Bệnh thực bào máu (HLH) là một bệnh lý hiếm gặp gây rối loạn chức năng miễn dịch chủ yếu ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Nhiều bệnh nhân có rối loạn miễn dịch, một só khác không có. Các biểu hiện có thể bao gồm hạch to, gan lách to, sốt, và bất thường thần kinh. Chẩn đoán là bằng các tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm (di truyền). Điều trị thường với hóa trị, và trong các trường hợp dai dẳng hoặc trong các trường hợp do bất thường di truyền có thể ghép tế bào gốc tạo máu.
(Xem thêm Tổng quan về bệnh mô bào.)
Hội chứng thực bào máu (HLH) không phổ biến. Nó ảnh hưởng đến hầu hết trẻ sơ sinh < 18 tháng nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Nó liên quan đến khiếm khuyết trong việc tiêu diệt mục tiêu và kiểm soát sự ức chế các tế bào giết tự nhiên (NK) và các tế bào T gây độc (Tc), dẫn đến sản xuất cytokine quá mức và sự tích lũy các tế bào T hoạt hóa và các đại thực bào ở các cơ quan khác nhau. Các tế bào này có trong tủy xương và/hoặc lách có thể tấn công hồng cầu, bạch cầu, và/hoặc tiểu cầu.
HLH có thể do nguyên nhân
Gia đình (tiên phát)
Mắc phải (thứ phát)
HLH mắc phải có thể liên quan đến nhiễm trùng (ví dụ: vi rút Epstein-Barr, cytomegalovirus hoặc vi rút khác), ung thư (ví dụ: bệnh bạch cầu, u lympho), bệnh miễn dịch (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, viêm nút quanh động mạch, bệnh sarcoit, bệnh xơ cứng hệ thống tiến triển, hội chứng Sjögren, bệnh Kawasaki) và có thể xảy ra ở bệnh nhân được ghép thận hoặc ghép gan.
Ở cả dạng gia đình và mắc phải, biểu hiện lâm sàng là tương tự nhau.
Các triệu chứng và dấu hiệu của HLH
Các biểu hiện lâm sàng ban đầu của bệnh bao gồm sốt, gan to, lách to, phát ban, hạch to và bất thường thần kinh (ví dụ, cơn co giật, xuất huyết võng mạc, mất ngủ, thay đổi ý thức hoặc hôn mê).
Chẩn đoán HLH
Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm
Có thể chẩn đoán hội chứng thực bào máu nếu có đột biến ở gen liên quan đến HLH đã biết hoặc nếu đáp ứng ít nhất 5 trong 8 tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên đề cương HLH-2004 (1, 2):
Sốt (nhiệt độ cao > 38,5°C kéo dài > 7 ngày)
Lách (sờ thấy) > 3 cm dưới bờ sườn)
Giảm > 2 dòng tế bào (hemoglbin < 9 g/dL [90 g/L], số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối < 100/mcL [0,10 × 109/L], tiểu cầu < 100.000/mcL [100 × 109/L])
Tăng triglycerid máu (nhịn ăn triglycerides > 177 mg/dL (2,0 mmol/L) hoặc > 3 độ lệch chuẩn [SD] nhiều hơn giá trị bình thường đối với tuổi tác) hoặc giảm fibrinogen < 150 mg/dL (1,5 g/L) hoặc > 3 SD nhỏ hơn giá trị bình thường theo độ tuổi)
Có hiện tượng thực bào (trong các mẫu sinh thiết của tủy xương, lách, hoặc các hạch)
Hoạt tính của NK thấp, hoặc không có
Ferritin huyết thanh > 500 ng/mL (> 1123,5ng/mL)
Nồng độ interleukin-2 (CD25) hòa tan trong máu (> 2400 U/mL hoặc rất cao theo độ tuổi)
Các đột biến di truyền gắn liền với HLH bao gồm
PRF1
RAB27
STX11
STXBP2
UNC13D
XLP
Vì một số xét nghiệm này có thể không được phổ biến rộng rãi và vì HLH không phổ biến nên bệnh nhân thường được giới thiệu đến các trung tâm chuyên khoa để đánh giá.
Xét nghiệm di truyền được khuyến nghị để tìm kiếm các đột biến HLH chính cũng như các đột biến đặc trưng cho tình trạng rối loạn miễn dịch (3).
