Viêm khớp phản ứng là bệnh lý viêm khớp - cột sống cấp tính thường khởi phát bởi một bệnh nhiễm trùng, thường là nhiễm khuẩn đường sinh dục tiết niệu hoặc tiêu hóa. Các biểu hiện thường gặp bao gồm viêm khớp không đối xứng với mức độ nặng khác nhau có xu hướng gây thương tổn các chi dưới kèm theo các biến dạng hình xúc xích cỏa ngón tay hoặc ngón chân hoặc cả hai, tràn dịch khớp gối nhiều, các triệu chứng toàn thân, viêm điểm bám gân, viêm gân và loét niêm mạc, bao gồm tổn thương dày sừng hoặc tổn thương mụn nước có vảy (mảng thâm nhiễm dạng vảy nến). Chẩn đoán là lâm sàng. Điều trị bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và đôi khi là sulfasalazine hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Bệnh viêm khớp - cột sống liên quan đến viêm niệu đạo hay viêm cổ tử cung, viêm kết mạc, và tổn thương da (trước đây gọi là hội chứng Reiter) là một loại viêm khớp phản ứng.
Căn nguyên của bệnh viêm khớp phản ứng
Hai dạng viêm khớp phản ứng phổ biến: lây truyền qua đường tình dục và viêm ruột.
Hình thức lây truyền qua đường tình dục xảy ra chủ yếu ở nam giới từ 20 đến 40 tuổi. Nhiễm trùng sinh dục do Chlamydia trachomatis thường hay gặp.
Nam giới hoặc nữ giới có thể mắc phải dạng kiết lỵ sau khi bị bệnh nhiễm trùng đường ruột, chủ yếu là Shigella, Salmonella, Clostridioides difficile, Yersinia hoặc Campylobacter.
Tiêm Bacille Calmette-Guerin để điều trị bệnh ung thư bàng quang cũng đã được báo cáo để kích hoạt viêm khớp phản ứng.
Trong khoảng 40% số trường hợp, không thể xác định được mầm bệnh truyền nhiễm (1).
Viêm khớp phản ứng là viêm khớp sau nhiễm trùng. Mặc dù có bằng chứng về các kháng nguyên vi khuẩn ở màng hoạt dịch nhưng không thể nuôi cấy vi khuẩn từ dịch khớp.
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Fendler C, Laitko S, Sörensen H, et al: Frequency of triggering bacteria in patients with reactive arthritis and undifferentiated oligoarthritis and the relative importance of the tests used for diagnosis. Ann Rheum Dis. 2001;60(4):337-343. doi:10.1136/ard.60.4.337
Dịch tễ học của bệnh viêm khớp phản ứng
Tỷ lệ hiện hành của alen kháng nguyên bạch cầu người B27 (HLA-B27) ở bệnh nhân viêm khớp phản ứng có thể cao tới khoảng 80% (PMID 34144605), so với ước tính từ dân số nói chung với ước tính 7% ở những người đối chứng khỏe mạnh (1, 2), do đó hỗ trợ khuynh hướng di truyền.
So với bệnh nhân không mang alen HLA-B27, bệnh nhân mang alen HLA-B27 bị viêm khớp nặng hơn, có các biểu hiện ngoài khớp và các quá trình diễn biến kéo dài hơn.
Tài liệu tham khảo về dịch tễ học
1. Costantino F, Talpin A, Said-Nahal R, et al: Prevalence of spondyloarthritis in reference to HLA-B27 in the French population: results of the GAZEL cohort. Ann Rheum Dis. 2015;74(4):689-693. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204436
2. Bentaleb I, Abdelghani KB, Rostom S, Amine B, Laatar A, Bahiri R. Reactive Arthritis: Update. Curr Clin Microbiol Rep. 2020;7(4):124-132. doi:10.1007/s40588-020-00152-6
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh viêm khớp phản ứng
Viêm khớp phản ứng có thể biểu hiện từ viêm một khớp thoáng qua đến nặng, tổn thương nhiều cơ quan. Các triệu chứng toàn thân có thể bao gồm sốt, mệt mỏi và giảm cân. Viêm khớp có thể nhẹ hoặc nặng. Thương tổn khớp nói chung không đối xứng, đa khớp hoặc ở nhiều khớp, xảy ra chủ yếu ở các ngón chân và các khớp lớn của chi dưới và có thể bao gồm tràn dịch nhiều ở khớp gối. Đau lưng có thể xảy ra, thường gặp trong trường hợp nặng. Tổn thương khớp hiếm khi xảy ra. Thương tổn trục thường được báo cáo ở những bệnh nhân có HLA-B27 dương tính và thường không đối xứng kèm theo các gai xương dây chằng to và cồng kềnh.
Bệnh điểm bám gân (viêm tại chỗ gân bám vào xương – ví dụ, viêm cân gan chân, viêm màng xương ngón, viêm gân Achilles) là phổ biến và đặc trưng.
