Bệnh huyết khối tĩnh mạch thận là sự tắc một hoặc hai tĩnh mạch thận chính do huyết khối dẫn đến tổn thương thận cấp hoặc bệnh thận mạn. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm hội chứng thận hư, các rối loạn tăng đông tiên phát, u thận ác tính, chèn ép từ bên ngoài, chấn thương và bệnh viêm ruột hiếm gặp. Các triệu chứng của suy thận và đôi khi có buồn nôn, nôn ói, đau thắt lưng, đái máu đại thể, giảm số lượng nước tiểu hoặc các biểu hiện toàn thân của huyết khối tắc tĩnh mạch có thể xảy ra. Chẩn đoán bằng chụp CT, chụp cộng hưởng từ mạch hoặc chụp tĩnh mạch thận. Tiên lượng nói chung là tốt nếu được điều trị. Điều trị gồm thuốc chống đông, hỗ trợ chức năng thận và điều trị bệnh lý nền. Một số bệnh nhân được phẫu thuật lấy huyết khối hoặc cắt thận có kết quả tốt.
Căn nguyên của huyết khối tĩnh mạch thận
Huyết khối tĩnh mạch thận thường là hậu quả của tình trạng tăng đông cục bộ và toàn thân do hội chứng thận hư kết hợp với bệnh thận màng (thường gặp nhất), bệnh thay đổi tối thiểu hoặc viêm cầu thận màng tăng sinh. Nguy cơ huyết khối do hội chứng thận hư dường như tỷ lệ thuận với mức độ nặng của giảm albumin máu. Ở các bệnh nhân sử dụng lợi tiểu quá mức hoặc điều trị corticoid liều cao kéo dài có thể góp phần gây huyết khối tĩnh mạch thận.
Các nguyên nhân khác bao gồm
Liệu pháp Estrogen
Mang thai
Rối loạn tăng đông tiên phát (ví dụ thiếu hụt antithrombin III, thiếu protein C, thiếu protein S, đột biến yếu tố V Leiden, đột biến prothrombin G20210A)
Viêm mạch thận
Bệnh thận tế bào hình liềm
Các nguyên nhân ít phổ biến hơn liên quan đến giảm lưu lượng máu tĩnh mạch thận và bao gồm khối u thận ác tính lan vào tĩnh mạch thận (điển hình là ung thư biểu mô tế bào thận), chèn ép bên ngoài tĩnh mạch thận hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ dưới (ví dụ: do bất thường mạch máu, khối u, bệnh sau phúc mạc, thắt tĩnh mạch chủ dưới, phình động mạch chủ), sử dụng thuốc tránh thai, chấn thương, mất nước và hiếm gặp là viêm tắc tĩnh mạch di chuyển và rối loạn sử dụng cocaine.
Các triệu chứng và dấu hiệu của huyết khối tĩnh mạch thận
Thường khởi phát rối loạn chức năng thận kín đáo. Tuy nhiên, khởi phát có thể là cấp tính, gây nhồi máu thận với triệu chứng buồn nôn, nôn ói, đau thắt lưng, đái máu đại thể và suy giảm số lượng nước tiểu.
Khi nguyên nhân là rối loạn tăng đông sẽ có các dấu hiệu của bệnh tắc tĩnh mạch do huyết khối (ví dụ: huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi) có thể xảy ra. Khi nguyên nhân là ung thư thận, các dấu hiệu của tình trạng này (ví dụ: đi tiểu ra máu, sụt cân) chiếm ưu thế.
Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch thận
Hình ảnh mạch máu
Huyết khối tĩnh mạch thận cần phải được xem xét trên bệnh nhân bị nhồi máu thận hoặc bị suy giảm chức năng thận không rõ nguyên nhân, đặc biệt là trên bệnh nhân mắc hội chứng thận hư hoặc các yếu tố nguy cơ khác.
Sự lựa chọn các xét nghiệm chẩn đoán truyền thống thường là chụp tĩnh mạch chủ dưới; thăm dò giúp chẩn đoán xác định nhưng có thể làm di chuyển cục máu đông. Do những nguy cơ của chụp tĩnh mạch thông thường, chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch và chụp CT mạch đang được sử dụng ngày càng nhiều.
