Viêm thận Lupus

TheoFrank O'Brien, MD, Washington University in St. Louis
Xem xét bởiNavin Jaipaul, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine
Đã xem xét/Đã chỉnh sửa đã sửa đổi Thg 4 2025
v8400370_vi
Viêm thận lupus là viêm cầu thận do lupus ban đỏ hệ thống (SLE). Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm đi tiểu ra máu, protein niệu ở mức độ thận hư ( 3 g/ngày) và ở giai đoạn tiến triển, chứng tăng nitơ máu. Chẩn đoán dựa trên sinh thiết thận. Điều trị bệnh nền và thường liên quan đến corticosteroid và các loại thuốc ức chế miễn dịch khác.

Nguồn chủ đề

Có viêm thận lupus ở 20% đến 60% số bệnh nhân bị SLE (1). Ở Hoa Kỳ, bệnh này ảnh hưởng không cân xứng đến các nhóm thiểu số, đặc biệt là người Mỹ gốc Phi (2).

Tài liệu tham khảo chung

  1. 1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021

  2. 2. Portalatin GM, Gebreselassie SK, Bobart SA. Lupus nephritis - An update on disparities affecting African Americans. J Natl Med Assoc 2022;114(3S2):S34-S42. doi:10.1016/j.jnma.2022.05.005

Sinh lý bệnh viêm thận do Lupus

Sinh lý bệnh liên quan đến sự lắng đọng phức hợp miễn dịch kèm theo sự tiến triển của viêm cầu thận. Các phức hợp miễn dịch bao gồm

  • Các kháng nguyên nhân (đặc biệt là DNA)

  • Các kháng thể kháng nhân IgG cố định bổ thể có ái lực cao

  • Kháng thể kháng DNA

Đặc trưng có các lắng đọng dưới nội mô, trong màng, dưới biểu mô hoặc gian mạch. Khi nào có lắng đọng các phức hợp miễn dịch, nhuộm miễn dịch huỳnh quang sẽ cho kết quả dương tính với bổ thể và với IgG, IgA và IgM ở các tỷ lệ khác nhau. Tế bào biểu mô có thể tăng sinh tạo thành tổn thương hình liềm.

Phân loại viêm thận do lupus dựa trên các kết quả mô bệnh học (xem bảng Phân loại viêm thận do Lupus).

Bệnh thận hội chứng kháng phospholipid

Hội chứng này có thể xảy ra có hoặc không có viêm thận lupus ở một phần ba số bệnh nhân mắc SLE. Hội chứng này xảy ra khi không có bất kỳ quá trình tự miễn dịch nào khác ở khoảng 30% số bệnh nhân bị ảnh hưởng (1). Trong hội chứng kháng phospholipid, chất chống đông lupus lưu hành gây ra tình trạng huyết khối nhỏ, tổn thương nội mô và teo vỏ não do thiếu máu cục bộ. Bệnh thận do hội chứng kháng phospholipid làm tăng nguy cơ mắc bệnh tăng huyết áp và bệnh thận mạn tính hoặc suy thận ở bệnh nhân so với bệnh viêm thận lupus đơn thuần.

Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh

  1. 1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021

Triệu chứng và dấu hiệu của viêm thận do Lupus

Các triệu chứng và dấu hiệu nổi bật nhất là các triệu chứng của SLE; bệnh nhân mắc bệnh thận có thể bị phù nề, tăng huyết áp hoặc kết hợp cả hai.

Bảng
Bảng

Chẩn đoán viêm thận do Lupus

  • Xét nghiệm nước tiểu và creatinine huyết thanh (tất cả các bệnh nhân bị SLE)

  • Sinh thiết thận

Chẩn đoán nên được nghĩ đến ở tất cả các bệnh nhân SLE, đặc biệt là ở những bệnh nhân có protein niệu, đái máu vi thể, trụ hồng cầu hoặc tăng huyết áp. Chẩn đoán cũng được nghĩ đến ở các bệnh nhân tăng huyết áp không rõ nguyên nhân, nồng độ creatinine huyết thanh tăng cao, hoặc bất thường về xét nghiệm nước tiểu với những đặc điểm lâm sàng gợi ý SLE.

Đầu tiên, phân tích nước tiểu được thực hiện và creatinine huyết thanh cũng như tỷ lệ protein tại chỗ so với creatine, nồng độ anti-double-stranded-DNA (anti-dsDNA) và bổ thể (C3 và C4) được đo (1). Nồng độ kháng thể anti-dsDNA cao và nồng độ bổ thể thấp thường chỉ ra tình trạng viêm thận lupus hoạt động và hỗ trợ chẩn đoán.

