Hạ đường huyết

Hạ đường huyết ở bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường hiếm gặp. Nó có thể xảy ra khi đói hoặc ở trạng thái sau bữa ăn (1 đến 3 giờ sau khi ăn) và có thể được phân loại là qua trung gian insulin hoặc không qua trung gian insulin.

Một phân loại thực tế hữu ích được dựa trên lâm sàng: cho dù hạ đường huyết xảy ra ở người khỏe mạnh hay bị bệnh.

Ở những người trưởng thành có biểu hiện tốt không mắc bệnh tiểu đường, chẩn đoán phân biệt bao gồm các rối loạn qua trung gian insulin và không qua trung gian insulin.

Nguyên nhân qua trung gian insulin bao gồm

• Insulin ngoại sinh

• Sử dụng thuốc kích thích tiết insulin (sulfonylurea, ví dụ: glyburide, glipizide, glimepiride)

• U tiết insulin

• Hạ đường huyết sau phẫu thuật

• Hội chứng hạ đường huyết phát sinh từ tụy không u tụy nội tiết (NIPHS)

• Hạ đường huyết tự miễn do insulin

U tiết insulin là một khối u thần kinh nội tiết hiếm gặp của các tế bào beta sản sinh insulin. Nó thường gây hạ đường huyết lúc đói mặc dù hạ đường huyết sau ăn cũng có thể xảy ra.

Hạ đường huyết xảy ra sau phẫu thuật giảm béo là tình trạng hạ đường huyết tăng insulin đôi khi phát triển nhiều năm sau phẫu thuật giảm béo (đặc biệt là phẫu thuật cắt dạ dày roux-en-Y). Trường hợp này hiếm gặp nhưng tần số thực sự vẫn chưa được xác định và các mẫu bệnh phẩm cho thấy bệnh tăng tiết niệu bẩm sinh (phì đại tế bào beta tuyến tụy). Hạ đường huyết thường là sau ăn.

NIPHS là một tình trạng hiếm gặp trong đó bệnh nhân bị hạ đường huyết tăng insulin máu với các nghiên cứu hình ảnh định vị âm tính và không có tiền sử phẫu thuật giảm béo. Hạ đường huyết thường là sau ăn và các bệnh phẩm phẫu thuật chứng minh các đặc điểm của bệnh phì đại tiểu đảo của các tế bào beta của tuyến tụy sản xuất insulin.

Hạ đường huyết tự miễn do insulin là tình trạng thường xảy ra nhất ở những bệnh nhân mắc các tình trạng tự miễn khác như bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Các tự kháng thể gắn kết với insulin hoặc các thụ thể insulin trên màng tế bào ở các mô đích (ví dụ: gan, cơ, mô mỡ) và phân ly. Insulin trong hệ tuần hoàn có sẵn để gắn kết với thụ thể khi phân ly khỏi kháng thể, gây hạ đường huyết. Điều trị bằng corticosteroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch.

Các nguyên nhân không qua trung gian insulin bao gồm

• Suy thượng thận

• Sử dụng các loại thuốc khác ngoài insulin hoặc sulfonylurea (ví dụ: quinine, gatifloxicin, pentamidine, rượu)

Ở những bệnh nhân ốm yếu, chẩn đoán phân biệt cũng bao gồm các rối loạn qua trung gian insulin và không qua trung gian insulin.

Các rối loạn qua trung gian insulin bao gồm

• Insulin ngoại sinh

• Sử dụng chất kích thích tiết insulin (sulfonylurea)

Các rối loạn không qua trung gian insulin bao gồm

• Suy dinh dưỡng hoặc đói

• Xơ gan

• Nhiễm khuẩn huyết

• Bệnh thận giai đoạn cuối

• Suy tim, nếu tiến triển

• Suy thượng thận

• Hạ đường huyết khối u tế bào không phải tiểu đảo

• Sử dụng các loại thuốc khác ngoài insulin hoặc sulfonylurea

Ở những bệnh nhân bị bệnh và nhập viện, hạ đường huyết tự phát không phải do thuốc. Tình trạng này có thể xảy ra khi dinh dưỡng kém kết hợp với suy nội tạng giai đoạn tiến triển (đặc biệt là suy gan, suy thận hoặc suy tim) và/hoặc nhiễm trùng huyết. Ở những bệnh nhân này, hạ đường huyết báo hiệu tiên lượng xấu.

Hạ đường huyết không phải khối u đảo nhỏ là một tình trạng hiếm gặp do khối u sản xuất một lượng lớn các dạng bất thường của yếu tố tăng trưởng giống insulin 2 (IGF-2) do một khối u. Dạng bất thường của IGF-2 gắn kết với thụ thể insulin và gây hạ đường huyết. Đến khi tình trạng hạ đường huyết phát triển, khối u thường đã tiến triển.

