩm thấu nước tiểu tăng từ 15% đến 50% sau khi dùng vasopressin. Bệnh nhân kháng argininevasopressin không thể cô đặc nước tiểu cao hơn nồng độ thẩm thấu huyết tương và không cho thấy phản ứng bổ sung nào đối với việc sử dụng vasopressin (xem bảng Kết quả nghiệm pháp cho nhịn uống nước) .
Đo lượng vasopressin hoặc copeptin trong tuần hoàn, đầu peptide C của vasopressin, là phương pháp trực tiếp nhất để chẩn đoán sự thiếu hụt argininevasopressin; nồng độ vasopressin và copeptin khi kết thúc thử nghiệm thiếu nước (trước khi tiêm vasopressin) thấp trong tình trạng thiếu argininevasopressin và tăng cao một cách thích hợp trong tình trạng kháng argininevasopressin. Tuy nhiên, nồng độ vasopressin và copptin rất khó đo lường và các xét nghiệm không có sẵn thường xuyên. Ngoài ra, đáp ứng sinh lý khi thiếu nước đủ chính xác nên việc đo trực tiếp vasopressin hoặc copeptin chỉ cần thiết khi thiếu vasopressin một phần hoặc khi kết quả xét nghiệm thiếu nước không rõ ràng. Nồng độ vasopressin hoặc copeptin trong huyết tương chỉ được chẩn đoán sau khi mất nước hoặc truyền nước muối ưu trương.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Kết quả nghiệm pháp cho nhịn uống nước
Tham số | Bình thường | Thiếu hụt hoàn toàn ArginineVasopressin | Thiếu hụt ArginineVasopressin một phần | Kháng ArginineVasopressin hoàn toàn | Kháng ArginineVasopressin một phần | Chứng uống nhiều nguyên phát |
|---|---|---|---|---|---|---|
Uosm sau khi mất nước (bước 1) | Rất cao (> 700–800 mOsm/kg [> 700–800 mmol/kg]) | Rất thấp (ít hơn áp lực thẩm thấu huyết tương) | Thấp (≥ 300 mOsm/kg [≥ 300 mmol/kg]) | Rất thấp (ít hơn áp lực thẩm thấu huyết tương) | Rất thấp (ít hơn áp lực thẩm thấu huyết tương) | Cao (500–600 mOsm/kg [500–600 mmol/kg]) |
Uosm tăng sau vasopressin (bước 2) | Tối thiểu (< 5%) | 50 đến > 100% | 15–50% | < 50 mOsm/kg (< 50 mmol/kg) | Tối đa 45% | Không thay đổi |
Uosm = áp lực thẩm thấu nước tiểu. | ||||||
Chứng uống nhiều nguyên phát
Khát nhiều nguyên phát (đôi khi được gọi là chứng khát nhiều do tâm lý) có thể là một vấn đề khó khăn trong chẩn đoán phân biệt. Bệnh nhân có thể nuốt và bài tiết tới 6 lít nước/ngày và có thể bị rối loạn tâm thần. Không giống như bệnh nhân thiếu hụt argininevasopressin và kháng argininevasopressin, bệnh nhân mắc chứng khát nhiều nguyên phát thường không bị tiểu đêm, cơn khát cũng không đánh thức họ vào ban đêm. Tiếp tục uống nhiều nước trong tình huống này có thể dẫn đến hạ natri huyết nguy hiểm đến tính mạng.
Bệnh nhân uống quá nhiều nước cấp tính có thể cô đặc nước tiểu trong thời gian thiếu nước. Tuy nhiên, do uống nước kinh niên làm giảm trương lực tủy thận, bệnh nhân mắc chứng khát nhiều kéo dài không thể cô đặc nước tiểu đến mức tối đa trong thời gian thiếu nước, phản ứng tương tự như phản ứng của bệnh nhân thiếu hụt một phần argininevasopressin. Tuy nhiên, không giống như thiếu hụt argininevasopressin, những bệnh nhân mắc chứng khát nhiều nguyên phát không có phản ứng với vasopressin ngoại sinh sau khi thiếu nước. Phản ứng này tương tự như phản ứng kháng argininevasopressin, ngoại trừ mức vasopressin cơ bản thấp so với mức cao hiện diện trong kháng argininevasopressin. Sau khi hạn chế lượng chất lỏng đưa vào trong thời gian dài cho đến ≤ 2 L/ngày, khả năng cô đặc nước tiểu sẽ trở lại trong vòng vài tuần.
Điều trị thiếu hụt ArginineVasopressin
Thuốc có hormone (ví dụ: desmopressin)
Đôi khi dùng thuốc không hormone (ví dụ: thuốc lợi tiểu)
Thiếu hụt argininevasopressin hoàn toàn hoặc một phần có thể được điều trị bằng cách thay thế hormone và điều trị bất kỳ nguyên nhân nào có thể khắc phục được. Nếu không có xử trí thích hợp, có thể dẫn đến tổn thương thận vĩnh viễn.
Hạn chế lượng muối đưa vào cũng có thể giúp làm giảm lượng nước tiểu do làm giảm tải lượng chất tan.
Thuốc nội tiết tố
Desmopressin, một chất tương tự tổng hợp của vasopressin với đặc tính co mạch tối thiểu, có tác dụng chống bài niệu kéo dài, kéo dài từ 12 giờ đến 24 giờ ở hầu hết bệnh nhân và có thể được dùng qua đường mũi, đường uống, tiêm dưới da hoặc đường tĩnh mạch. Desmopressin là chế phẩm dạng nước được chọn dùng cho cả người lớn và trẻ em. Cách dùng phổ biến nhất là bình xịt trong mũi có 10 mcg desmopressin trong 0,1 mL dung dịch. Chế phẩm này cung cấp một lượng cố định và có thể dùng nhiều lần trong ngày.
