Bệnh mô bào Langerhans (LCH) là sự gia tăng của các tế bào đơn nhân đuôi gai khi xâm nhập vào các cơ quan khu trú hoặc khuếch tán. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở trẻ em. Các biểu hiện có thể bao gồm thâm nhiễm phổi; tổn thương xương; phát ban; và các rối loạn chức năng gan, tạo máu và nội tiết. Chẩn đoán dựa trên sinh thiết. Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm tuổi < 2 năm và các triệu chứng lan tỏa, liên quan đến hệ thống tạo máu, gan, lách, hoặc kết hợp. Các phương pháp điều trị bao gồm các biện pháp hỗ trợ và hóa trị liệu hoặc điều trị tại chỗ bằng phẫu thuật hoặc xạ trị dựa trên mức độ bệnh.
(Xem thêm Bệnh mô bào Langerhans phổi.)
Bệnh mô bào Langerhans (LCH) là một rối loạn của tế bào đuôi gai (tế bào trình diện kháng nguyên). Nó có thể gây ra các hội chứng lâm sàng riêng biệt đã được mô tả trong tiền sử như bạch cầu ưa axit, bệnh Hand-Schüller-Christian, và bệnh Letterer-Siwe. Bởi vì các hội chứng này có thể là những biểu hiện khác nhau của cùng một rối loạn và bởi hầu hết các bệnh nhân mắc LCH sẽ có hơn một trong các hội chứng này, nên chẩn đoán những hội chứng riêng biệt này (ngoại trừ u hạt bạch cầu ưa axit) hiện nay chỉ có ý nghĩa lịch sử. Ước tính tỷ lệ hiện mắc của LCH rất khác nhau (ví dụ, từ khoảng 1:50.000 đến 1:200.000). Tỷ lệ mắc từ 5 đến 8 trường hợp/triệu trẻ em.
Tất cả các bệnh nhân với LCH có bằng chứng hoạt hóa con đường truyền tín hiệu RAS-RAF-MEK-ERK (1). Đột biến BRAFV600E được xác định trong 50 đến 60% bệnh nhân LCH. Đột biến chỉ 1 allen và hoạt động như một oncogene trội. Khoảng 10 đến 15% bệnh nhân có đột biến MAP2K1. Do những đột biến này, LCH hiện nay được coi là một ung thư dòng tủy.
Trong LCH, các tế bào đuôi gai tăng sinh bất thường xâm nhập vào một hoặc nhiều cơ quan. Có thể liên quan đến xương, da, răng, lợi, tai, tuyến nội tiết, phổi, gan, lách, hạch bạch và tủy xương. Các cơ quan bị ảnh hưởng do sự thâm nhiễm, gây ra rối loạn chức năng, hoặc thu hẹp các cấu trúc lành của cơ quan. Một nửa số bệnh nhân có tổn thương nhiều hơn một cơ quan.
Tài liệu tham khảo chung
1. Allen CE, Merad M, McClain KL: Langerhans-cell histiocytosis. N Engl J Med 379(9):856–868, 2018. doi: 10.1056/NEJMra1607548
Các triệu chứng và dấu hiệu của chứng tăng bạch cầu tế bào Langerhans
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh mô bệnh mô bào Langerhans phụ thuộc vào nội tạng bị thâm nhiễm.
Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm dựa trên cơ quan liên quan:
Đơn hệ thống
Đa hệ thống
Đơn hệ thống là tổn thương một hoặc nhiều trong những cơ quan sau: xương, da, hạch, phổi, hệ thần kinh trung ương, hoặc các vị trí hiếm gặp khác (ví dụ tuyến giáp, tuyến ức). Một ví dụ của bệnh đơn hệ thống u hạt bạch cầu ưa axit.
Đa hệ thống là bệnh ở hai hoặc nhiều hệ thống cơ quan. Các cơ quan có nguy cơ (các cơ quan liên quan đến bệnh có tiên lượng xấu hơn), bao gồm gan, lách và các cơ quan của hệ thống tạo máu có thể bị ảnh hưởng. Một ví dụ về bệnh đa hệ mà không có các cơ quan nguy cơ liên quan là bệnh Hand-Schüller-Christian. Một ví dụ về bệnh đa hệ có cơ quan nguy cơ là bệnh Letterer-Siwe.