Hạ đường huyết giả xảy ra khi xử lý mẫu máu trong ống nghiệm bị trì hoãn và các tế bào, chẳng hạn như hồng cầu và bạch cầu (đặc biệt trong bệnh leukocyte) tiêu thụ glucose. Lưu thông kém đến các chữ số cũng có thể gây ra các phép đo lượng đường ở ngón tay thấp một cách sai lầm.

Hạ đường huyết không tự nhiên là hạ đường huyết thực sự bởi sử dụng các liệu pháp sulfonylureas hoặc insulin.

Sự tăng hoạt động tự động để đáp ứng với nồng độ glucose huyết tương thấp gây vã mồ hôi, buồn nôn, ẩm, lo lắng, run rẩy, đánh trống ngực, và có thể đói và dị cảm. Cung cấp glucose không đủ cho não gây ra đau đầu, mờ hoặc nhìn đôi, lú lẫn, kích động, co giật và hôn mê. Ở những bệnh nhân cao tuổi, hạ đường huyết có thể gây ra các triệu chứng giống như đột quỵ như mất ngôn ngữ hoặc liệt nửa người và có nhiều khả năng dẫn đến đột quỵ, nhồi máu cơ tim và đột tử.

Bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt là bệnh nhân đái tháo đường loại 1, tiểu đường loại 2 kéo dài hoặc bệnh nhân bị hạ đường huyết thường xuyên có thể không nhận biết được các đợt hạ đường huyết vì họ không còn bị các triệu chứng thần kinh thực vật (không nhận biết hạ đường huyết) (1).

Trong các nghiên cứu trong điều kiện được kiểm soát, các triệu chứng thần kinh thực vật bắt đầu ở hoặc dưới mức glucose huyết tương khoảng 60 mg/dL (3,3 mmol/L), trong khi các triệu chứng của hệ thần kinh trung ương xảy ra ở hoặc dưới mức glucose khoảng 50 mg/dL (2,8 mmol/L) (2). Những người có lượng glucose ở ngưỡng này có thể không có triệu chứng, trong khi những người có triệu chứng gợi ý hạ đường huyết có thể có nồng độ glucose bình thường.

• Đo mức đường huyết

Ở những bệnh nhân bị tiểu đường đang dùng insulin hoặc thuốc chống tăng đường huyết, mức đường huyết < 70 mg/dL (3,9 mmol/L) tương quan với các dấu hiệu lâm sàng là phù hợp với tình trạng hạ đường huyết.

Mức độ nặng của hạ đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường dựa trên mức đường huyết và cần được hỗ trợ

• Hạ đường huyết độ 1 (nhẹ): đường huyết < 70 mg/dL (< 3,8 mmol/L) nhưng ≥ 54 mg/dL (≥ 3 mmol/L)

• Hạ đường huyết độ 2 (trung bình): đường huyết < 54 mg/dL (< 3 mmol/L)

• Hạ đường huyết cấp độ 3 (nặng): hạ đường huyết cần sự hỗ trợ của một người khác do thay đổi trạng thái tinh thần hoặc thể chất

Ở những bệnh nhân không được điều trị tiểu đường, chẩn đoán rối loạn hạ đường huyết cần xác nhận bộ ba Whipple hoặc xác nhận lượng đường huyết thấp trong thời gian nhịn ăn. Bộ ba của Whipple bao gồm

• Các triệu chứng của hạ đường huyết

• Mức đường huyết thấp (< 55 mg/dL [3,05 mmol/L]) xảy ra tại thời điểm xuất hiện các triệu chứng

• Giảm các triệu chứng khi cho dextrose hoặc đường khác

Nếu bác sĩ lâm sàng có mặt khi các triệu chứng xảy ra, máu phải được gửi đi xét nghiệm glucose trong ống chứa chất ức chế glycolytic. Nếu glucose bình thường, hạ đường huyết được loại trừ và nên xem xét các nguyên nhân khác của các triệu chứng. Nếu glucose thấp bất thường và không xác định được nguyên nhân từ tiền sử (ví dụ: thuốc, suy tuyến thượng thận, thiếu dinh dưỡng nặng, suy nội tạng, nhiễm trùng huyết), nên kiểm tra insulin trong huyết thanh, kháng thể insulin và nồng độ sulfonylurea. C-peptide và proinsulin được đo từ cùng một ống có thể phân biệt được qua trung gian insulin với không qua trung gian insulin và giả tạo với hạ đường huyết sinh lý và có thể loại bỏ việc cần phải xét nghiệm thêm.