Đối với mỗi bệnh nhân, thời gian tác dụng của một liều nhất định phải được thiết lập vì sự khác biệt giữa các cá nhân là rất lớn. Thời gian tác dụng có thể được thiết lập bằng cách theo dõi lượng nước tiểu và áp lực thẩm thấu theo thời gian. Liều ban đêm là liều thấp nhất cần thiết để phòng ngừa tiểu đêm. Liều buổi sáng và buổi tối cần phải được điều chỉnh riêng.
Quá liều có thể dẫn đến giữ nước và giảm áp lực thẩm thấu huyết tương, có thể dẫn đến động kinh ở trẻ nhỏ. Trong những trường hợp như vậy, có thể dùng furosemide để gây tăng bài niệu. Nhức đầu có thể là một tác dụng phụ bất lợi nhưng thường hết nếu giảm liều lượng. Hiếm khi desmopressin gây tăng nhẹ huyết áp. Hấp thu từ niêm mạc mũi có thể thất thường, đặc biệt khi có các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc viêm mũi dị ứng.
Cũng có dạng viên nén. Lựa chọn công thức bào chế dạng xịt hoặc dạng viên tùy thuộc vào sở thích của bệnh nhân và các trường hợp bệnh lý khác. Thông thường, các chế phẩm dùng trong mũi không được sử dụng ngay sau khi phẫu thuật trong mũi nhưng có thể được chọn nếu thuốc viên không kiểm soát đầy đủ các triệu chứng. Với desmopressin đường uống, liều tương đương với dạng bào chế theo đường mũi là không thể dự đoán trước, do đó cần phải chuẩn liều theo cá nhân.
Đường tiêm truyền thường được dành riêng cho những bệnh nhân đang nằm viện. Khi việc đưa desmopressin vào mũi không phù hợp, có thể dùng đường dưới da với liều lượng bằng khoảng một phần mười liều dùng trong mũi. Có thể dùng vasopressin dạng nước 1 đến 2 mcg tiêm dưới da hoặc tiêm bắp để tạo ra phản ứng chống bài niệu thường kéo dài đến 12 giờ, đôi khi tác dụng lâu hơn. Thuốc không dễ kiếm được ở các hiệu thuốc ngoại trú, do đó, thuốc này ít được sử dụng trong điều trị lâu dài nhưng có thể được sử dụng trong liệu pháp ban đầu cho bệnh nhân bất tỉnh và bệnh nhân bị thiếu hụt argininevasopressin đang trải qua phẫu thuật. Desmopressin có thể sử dụng theo đường tĩnh mạch nếu cần có tác dụng nhanh (ví dụ: trong trường hợp giảm thể tích máu).
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Thuốc không có nội tiết tố
Hai nhóm thuốc không hormone có tác dụng làm giảm chứng tiểu nhiều:
Thuốc lợi tiểu, chủ yếu là thiazides
Thuốc ức chế prostaglandin
Những loại thuốc này đặc biệt hữu ích trong trường hợp thiếu hụt một phần argininevasopressin và không gây ra tác dụng phụ của vasopressin ngoại sinh.
Thuốc lợi tiểu thiazide làm giảm thể tích nước tiểu một cách nghịch lý khi thiếu argininevasopressin một phần và hoàn toàn (và kháng argininevasopressin), chủ yếu do hậu quả của việc giảm thể tích dịch ngoại bào (ECF) và tăng tái hấp thu ở ống lượn gần. Thể tích nước tiểu có thể giảm từ 25 đến 50% với liều từ 15 đến 25 mg/kg chlorothiazide.
Chất ức chế prostaglandin (ví dụ: indomethacin, mặc dù hầu hết các thuốc chống viêm không steroid [NSAID] đều có hiệu quả) có hiệu quả khiêm tốn trong việc giảm tiểu nhiều do kháng argininevasopressin. Thuốc có thể làm giảm thể tích nước tiểu, nhưng nói chung không quá 10 đến 25%, có lẽ do giảm lưu lượng máu qua thận và tốc độ lọc cầu thận (GFR). Cùng với indomethacin, việc hạn chế lượng natri nạp vào và thuốc lợi tiểu thiazide cũng có thể giúp giảm thêm lượng nước tiểu trong tình trạng kháng argininevasopressin.
Ngoài ra, một số loại thuốc như chlorpropamide, carbamazepine và clofibrate có thể kích thích giải phóng vasopressin nhưng thua kém hơn desmopressin và do đó ít được sử dụng.
Những điểm chính
Thiếu argininevasopressin là do thiếu hụt vasopressin làm giảm khả năng tái hấp thu nước của thận, dẫn đến đa niệu ồ ạt (3 L đến 30 L/ngày).
Nguyên nhân có thể là một tình trạng bệnh lý di truyền nguyên phát hoặc các khối u khác nhau, các thương tổn thâm nhiễm, chấn thương hoặc nhiễm trùng có ảnh hưởng đến hệ thống dưới đồi - tuyến yên.
Chẩn đoán bằng cách sử dụng nghiệm pháp cho nhịn uống nước; bệnh nhân không thể cô đặc nước tiểu tối đa sau khi mất nước nhưng có thể cô đặc nước tiểu sau khi dùng vasopressin ngoại sinh.
Nồng độ vasopressin hoặc nồng độ copeptin thấp có thể được chẩn đoán, nhưng nồng độ vasopressin và coptin rất khó đo lường và các xét nghiệm không có sẵn thường quy.
Giải quyết mọi nguyên nhân có thể điều trị được và cho desmopressin, một chất tương tự tổng hợp của vasopressin.
