Thiếu ArginineVasopressin (bệnh đái tháo nhạt trung ương)

Các bất thường về di truyền của gen vasopressin trên nhiễm sắc thể 20 chịu trách nhiệm cho các dạng thiếu argininevasopressin nguyên phát do gen trội trên nhiễm sắc thể thường, nhưng nhiều trường hợp là vô căn.

Thiếu hụt Argininevasopressin cũng có thể là thứ phát (mắc phải), do các tổn thương khác nhau gây ra, bao gồm cắt bỏ tuyến yên, chấn thương sọ (đặc biệt là nứt nền sọ), khối u trên yên và trong xương (nguyên phát hoặc di căn), bệnh mô bào Langerhans, viêm tuyến yên lympho bào, u hạt (bệnh sacoit hoặc bệnh lao), tổn thương mạch máu (phình mạch, huyết khối) và nhiễm trùng (viêm não, viêm màng não).

Khát nhiều nguyên phát (đôi khi được gọi là chứng khát nhiều do tâm lý) có thể là một vấn đề khó khăn trong chẩn đoán phân biệt. Bệnh nhân có thể ăn và bài tiết tới 6 L dịch/ngày và có thể bị rối loạn sức khỏe tâm thần. Không giống như bệnh nhân thiếu hụt argininevasopressin và kháng argininevasopressin, bệnh nhân mắc chứng khát nhiều nguyên phát thường không bị tiểu đêm, cơn khát cũng không đánh thức họ vào ban đêm. Tiếp tục uống nhiều nước trong tình huống này có thể dẫn đến hạ natri huyết nguy hiểm đến tính mạng.

Bệnh nhân uống quá nhiều nước cấp tính có thể cô đặc nước tiểu trong thời gian thiếu nước. Tuy nhiên, do uống nước kinh niên làm giảm trương lực tủy thận, bệnh nhân mắc chứng khát nhiều kéo dài không thể cô đặc nước tiểu đến mức tối đa trong thời gian thiếu nước, phản ứng tương tự như phản ứng của bệnh nhân thiếu hụt một phần argininevasopressin. Tuy nhiên, không giống như thiếu hụt argininevasopressin, những bệnh nhân mắc chứng khát nhiều nguyên phát không có phản ứng với vasopressin ngoại sinh sau khi thiếu nước. Phản ứng này tương tự như phản ứng kháng argininevasopressin, ngoại trừ mức vasopressin cơ bản thấp so với mức cao hiện diện trong kháng argininevasopressin. Sau khi hạn chế lượng chất lỏng đưa vào trong thời gian dài cho đến ≤ 2 L/ngày, khả năng cô đặc nước tiểu sẽ trở lại trong vòng vài tuần.

Desmopressin, một chất tương tự tổng hợp của vasopressin với đặc tính co mạch tối thiểu, có tác dụng chống bài niệu kéo dài, kéo dài từ 12 giờ đến 24 giờ ở hầu hết bệnh nhân và có thể được dùng qua đường mũi, đường uống, tiêm dưới da hoặc đường tĩnh mạch. Desmopressin là chế phẩm dạng nước được lựa chọn cho cả người lớn và trẻ em. Dùng qua đường mũi là phổ biến nhất với bình xịt cung cấp 10 mcg desmopressin trong 0,1 mL dịch. Chế phẩm này cung cấp một lượng cố định và có thể dùng nhiều lần trong ngày.

Đối với mỗi bệnh nhân, thời gian tác dụng của một liều nhất định phải được thiết lập vì sự khác biệt giữa các cá nhân là rất lớn. Thời gian tác dụng có thể được thiết lập bằng cách theo dõi lượng nước tiểu và áp lực thẩm thấu theo thời gian. Liều ban đêm là liều thấp nhất cần thiết để phòng ngừa tiểu đêm. Liều buổi sáng và buổi tối cần phải được điều chỉnh riêng. Dãy liều lượng thông thường ở những người > 12 tuổi là 10 đến 40 mcg, hầu hết cần 10 mcg hai lần mỗi ngày. Đối với trẻ em từ 3 tháng đến 12 tuổi, khoảng liều lượng thông thường là từ 2,5 đến 10 mcg hai lần mỗi ngày.

Quá liều có thể dẫn đến giữ nước và giảm áp lực thẩm thấu huyết tương, có thể dẫn đến động kinh ở trẻ nhỏ. Trong những trường hợp như vậy, có thể dùng furosemide để gây tăng bài niệu. Nhức đầu có thể là một tác dụng phụ bất lợi nhưng thường hết nếu giảm liều lượng. Hiếm khi desmopressin gây tăng nhẹ huyết áp. Hấp thu từ niêm mạc mũi có thể thất thường, đặc biệt khi có các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc viêm mũi dị ứng.