Tổn thương niêm mạc- Nhỏ, thoáng qua, tương đối không đau, loét bề mặt-thường xảy ra trên niêm mạc miệng, lưỡi, và dương vật (viêm quy đầu hình vòng). Đặc biệt đặc trưng là các mụn nước (đôi khi giống với vảy nến thể mụn mủ) ở lòng bàn tay, lòng bàn chân và xung quanh móng bị dày sừng và tạo thành vảy (mảng thâm nhiễm dạng vảy nến). Dày sừng lậu cũng có thể bao gồm ban đỏ, mảng xơ vữa và vảy da. Móng tay có thể trở nên loạn dưỡng. Hồng ban nút cũng đã được báo cáo trong viêm khớp phản ứng, đặc biệt là sau khi nhiễm Yersinia.
Các vết loét trong bức ảnh này nông và tương đối không đau.
© Springer Science+Business Media
Bức ảnh này cho thấy các mảng vảy nến lan rộng, ban đỏ toàn thân và đóng vảy rõ rệt trên lòng bàn tay ở một bệnh nhân bị viêm khớp phản ứng.
© Springer Science+Business Media
Bức ảnh này cho thấy các mảng, ban đỏ và đóng vảy rõ rệt trên da ở một bệnh nhân bị viêm khớp phản ứng.
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh này cho thấy những thay đổi ở móng bị loạn dưỡng do viêm khớp phản ứng.
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Các vết loét trong bức ảnh này nông và tương đối không đau.
© Springer Science+Business Media
Bức ảnh này cho thấy các mảng vảy nến lan rộng, ban đỏ toàn thân và đóng vảy rõ rệt trên lòng bàn tay ở một bệnh nhân bị viêm khớp phản ứng.
© Springer Science+Business Media
Bức ảnh này cho thấy các mảng, ban đỏ và đóng vảy rõ rệt trên da ở một bệnh nhân bị viêm khớp phản ứng.
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh này cho thấy những thay đổi ở móng bị loạn dưỡng do viêm khớp phản ứng.
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Viêm niệu đạo có thể xuất hiện từ 7 đến 14 ngày sau khi quan hệ tình dục (hoặc đôi khi sau khi bị lỵ); sốt nhẹ, viêm kết mạc và viêm khớp xuất hiện trong vài tuần sau đó. Không phải tất cả các biểu hiện có thể xảy ra, vì vậy cần phải lưu ý các thể bệnh không đầy đủ. Ở nam giới, viêm niệu đạo ít đau, chảy mủ ít hơn so với viêm niệu đạo do lậu và có thể gặp viêm bàng quang xuất huyết hoặc viêm tuyến tiền liệt. Ở phụ nữ, viêm niệu đạo và viêm cổ tử cung có thể nhẹ (tiểu buốt và tiết dịch âm đạo thoáng qua) hoặc không có triệu chứng.
Viêm kết mạc là tổn thương mắt phổ biến nhất. Nó thường gây đỏ mắt và đau, nhưng viêm giác mạc và viêm màng bồ đào trước, gây đau mắt, sợ ánh sáng, và chảy nước mắt.
Các biến chứng về tim mạch (ví dụ, viêm động mạch chủ, hở van động mạch chủ, bất thường dẫn truyền tim), viêm màng phổi, và các triệu chứng thần kinh trung ương hoặc hệ thần kinh ngoại vi hiếm gặp.
Chẩn đoán viêm khớp phản ứng
Viêm khớp điển hình
Các triệu chứng của nhiễm khuẩn đường tiêu hóa hoặc sinh dục - tiết niệu trước đó
Một đặc điểm ngoài khớp khác
Nên nghi ngờ viêm khớp phản ứng ở những bệnh nhân bị viêm khớp cấp tính, không đối xứng ảnh hưởng đến các khớp lớn ở chi dưới hoặc ở ngón chân, đặc biệt nếu có viêm điểm bám gân, viêm ngón dạng xúc xích hoặc có tiền sử tiêu chảy hoặc khó tiểu tiện trước đó.
Chẩn đoán dựa trên lâm sàng và đòi hỏi phải có viêm khớp ngoại vi điển hình với các triệu chứng nhiễm trùng đường sinh dục - tiết niệu hoặc tiêu hóa hoặc một trong những đặc điểm ngoài khớp khác. Bởi vì các biểu hiện có thể có ở những thời điểm khác nhau, nên chẩn đoán chính xác có thể cần vài tháng. Nồng độ bổ thể trong huyết thanh và trong dịch khớp thường cao nhưng thường không có giá trị chẩn đoán do đó không cần định lượng.