Chụp CT mạch cung cấp chi tiết tốt với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nhanh nhưng cần sử dụng thuốc cản quang, có thể gây độc tính cho thận và cần phải tránh nếu tốc độ lọc cầu thận (GFR) < 30 mL/phút. Chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch có thuốc cản quang gadolinium cũng có nguy cơ xơ hóa hệ thống thận (NSF) trên những bệnh nhân bị giảm GFR, nhưng có thể được thực hiện với thuốc cản quang gadolinium nhóm II nếu cần thiết về mặt y tế để giảm thiểu nguy cơ bị NSF. Siêu âm Doppler đôi khi phát hiện huyết khối tĩnh mạch thận nhưng có tỷ lệ âm tính giả và tỷ lệ dương tính giả cao. Dấu hiệu tĩnh mạch bên giãn chèn ép bao quanh niệu quản là một dấu hiệu đặc trưng ở một số trường hợp mạn tính.
Điện giải đồ máu và xét nghiệm nước tiểu được thực hiện và xác định có sự suy giảm chức năng thận. Thường có đi tiểu ra máu đại thể hoặc đi tiểu ra máu vi thể và lactate dehydrogenase huyết thanh (LDH) có thể tăng rõ rệt trong huyết khối tĩnh mạch thận cấp tính. Protein niệu có thể ở ngưỡng thận hư.
Nếu không có nguyên nhân rõ ràng, cần bắt đầu làm các xét nghiệm đánh giá tình trạng tăng đông (xem Bệnh huyết khối). Sinh thiết thận không đặc hiệu nhưng có thể phát hiện các bệnh thận đồng mắc.
Điều trị huyết khối tĩnh mạch thận
Điều trị bệnh nền
Chống đông
Đối với huyết khối tĩnh mạch thận cấp tính, tiêu sợi huyết và đôi khi lấy huyết khối, thường là lấy huyết khối qua da theo dẫn hướng của ống thông
Các bệnh hiện mắc cần được điều trị.
Các lựa chọn điều trị huyết khối tĩnh mạch thận bao gồm thuốc chống đông với heparin, thuốc tiêu huyết khối, lấy huyết khối qua catheter hoặc phẫu thuật. Sử dụng thuốc chống đông kéo dài với heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc warfarin uống nên được bắt đầu ngay nếu không có kế hoạch can thiệp xâm lấn. Thuốc chống đông giảm thiểu tối đa nguy cơ hình thành huyết khối mới, tăng cường tái tuần hoàn mạch có cục máu đông và cải thiện chức năng thận. Thuốc chống đông nên được tiếp tục trong ít nhất 6 đến 12 tháng và có thể dùng kéo dài hơn nếu có rối loạn tăng đông (ví dụ: hội chứng thận hư) kèm theo.
Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch thận cấp tính và AKI cần phải được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết có hoặc không có lấy huyết khối. Thủ thuật lấy huyết khối qua catheter qua da hoặc dùng thuốc tiêu huyết khối hiện nay được khuyến cáo thực hiện. Phẫu thuật lấy huyết khối hiếm khi được sử dụng nhưng cần phải nghĩ đến nếu không thể điều trị bằng phương pháp lấy huyết khối qua ống thông qua da và/hoặc làm tan huyết khối.
Tiên lượng về huyết khối tĩnh mạch thận
Tử vong hiếm gặp và thường liên quan đến các biến chứng như là thuyên tắc phổi và những biến chứng do hội chứng thận hư liên quan đến bệnh ác tính.
Những điểm chính
Nguyên nhân phổ biến nhất của huyết khối tĩnh mạch thận là hội chứng thận hư do bệnh thận màng.
Nghĩ đến huyết khối tĩnh mạch thận trên bệnh nhân nhồi máu thận hoặc suy giảm chức năng thận không rõ nguyên nhân, đặc biệt là những người bị hội chứng thận hư hoặc có các yếu tố nguy cơ khác.
Xác nhận chẩn đoán bằng chẩn đoán hình ảnh mạch máu, thường là chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch (nếu GFR > 30 mL/phút) hoặc chụp CT mạch.
Điều trị các bệnh lý nền và bắt đầu sử dụng thuốc chống đông, thuốc tiêu huyết khối hoặc phẫu thuật lấy huyết khối.