Tuy nhiên, trên thực tế, điều bất thường là các bác sĩ lâm sàng có mặt khi bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý hạ đường huyết. Thử đường huyết tại nhà không đáng tin cậy để chẩn đoán hạ đường huyết và không có ngưỡng HbA1C rõ ràng để phân biệt hạ đường huyết kéo dài với nồng độ glucose bình thường. Máy theo dõi đường huyết liên tục cũng kém chính xác hơn trong phạm vi hạ đường huyết. Do vậy, cân thiết làm các thử nghiệm lâm sàng dựa trên xác xuất một rối loạn cơ bản có thể gây hạ đường huyết và các bệnh có thể đi kèm.

Để phân biệt giữa hạ đường huyết qua trung gian insulin và không qua trung gian insulin và để xác định nguyên nhân gây hạ đường huyết, có thể cần phải nhịn ăn trong 48 hoặc 72 giờ. Nhịn ăn kéo dài có thể gây hạ đường huyết ở người có tiền sử hạ đường huyết lúc đói.

Một nghiệm pháp nhịn đói 72 giờ được thực hiện dưới sự kiểm soát chặt chẽ là tiêu chuẩn để chẩn đoán. Tuy nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bị rối loạn hạ đường huyết, nhịn ăn trong 48 giờ là đủ để phát hiện tình trạng hạ đường huyết và có thể không cần thiết phải nhịn ăn hoàn toàn trong 72 giờ. Bệnh nhân chỉ uống đồ uống không chứa calo, không chứa caffein. Đường huyết tương được đo ở lần khám ban đầu, bất cứ khi nào triệu chứng xuất hiện, và 4 giờ đến 6 giờ một lnaf hoặc 1 giờ đến 2 giờ một lần nếu đường huyết giảm xuống dưới 70 mg/dL (3,9 mmol/L).

Nên đo insulin trong huyết thanh, C-peptide và proinsulin khi đo glucose trong huyết tương đồng thời < 55 mg/dL (< 3.05 mmol/L). Những chỉ số đo này giúp phân biệt hạ đường huyết nội sinh với hạ đường huyết ngoại sinh (giả tạo). Quá trình nhịn ăn kết thúc sau 72 giờ nếu bệnh nhân không có triệu chứng và lượng đường huyết vẫn bình thường, sớm hơn nếu lượng đường huyết giảm xuống ≤ 45 mg/dL (≤ 2,5 mmol/L) khi có triệu chứng hạ đường huyết.

Các phép đo cuối cùng nhanh bao gồm beta-hydroxybutyrate (sẽ ở mức thấp nếu nguyên nhân là u insulin), sulfonylurea huyết thanh để phát hiện hạ đường huyết do thuốc và glucose huyết tương sau khi tiêm glucagon theo đường tĩnh mạch để phát hiện đặc tính làm tăng của u tiết insulin. Độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị dự đoán hạ đường huyết của phương pháp này chưa được báp cáo.

Nếu không có triệu chứng hạ đường huyết trong 48 đến 72 giờ, bệnh nhân nên vận động mạnh trong khoảng 30 phút. Nếu tình trạng hạ đường huyết vẫn không xảy ra, thì bệnh lý nội tuyến về cơ bản đã được loại trừ và xét nghiệm thêm thường không được chỉ định.

Không có giới hạn thấp nhất của glucose xác định rõ ràng hạ đường huyết trong nghiệm pháp hạ đường huyết. Nữ giới có xu hướng có mức đường huyết lúc đói thấp hơn nam giới và có thể có mức đường huyết thấp tới 50 mg/dL (2,8 mmol/L) mà không có triệu chứng.

Ở những bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết sau bữa ăn, chẳng hạn như ở bệnh nhân bị hạ đường huyết sau phẫu thuật giảm béo, nhịn ăn kéo dài có thể không gây ra hạ đường huyết. Ở những người đó, hạ đường huyết nên được đánh giá sau bữa ăn hỗn hợp hoặc sau khi ăn một bữa ăn tương tự như bữa ăn trước đây gây ra triệu chứng hạ đường huyết (thường có nhiều carbohydrate và chất béo tinh chế). Có thể kiểm tra lượng đường trong máu bằng đầu ngón tay và xét nghiệm lượng đường, insulin và C-peptide trong khoảng thời gian 30 phút sau bữa ăn trong tối đa 4 giờ.

• Uống đường hoặc truyền tĩnh mạch dextrose

• Đôi khi sử dụng glucagon tiêm