Trong chương này, các hội chứng được nhắc đến do sự định danh lịch sử của chúng, nhưng chỉ có vài bệnh nhân có biểu hiện kinh điển và hơn nữa khác với u hạt bạch cầu ưa axit, các định danh này không còn được sử dụng.
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
U hạt bạch cầu ưa axit (bệnh đơn hệ thống)
Tổn thương đơn hệ thống đơn ổ hoặc đa ổ (chiếm 60-80% trường hợp LCH) xuất hiện chủ yếu ở trẻ lớn và người trưởng thành trẻ tuổi, thường là ở độ tuổi 30; tỷ lệ mắc cao ở độ tuổi 5 và 10. Các tổn thương thường liên quan đến xương, thường là đau, không chịu được trọng lượng, hoặc cả hai.
Tăng bạch cầu lưới tự phục hồi bẩm sinh
Bệnh hồng cầu lưới tự phục hồi bẩm sinh (trước đây được gọi là bệnh Hashimoto-Pritzker) là một bệnh hệ thống đơn lẻ với các tổn thương da riêng biệt xảy ra ở trẻ sơ sinh. Thương tổn thường tự khỏi hoặc phản ứng với việc điều trị tại chỗ. Bệnh nhân cần được đánh giá để loại trừ bệnh toàn thân.
Bệnh Hand-Schüller-Christian (bệnh đa hệ mà không có biểu hiện của cơ quan có nguy cơ)
Hội chứng này (15 đến 40% trường hợp LCH) xảy ra ở trẻ từ 2 đến 5 tuổi và đôi khi ở một số trẻ lớn hơn và người lớn. Những dấu hiêu kinh điển trong rối loạn hệ thống này bao gồm sự liên quan đến xương dẹt: xương sọ, xương sườn, xương chậu, xương bả vai hoặc kết hợp. Ít gặp ở xương dài và cột sống thắt lưng, hiếm gặp ở; cổ tay, bàn tay, đầu gối, bàn chân, và đốt sống cổ. Trong các trường hợp kinh điển, bệnh nhân có lồi mắt do khối u to ở hốc mắt. Hiếm khi, mất thị lực hoặc lác do liên quan đến cơ vận nhãn hoặc thần kinh thị giác. Bệnh nhân lớn tuổi thường rụng răng do thâm nhiễm lợi.
Các bệnh viêm tai giữa và viêm tai mạn tính ngoài do liên quan đến các phần xương chũm và xương đá của thái dương, thường gây tắc tạm thời ống thính giác. Đái tháo nhạt, tổn thương xương dẹt, lồi mắt là tam chứng kinh điển có ở 5 đến 50% bệnh nhân, với tỉ lệ phần trăm cao hơn ở trẻ em thể đa hệ và có tổn thương ở hốc mắt và xương sọ. Trên 40% trẻ em thể đa hệ có tầm vóc ngắn. Tăng prolactin máu và suy sinh dục do thâm nhiễm vùng dưới đồi.
Bệnh Letterer-Siwe (bệnh đa hệ thống có sự biểu hiện của cơ quan nguy cơ)
Hội chứng này (10% trường hợp LCH) là một rối loạn hệ thống, là dạng nghiêm trọng nhất của LCH. Điển hình ở một đứa trẻ < 2 năm biểu hiện với sừng hóa, chàm, ban xuất huyết dưới da ở đến da đầu, ống tai, vùng bụng và vùng da dày ở mặt và cổ. Da bị tróc có thể tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập dẫn tới nhiễm khuẩn huyết. Thường thấy có hạch to, gan lách to và, trong trường hợp nặng có rối loạn chức năng gan gây giảm protein máu và giảm tổng hợp các yếu tố đông máu. Cũng có thể xảy ra chán ăn, khó chịu, không phát triển và có biểu hiện phổi (ví dụ ho, thở nhanh, tràn khí màng phổi). Thiếu máu đáng kể và đôi khi giảm bạch cầu trung tính; giảm tiểu cầu có giá trị tiên lượng nghiêm trọng. Có thể rụng răng sớn do tụt lợi. Bệnh nhân có thể bị lạm dụng hoặc bỏ rơi.
