U tiết insulin

Hạ đường huyết thứ phát do u tiết insulin xảy ra khi nhịn ăn. Các triệu chứng hạ đường máu do u tiết insulin có thể khó chẩn đoán và giống với nhiều bệnh lý thần kinh, tâm thần khác. Rối loạn hệ thần kinh trung ương bao gồm nhức đầu, lú lẫn, rối loạn thị giác, yếu vận động, liệt, mất điều hòa, thay đổi tính cách rõ rệt và có thể tiến triển thành mất ý thức, co giật và hôn mê.

Các triệu chứng kích thích giao cảm (choáng váng, mệt lả, run rẩy, đánh trống ngực, đổ mồ hôi, đói bụng và lo lắng) thường xuất hiện.

• Nồng độ insulin

• Đôi khi nồng độ C-peptide hoặc tiền insulin

• Siêu âm nội soi

Nồng độ glucose huyết tương, khi nhịn ăn, nên được đo khi có triệu chứng. Nếu hạ đường huyết trong các triệu chứng (glucose < 55 mg / dL [3,0 mmol / L]) hoặc không có triệu chứng (glucose < 40 mg / dL [2,2 mmol / L]), nồng độ insulin nên được đo trên một mẫu đồng thời. Tăng insulin máu của > 6 mcU / mL (42 pmol / L) cho thấy insulin- nguyên nhân khắc phục, cũng như huyết thanh insulin tỷ lệ đường huyết tương > 0,3 (mcU / mL) / (mg / dL) (38,2 khi sử dụng đơn vị SI [pmol / L] / [mmol / L]).

Insulin được tiết ra dưới dạng proinsulin, bao gồm chuỗi alpha và chuỗi beta được nối với nhau bằng một peptide C. Vì insulin dược phẩm chỉ bao gồm chuỗi beta, việc sử dụng insulin lén lút có thể được phát hiện bằng cách đo nồng độ C-peptide và proinsulin. Ở những bệnh nhân mắc bệnh u biểu mô, peptit C là ≥ 0,6 ng/mL (0,2 nmol/L) và tiền insulin là ≥ 5 pmol/L. Mức độ này là bình thường hoặc thấp ở những bệnh nhân sử dụng insulin lén lút.

Vì nhiều bệnh nhân không có triệu chứng (và do đó không có tình trạng hạ đường máu) vào thời điểm đánh giá, nên để chẩn đoán u tiết insulin cần cho bệnh nhân nhập viện và nhịn đói 48 hoặc 72 giờ. Gần như tất cả (98%) bệnh nhân mắc u insulin xuất hiện các triệu chứng trong vòng 48 tiếng sau khi nhịn ăn; 70% đến 80% trong vòng 24 tiếng (1). Hạ đường máu là nguyên nhân của các triệu chứng trong tam chứng Whipple:

• Triệu chứng xuất hiện khi đói.

• Triệu chứng xảy ra khi có hạ đường máu.

• Chế độ ăn có carbohydrate làm giảm các triệu chứng.

Nồng độ hormone đạt được như mô tả ở trên khi bệnh nhân có các triệu chứng.

Nếu bộ ba Whipple không được quan sát thấy sau khi nhịn ăn kéo dài và glucose huyết tương sau một đêm nhịn ăn là > 50 mg/dL (> 2,8 mmol/L), một thử nghiệm ức chế C-peptide có thể được thực hiện. Trong khi truyền insulin (0,1 U/kg/giờ), bệnh nhân có u tiết insulin không ức chế peptide C về mức bình thường (≤ 1,2 ng/mL [≤ 0,40 nmol/L]).

Siêu âm qua nội soi có độ nhạy > 90% và giúp xác định khối u. Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET) cũng có thể được sử dụng.

CT không tỏ ra hữu ích, và chụp động mạch hoặc chọn lọc thông tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch lách nói chung là không cần thiết.

• Phẫu thuật cắt bỏ

• Diazoxide hoặc đôi khi là octreotide hoặc lanreotide để điều trị hạ đường huyết

• Hóa trị

Tỷ lệ chữa khỏi bằng phẫu thuật nói chung là khoảng 90% (1). U tiết insulin nhỏ, một khối, ở bề mặt hoặc gần bề mặt tuyến tụy có thể được lấy bỏ nhờ phẫu thuật. Nếu một khối u lớn hoặc sâu ở bên trong thân hoặc đuôi tụy hoặc có nhiều tổn thương ở thân hay đuôi tụy (hoặc cả hai) hoặc khi không tìm thấy u tiết insulin (một tình huống bất thường), cắt tụy bán phần, đầu xa được thực hiện. Trong < 1% trường hợp, u tiết insulin lạc chỗ, ở quanh tuyến tụy như ở thành tá tràng hay quanh tá tràng, chỉ có thể phát hiện u khi tìm kỹ trong quá trình phẫu thuật. Cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple) được thực hiện đối với những trường hợp u tiết insulin ác tính ở đầu tụy. Cắt tụy toàn bộ nếu cắt tụy gần toàn bộ trước đó không giải quyết được.

Nếu hạ đường huyết tiếp tục, có thể sử dụng diazoxide kèm theo thuốc lợi tiểu natri. Một chất tương tự somatostatin, octreotide, có hiệu quả khác nhau và nên được xem xét cho những bệnh nhân bị hạ đường huyết liên tục kháng với diazoxide. Những bệnh nhân đáp ứng có thể được chuyển sang dạng thuốc octreotide tác dụng kéo dài. Bệnh nhân sử dụng octreotide cũng có thể phải dùng men tụy bổ sung vì octreotide ức chế bài tiết men tụy. Lanreotide cũng có thể có hiệu quả trong việc giảm tiết insulin. Các loại thuốc khác có tác dụng khiêm tốn và thay đổi đối với việc tiết insulin bao gồm verapamil, diltiazem và phenytoin.

Nếu các triệu chứng không được kiểm soát, hóa trị có thể được thử nghiệm, nhưng đáp ứng còn hạn chế. Streptozotocin có tỷ lệ đáp ứng 30 đến 40%, và khi kết hợp với 5-fluorouracil, tỷ lệ đáp ứng 60% kéo dài đến 2 năm. Các tác nhân khác bao gồm doxorubicin, chlorozotocin và interferon. Các liệu pháp hóa trị đang được nghiên cứu đối với u insulin bao gồm các phác đồ có temozolomide, everolimus, sunitinib và cabozantinib.