Dạng bệnh do di truyền và do mắc phải chỉ có thể phân biệt bằng tiền sử gia đình hoặc xét nghiệm di truyền.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Henter JI, Horne A, Aricó M, et al: HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 48(2):124–131, 2007. doi: 10.1002/pbc.21039
2. Chinnici A, Beneforti L, Pegoraro F, et al: Approaching hemophagocytic lymphohistiocytosis [published correction appears in Front Immunol. Ngày 22 tháng 1 năm 2024;15:1369687. doi: 10.3389/fimmu.2024.1369687]. Front Immunol 14:1210041, 2023. doi:10.3389/fimmu.2023.1210041
3. Schulert GS, Zhang M, Fall N, et al: Whole-Exome Sequencing Reveals Mutations in Genes Linked to Hemophagocytic Lymphohistiocytosis and Macrophage Activation Syndrome in Fatal Cases of H1N1 Influenza. J Infect Dis 213(7):1180–1188, 2016. doi:10.1093/infdis/jiv550
Điều trị HLH
Hóa trị, chất ức chế cytokine, ức chế miễn dịch, và đôi khi ghép tế bào gốc tạo máu
Cần bắt đầu điều trị ngay khi nghi ngờ, thậm chí nếu không phải tất cả các tiêu chuẩn chẩn đoán đều được đáp ứng. Bệnh nhân cần được điều trị bởi bác sĩ huyết học nhi và trung tâm giới thiệu có kinh nghiệm điều trị bệnh nhân HLH.
Điều trị phụ thuộc vào sự hiện diện của các yếu tố như tiền sử gia đình có HLH, nhiễm trùng cùng tồn tại, và các khuyết tật hệ miễn dịch đã biết. Điều trị HLH có thể bao gồm thuốc ức chế cytokine, liệu pháp miễn dịch, hóa trị liệu bằng etoposide và dexamethasone, một số dạng phối hợp của những phương pháp này và có thể là ghép tế bào gốc tạo máu (1).
Đáp ứng với việc bắt đầu sớm anakinra (thuốc đối kháng IL1) ở những bệnh nhân mắc HLH thứ phát đã được báo cáo và có thể cho phép tránh hóa trị liệu chuyên sâu nhưng cần phải nghiên cứu thêm (2, 3). Ruxolitinib (thuốc ức chế con đường JAK-STAT) để điều trị ban đầu cho HLH đang được nghiên cứu trong một thử nghiệm lâm sàng do Liên đoàn Bắc Mỹ về bệnh mô bào (NACHO) tài trợ (4).
Emapalumab, một kháng thể đơn dòng chặn gamma interferon, có sẵn để dùng cho những bệnh nhân bị HLH kháng trị, tái phát hoặc tiến triển hoặc không dung nạp với điều trị thông thường (5, 6, 7).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Bergsten E, Horne A, Aricó M, et al: Confirmed efficacy of etoposide and dexamethasone in HLH treatment: long-term results of the cooperative HLH-2004 study. Blood 130(25):2728-2738, 2017. doi:10.1182/blood-2017-06-788349
2. Bami S, Vagrecha A, Soberman D, et al: The use of anakinra in the treatment of secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 67(11):e28581, 2020. doi: 10.1002/pbc.28581
3. Mehta P, Cron RQ, Hartwell J, Manson JJ, Tattersall RS: Silencing the cytokine storm: the use of intravenous anakinra in haemophagocytic lymphohistiocytosis or macrophage activation syndrome. Lancet Rheumatol 2(6):e358-e367, 2020. doi:10.1016/S2665-9913(20)30096-5
4. Zhou D, Huang X, Xie M, et al: Ruxolitinib combined with dexamethasone in adult patients with newly diagnosed Hemophagocytic lymphohistiocytosis: A single-center pilot trial. Am J Hematol 98(5):E106–E109, 2023. doi:10.1002/ajh.26877
5. Chandrakasan S, Jordan MB, Baker A, et al: Real-world treatment patterns and outcomes in patients with primary hemophagocytic lymphohistiocytosis treated with emapalumab. Blood Adv 8(9):2248-2258, 2024. doi:10.1182/bloodadvances.2023012217
6. Henter JI, von Bahr Greenwood T, Bergsten E: Emapalumab in Primary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. N Engl J Med 383(6):596–598, 2020. doi:10.1056/NEJMc2020754
7. Jordan MB, Locatelli F: Emapalumab in Primary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Reply. N Engl J Med 383(6):598–599, 2020. doi:10.1056/NEJMc2020754
Những điểm chính
Hội chứng thực bào máu (HLH) là một rối loạn không phổ biến gây ra rối loạn chức năng miễn dịch ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ < 18 tháng.
HLH có thể là gia đình (di truyền) hoặc mắc phải.
Chẩn đoán HLH nếu bệnh nhân có ít nhất 5 trong số 8 tiêu chuẩn chẩn đoán được công bố hoặc nếu bệnh nhân có đột biến liên quan đến HLH.
Hóa trị, chất ức chế cytokine, ức chế miễn dịch, và đôi khi ghép tế bào gốc tạo máu.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Canna SW, Marsh RA: Pediatric hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood 135(16):1332–1343, 2020. doi: 10.1182/blood.2019000936
Histiocyte Society: International society for research into treatment of histiocytic diseases
North American Consortium for Histiocytosis: Conducts clinical and translational studies on histiocytosis and supports researchers and clinicians working in the field