xanthogranuloma vị thành niên
U hạt vàng ở trẻ nhỏ là hội chứng mô bào liên quan đến tế bào dạng sợi thường chỉ ảnh hưởng đến da, gây ra một hoặc nhiều tổn thương, có thể tự khỏi. Sự liên quan toàn thân có thể xảy ra, gây tổn thương các cơ quan nội tạng, liên quan đến gan, phổi và / hoặc tủy xương. Có thể dùng corticosteroid tại chỗ hoặc sirolimus để điều trị các tổn thương trên da. Các tổn thương toàn thân được điều trị bằng hóa trị tương tự như những gì được sử dụng trong Bệnh mô bào Langerhans. Các đột biến trên con đường kích hoạt protein kinase (MAPK) của Mitogen đã được xác định, do đó, liệu pháp nhắm mục tiêu cũng có thể được sử dụng. U xanthogranuloma vị thành niên hiếm khi liên quan đến bệnh u sợi thần kinh và / hoặc bệnh bạch cầu myelomonocytic vị thành niên.
MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Chẩn đoán bệnh mô bào Langerhans
Sinh thiết
Cần nghĩ đến bệnh mô bào Langerhans ở bệnh nhân (đặc biệt là người trẻ) khi có thâm nhiễm phổi không lý giải, tổn thương xương, hoặc các bất thường trên mắt hoặc sọ mặt; và ở trẻ em < 2 tuổi có phát ban điển hình hoặc tổn thương đa cơ quan không lý giải.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Swearingen B, Schaefer P, Primavera J, Klibanski A. Trong Atlas of Clinical Endocrinology: Neuroendocrinology and Pituitary Disease. Biên tập bởi S Korenman (biên tập loạt bài) và ME Molitch. Philadelphia, Current Medicine, 2000.
Hình ảnh do bác sĩ Carolyn Fein Levy và bác sĩ, tiến sĩ Jeffrey M. Lipton cung cấp.
Hình ảnh do bác sĩ Carolyn Fein Levy và bác sĩ, tiến sĩ Jeffrey M. Lipton cung cấp.
Cần chụp X-quang. Các tổn thương xương thường có vùng rìa sắc nét tròn hoặc bầu dục, với một cạnh xiên cho sự xuất hiện của chiều sâu. Tuy nhiên, một số tổn thương không thể phân biệt bằng X quang với sarcoma Ewing, sarcoma xương, các tình trạng lành tính và ác tính khác, hoặc viêm tủy xương.
Chẩn đoán dựa trên sinh thiết. Các tế bào Langerhans thường nổi bật, ngoại trừ các tổn thương cũ hơn. Cần có nhiều kinh nghiệm để chẩn đoán LCH,. Trên tiêu bản hóa mô miễn dich, tế bào dương tinh với CD1a bề mặt tế bào, CD207 (langerin) và S-100 (mặc dù không đặc hiệu). Cần xét nghiệm đột biến BRAFV600E và các đột biến đường MAPK khác. Khi đã có chẩn đoán xác định, cần đánh giá mức độ bệnh.
Các xét nghiệm xác định mức độ của bệnh bao gồm:
Công thức máu toàn bộ với sự khác biệt
Panel chuyển hóa toàn diện
Đông, cầm máu
Xét nghiệm nước tiểu sáng sớm
Chẩn đoán hình ảnh bao gồm:
Khảo sát xương, bao gồm chụp X quang ngực
Siêu âm bụng
MRI não (để đánh giá tuyến yên)
MRI của cột sống
MRI hoặc CT của hộp sọ (để tìm tổn thương xương thái dương)
MRI hoặc CT của hốc mắt (để tìm tổn thương xương mặt)
CT ngực (nếu chụp X quang phổi là bất thường)
CT hoặc MRI của vùng bụng (khám thấy gan lách to hoặc nếu kết quả xét nghiệm chức năng gan là bất thường)
PET/CT có thể xác định những tổn thương xương không thấy khi chụp thông thường
Tiên lượng của Bệnh mô bào Langerhans
Bệnh nhân bị một bên hệ cơ quan (một trung tâm, nhiều trung tâm và hệ thần kinh trung ương) và đa hệ mà không có sự tham gia của cơ quan nguy cơ được coi là nguy cơ thấp. Bệnh nhân đa hệ có sự tham gia của cơ quan nguy cơ được coi là có nguy cơ cao.