Thuốc viên nén cũng có sẵn cho bệnh nhân ngoại trú. Lựa chọn công thức bào chế dạng xịt hoặc dạng viên tùy thuộc vào sở thích của bệnh nhân và các trường hợp bệnh lý khác. Thông thường, các chế phẩm dùng trong mũi không được sử dụng ngay sau khi phẫu thuật trong mũi nhưng có thể được chọn nếu thuốc viên không kiểm soát đầy đủ các triệu chứng. Với desmopressin đường uống, liều tương đương với dạng bào chế theo đường mũi là không thể dự đoán trước, do đó cần phải chuẩn liều theo cá nhân. Liều khởi đầu là 0,1 mg đường uống 3 lần mỗi ngày và liều duy trì thường là từ 0,1 đến 0,2 mg 3 lần mỗi ngày.

Đường tiêm thường được dành riêng cho bệnh nhân nội trú. Khi phân phối thuốc desmopressin qua đường mũi không phù hợp, có thể được sử dụng thuốc này bằng cách tiêm dưới da với liều bằng khoảng một phần mười liều dùng theo đường mũi. Có thể dùng vasopressin dạng nước 1 đến 2 mcg tiêm dưới da hoặc tiêm bắp để tạo ra phản ứng chống bài niệu thường kéo dài đến 12 giờ, đôi khi tác dụng lâu hơn. Thuốc không dễ kiếm được ở các hiệu thuốc ngoại trú, do đó, thuốc này ít được sử dụng trong điều trị lâu dài nhưng có thể được sử dụng trong liệu pháp ban đầu cho bệnh nhân bất tỉnh và bệnh nhân bị thiếu hụt argininevasopressin đang trải qua phẫu thuật. Desmopressin có thể được sử dụng qua đường tĩnh mạch nếu cần có tác dụng nhanh (ví dụ: giảm thể tích máu).

Ít nhất 3 nhóm thuốc không chứa nội tiết tố rất hữu ích trong việc giảm đa niệu:

• Thuốc lợi tiểu, chủ yếu là thiazides

• Thuốc giải phóng vasopressin (ví dụ: chlorpropamide, carbamazepine, clofibrate)

• Thuốc ức chế prostaglandin

Những loại thuốc này đặc biệt hữu ích trong trường hợp thiếu hụt một phần argininevasopressin và không gây ra tác dụng phụ của vasopressin ngoại sinh.

Thuốc lợi tiểu thiazide làm giảm thể tích nước tiểu một cách nghịch lý khi thiếu argininevasopressin một phần và hoàn toàn (và kháng argininevasopressin), chủ yếu do hậu quả của việc giảm thể tích dịch ngoại bào (ECF) và tăng tái hấp thu ở ống lượn gần. Thể tích nước tiểu có thể giảm từ 25 đến 50% với liều từ 15 đến 25 mg/kg chlorothiazide.

Thuốc giải phóng vasopressin có thể làm giảm hoặc loại bỏ nhu cầu sử dụng vasopressin ở một số bệnh nhân bị thiếu hụt argininevasopressin trung tâm một phần. Không có hiệu quả trong kháng argininevasopressin. Chlorpropamide từ 3 đến 5 mg/kg đường uống một lần mỗi ngày hoặc hai lần mỗi ngày gây giải phóng vasopressin đáng kể và cũng làm tăng tác dụng của vasopressin trên thận. Clofibrate từ 500 đến 1000 mg theo đường uống hai lần mỗi ngày hoặc carbamazepine từ 100 đến 400 mg theo đường uống hai lần mỗi ngày chỉ được khuyến cáo cho người lớn. Những loại thuốc này có thể được sử dụng phối hợp với thuốc lợi tiểu. Tuy nhiên, hạ đường huyết đáng kể có thể là hậu quả của việc sử dụng chlorpropamide.

Thuốc ức chế prostaglandin (ví dụ, indomethacin 0,5 - 1,0 mg/kg uống 3 lần một ngày, mặc dù hầu hết các thuốc chống viêm không steroid [NSAID] đều có hiệu quả) có hiệu quả tương đối tốt. Thuốc có thể làm giảm thể tích nước tiểu, nhưng nói chung không quá 10 đến 25%, có lẽ do giảm lưu lượng máu qua thận và tốc độ lọc cầu thận (GFR). Cùng với indomethacin, việc hạn chế lượng natri và thuốc lợi tiểu thiazide giúp giảm thêm lượng nước tiểu trong tình trạng kháng argininevasopressin.