Nhiễm lậu toàn thể có thể liên quan chặt chẽ với viêm khớp phản ứng. Chọc hút dịch khớp có thể không phân biệt được do đặc điểm viêm của dịch khớp giống nhau và khó có thể nuôi cấy được lậu cầu từ dịch khớp. Đặc điểm lâm sàng có thể hữu ích; nhiễm lậu cầu lan tỏa có xu hướng ảnh hưởng đến chi trên và chi dưới như nhau, di chuyển nhiều hơn khi khởi phát, không gây đau lưng và các mụn nước có xu hướng không tăng sừng. Kết quả cấy lậu cầu dương tính từ máu hoặc tổn thương da giúp phân biệt hai rối loạn, nhưng kết quả nuôi cấy dương tính từ niệu đạo hoặc cổ tử cung, mặc dù có tính gợi ý, nhưng không giúp phân biệt được. Nếu vẫn khó phân biệt, có thể cần phải đáp ứng với điều trị bằng ceftriaxone sau khoảng một tuần để có chẩn đoán và điều trị đồng thời.
Bệnh viêm khớp vẩy nến có thể giống viêm khớp phản ứng, gây ra các tổn thương da, viêm màng bồ đào, và viêm khớp không đối xứng tương tự. Tuy nhiên, viêm khớp vảy nến thường ảnh hưởng chủ yếu đến các chi trên và đặc biệt là các khớp gian đốt xa, có thể khởi phát đột ngột nhưng cũng có thể phát triển dần dần và có xu hướng không gây loét miệng hoặc các triệu chứng nhiễm trùng đường sinh dục hoặc đường tiêu hóa.
Điều trị viêm khớp phản ứng
Các thuốc chống viêm không có steroid (NSAID)
Đôi khi sulfasalazine, methotrexate, hoặc thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF)
Các biện pháp hỗ trợ
NSAID (ví dụ, indomethacin từ 25 đến 50 mg uống ngày 3 lần) thường giúp giảm các triệu chứng của viêm khớp phản ứng. Nếu do nhiễm C. trachomatis, doxycycline 100 mg, uống 2 lần/ngày trong tối đa 3 tháng có thể đẩy nhanh quá trình hồi phục, nhưng điều này còn gây tranh cãi. Sulfasalazine được sử dụng để điều trị viêm khớp dạng thấp cũng có thể hữu ích. Nếu các triệu chứng nặng mặc dù đã dùng NSAID và sulfasalazine, có thể cân nhắc dùng methotrexate. Đối với những bệnh nhân kháng NSAID và DMARD tổng hợp thông thường (thuốc chống thấp khớp điều chỉnh bệnh, đặc biệt là sulfasalazine và methotrexate), có thể xem xét dùng thuốc ức chế TNF. Cơ sở lý luận cho phương pháp này dựa trên việc điều trị bệnh nhân bị bệnh lý khớp cột sống ngoại biên.
Tiêm corticosteroid tại chỗ với bệnh nhân viêm điểm bám gân hoặc viêm khớp tái diễn có thể làm giảm các triệu chứng. Vật lý trị liệu nhằm duy trì khả năng vận động của khớp rất hữu ích trong giai đoạn phục hồi. Viêm màng bồ đào trước được điều trị bằng các biện pháp thông thường với corticosteroid và mydriatic nhỏ mắt tại chỗ để tránh sẹo. Viêm kết mạc và tổn thương niêm mạc chỉ cần điều trị triệu chứng.
Nên sàng lọc vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục khác và điều trị cho bạn tình.
Tiên lượng về bệnh viêm khớp phản ứng
Viêm khớp phản ứng thường khỏi sau 3 đến 4 tháng, nhưng có tới 50% số bệnh nhân có các triệu chứng tái phát hoặc kéo dài trong vài năm, đặc biệt là nếu do nhiễm chlamydia và ở những bệnh nhân có alen HLA-B27 dương tính. Viêm khớp, cột sống hoặc khớp cùng chậu hoặc biến dạng có thể gặp ở giai đoạn bệnh mạn tính hoặc tái phát. Một số bệnh nhân trở nên tàn tật.
Những điểm chính
Viêm khớp phản ứng là một dạng bệnh lý khớp đốt sống khởi phát do nhiễm trùng và thường xảy ra sau khi bị nhiễm trùng đường ruột hoặc bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục.
Các biểu hiện có thể bao gồm viêm khớp (thường không đối xứng và liên quan đến khớp lớn chi dưới và ngón chân), viêm điểm bám gân, tổn thương niêm mạc, viêm kết mạc, và viêm đường sinh dục không có mủ (viêm niệu quản, viêm cổ tử cung).
Xác nhận chẩn đoán bằng các dấu hiệu viêm khớp điển hình cộng với các triệu chứng hoặc tiền sử nhiễm trùng đường sinh dục-tiết niệu hoặc nhiễm trùng đường tiêu hóa gần đây hoặc một dấu hiệu đặc trưng ngoài khớp.
Điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và đôi khi là sulfasalazine, methotrexate hoặc thuốc ức chế TNF.