Tiên lượng tốt nếu có hai điều sau đây:
Bệnh bị giới hạn ở da, hạch, hoặc xương
Tuổi > 2 năm
Bệnh nặng và tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân có sự tham gia nhiều hệ thống, đặc biệt là những người có:
Tuổi < 2 năm
Sự tham gia của các cơ quan nguy cơ (hệ thống tạo máu, gan, lá lách)
Nếu có tổn thương các xương má, xương bướm, xương hốc mắt, xương sàng, xương thái dương, xương mặt có nghĩa sẽ có nguy cơ đối với hệ thống thần kinh trung ương (CNS), gây ra bệnh thoái hóa thần kinh vùng sọ mặt.
Với điều trị, tỷ lệ sống còn toàn bộ (OS) của bệnh nhân đa hệ mà không có biểu hiện của cơ quan nguy cơ là 100%, nhưng tỷ lệ sống còn không bệnh (EFS) là khoảng 70%. Tử vong là hiếm, gặp ở những bệnh nhân có tổn thương các cơ quan, không đáp ứng với điều trị ban đầu. Bệnh tái phát là phổ biến. Bệnh có thể chuyển mạn tính, trầm trọng hơn, đặc biệt ở người lớn.
Một số bằng chứng cho thấy bệnh nhân có đột biến BRAFV600E dễ bị tái phát hơn.
Điều trị bệnh mô bào Langerhans
Chăm sóc hỗ trợ
Đôi khi có thẻ dùng hormone thay thế nếu suy tuyến yên, đái tháo nhạt
Có thể điều trị hóa chất dạng đa hệ, đơn hệ có tổn thương nhiều vị trí như là các tổn thương ở nền sọ
Có thể phẫu thuật, tiêm corticosteroid, tia xạ (nếu tổn thương xương đơn độc)
Chăm sóc hỗ trợ tổng quát là rất cần thiết và có thể bao gồm vệ sinh cẩn thận để hạn chế tổn thương tai, da và răng. Cắt bỏ các mô lợi bị ảnh hưởng nghiêm trọng sẽ hạn chế sự tổn thương của miệng. Viêm da có sừng ở da đầu có thể giảm khi sử dụng dầu gội Selenium 2 lần/tuần. Nếu dầu gội không hiệu quả, có thể sử dụng corticosteroid tại chỗ với liều lượng thấp và ngắn ngày ở những vùng da nhỏ.
Bệnh nhân bị bệnh hệ thống được theo dõi về các khuyết tật mạn tính, chẳng hạn như thẩm mỹ, chỉnh hình răng, rối loạn da, tổn thương thần kinh, các vấn đề tâm lý.
Nhiều bệnh nhân yêu cầu cần điều trị hormone thay thế: ví dụ nếu có đái tháo nhạt, suy tuyến yên.
Hóa trị được chỉ định cho bệnh nhân đa hệ, đơn hệ có tổn thương nhiều vị trí như nền sọ (xương má, xương bướm, xương thái dương, xương sàng – 1, 2). Các phác đồ điều trị dựa trên hướng dẫn của Hội mô bào với những nguy cơ tùy loại. Các nghiên cứu hình ảnh được lặp lại sau 6 và 12 tuần để đánh giá đáp ứng với liệu pháp. Những bệnh nhân có đáp ứng tốt sẽ tiếp tục điều trị (3). Những bệnh nhân có đáp ứng kém hoặc tiến triển trong quá trình điều trị nên được điều trị chuyên sâu hơn. Các phác đồ cho những người đáp ứng kém đang được nghiên cứu.
Phẫu thuật tại chỗ, tiêm corticosteroid, nạo, hoặc đôi khi xạ trị được sử dụng nếu có tổn thương xương đơn độc. Các phương pháp điều trị này nên được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm trong việc điều trị bệnh mất tế bào gốc của tế bào Langerhans. Có thể phẫu thuật nạo ở những vị trí dễ tiếp cận. Nên tránh phẫu thuật nếu để lại các di chứng về thảm mỹ và chức năng.
Tia xạ đôi khi được dùng cho bệnh nhân có nguy cơ biến dạng xương, mất thị lực thứ phát do lồi mắt, gãy xương bệnh lý, sập đốt sống, và tổn thương tủy sống hoặc cho bệnh nhân đau nặng. Tuy nhiên, với việc sử dụng hóa chất và các loại thuốc nhắm mục tiêu, hiếm khi cần thiết.
Bệnh nhân có LCH tiến triển nên sử dụng hóa trị liệu tích cực hơn. Bệnh nhân không đáp ứng với hóa trị liệu cứu vớt có thể trải qua ghép tế bào gốc tạo máu giảm cường độ, hóa trị thực nghiệm, liệu pháp ức chế miễn dịch hoặc điều hòa miễn dịch khác. Bệnh nhân có đột biến BRAFV600E trong đó nhiều dòng điều trị thất bại có thể là ứng cử viên cho thuốc ức chế BRAF (ví dụ: vemurafenib, dabrafenib) một mình hoặc kết hợp với chất ức chế MEK (ví dụ: trametinib) và những người có đột biến khác có thể được xem xét cho RAS-RAF- Liệu pháp ức chế MEK-ERK (ví dụ: trametinib, cobimetinib—4).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Minkov M, Grois N, McClain K, et al: Langerhans cell histiocytosis Histocyte Society evaluation and treatment guidelines. April 2009.
2. Haupt R, Minkov M, Astigarraga I, et al: Langerhans cell histiocytosis (LCH): guidelines for diagnosis, clinical work-up, and treatment for patients till the age of 18 years. Pediatr Blood Cancer 60(2):175–184, 2013. doi: 10.1002/pbc.24367
3. Gadner H, Minkov M, Grois N, et al: Therapy prolongation improves outcome in multisystem Langerhans cell histiocytosis. Blood 121(25):5006–5014, 2013. doi: 10.1182/blood-2012-09-455774
4. Suh JK, Kang S, Kim H, et al: Recent advances in the understanding of the molecular pathogenesis and targeted therapy options in Langerhans cell histiocytosis. Blood Res 56(S1):S65–S69, 2021. doi: 10.5045/br.2021.2021013
Những điểm chính
Bệnh mô bào Langerhans (LCH) liên quan đến sự gia tăng các tế bào đơn nhân đuôi gai thâm nhiễm vào một hoặc nhiều cơ quan.
Các biểu hiện thay đổi đáng kể tùy thuộc vào (các) cơ quan bị ảnh hưởng.
Tổn thương xương gây đau; tổn thương nền sọ có thể ảnh hưởng đến thị giác, thính giác, và chức năng tuyến yên (đặc biệt là gây ra chứng đái tháo nhạt).
Gan, lá lách, hạch và tủy xương có thể bị ảnh hưởng, dẫn đến tiên lượng xấu hơn.
Sử dụng phẫu thuật, nạo với hoặc không tiêm corticosteroid, hoặc đôi khi xạ trị đươc chỉ dịnh khi có tổn thương xương đơn độc.
Sử dụng hóa trị liệu với các trường hợp đa hệ thống, hoặc đơn hê có tổn thương nền sọ.
Thông tin thêm
Sau đây là một số nguồn tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Histiocyte Society: International society for research into treatment of histiocytic diseases
North American Consortium for Histiocytosis: Conducts clinical and translational studies on histiocytosis and supports researchers and clinicians working in the field