Nếu các xét nghiệm nói trên là bất thường, đặc biệt trong các trường hợp GFR giảm hoặc protein niệu được xác nhận, sinh thiết thận thường được thực hiện để xác nhận chẩn đoán và phân loại bệnh về mặt mô học (1). Phân loại mô học giúp xác định tiên lượng và điều trị trực tiếp (xem bảng Phân loại viêm thận lupus).

Một số dưới lớp mô bệnh học tương tự như các bệnh cầu thận khác; ví dụ, viêm thận lupus màng có tổn thương mô bệnh học tương tự như bệnh thận màng nguyên phát và viêm thận lupus tăng sinh lan tỏa có mô bệnh học tương tự như bệnh thận màng tăng sinh loại I. Có thể có sự chồng lấp giữa các tổn thương này và bệnh nhân có thể tiến triển chuyển từ class này sang class khác.

Viêm thận Lupus
Viêm thận do lupus – Tăng sinh gian mạch (Loại II)
Viêm thận do lupus – Tăng sinh gian mạch (Loại II)

Hình trên cho thấy lắng đọng IgM ở gian mạch (miễn dịch huỳnh quang có kháng IgM, độ phóng đại ban đầu ×400). Trong hình ảnh dưới cùng, các chất lắng đọng phức hợp miễn dịch dày đặc ở gian mạch và các kết tập lưới trong tế bào chất của tế bào nội mô được quan sát thấy trên kính hiển vi điện tử truyền qua (×8000).

... đọc thêm

Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).

Viêm thận do Lupus—Khu trú (Loại III)
Viêm thận do Lupus—Khu trú (Loại III)

Viêm thận do lupus khu trú được đặc trưng bởi sự tăng sinh nội mao mạch do lắng đọng phức hợp miễn dịch liên quan đến < 50% số cầu thận trong mẫu bệnh phẩm sinh thiết.

... đọc thêm

Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).

Viêm thận do lupus – Lan tỏa (Loại IV)
Viêm thận do lupus – Lan tỏa (Loại IV)

Viêm thận do lupus lan tỏa được đặc trưng bởi tình trạng tăng sinh nội mao mạch do lắng đọng phức hợp miễn dịch liên quan đến > 50% số cầu thận trong mẫu bệnh phẩm sinh thiết.

... đọc thêm

Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).

Viêm thận do lupus – Màng (Loại V)
Viêm thận do lupus – Màng (Loại V)

Các lỗ khuếch tán, các gai nhỏ và mở rộng gian mạch nhẹ với các khu vực nhuộm màu hồng nhỏ cho thấy các chỗ lắng đọng phức hợp miễn dịch ở gian mạch (nhuộm bạc Jones, ×400).

... đọc thêm

Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).

Chức năng thận và mức độ hoạt động của SLE cần được theo dõi thường xuyên. Nồng độ creatinine huyết thanh tăng phản ánh chức năng thận suy giảm, trong khi nồng độ C3 và C4 huyết thanh giảm hoặc nồng độ kháng thể anti-dsDNA tăng cho thấy bệnh hoạt động mạnh hơn.

Tài liệu tham khảo chẩn đoán

  1. 1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021

Điều trị viêm thận do Lupus

  • Thuốc ức chế angiotensin điều trị tăng huyết áp hoặc protein niệu

  • Corticosteroid kết hợp với mycophenolate hoặc cyclophosphamide để điều trị bệnh viêm thận hoạt động, có khả năng hồi phục

  • Đôi khi các thuốc ức chế miễn dịch khác (ví dụ: belimumab, thuốc ức chế calcineurin) được thêm vào phác đồ ban đầu

  • Ghép thận cho bệnh nhân suy thận

Ức chế angiotensin bằng thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) được chỉ định cho những bệnh nhân bị tăng huyết áp nhẹ (ví dụ: huyết áp [BP] > 130/80 mm Hg) hoặc protein niệu. Ngoài ra, rối loạn lipid máu và các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch cũng nên được điều trị tích cực.

Ức chế miễn dịch

Việc điều trị được hướng dẫn bởi sự phân loại mô học của viêm thận do lupus, mức độ hoạt động của bệnh và tính mạn tính và sự hiện diện của các bệnh thận đồng thời.

Độ hoạt động được đánh giá theo thang điểm hoạt động cũng như các tiêu chuẩn lâm sàng (ví dụ, cặn nước tiểu, tăng protein niệu, tăng creatinin huyết thanh). Nhiều chuyên gia tin rằng điểm số mạn tính từ nhẹ đến trung bình nên được điều trị tích cực hơn so với điểm số mạn tính nặng hơn, vì nó cho thấy khả năng có thể hồi phục. Viêm thận có khả năng thuyên giảm và khả năng hồi phục thường là class III hoặc IV; hiện chưa rõ liệu viêm thận class V có đòi hỏi phải điều trị tích cực hay không.

Thang điểm hoạt động mô tả mức độ viêm. Điểm số được tính dựa trên sự tăng sinh tế bào, hoại tử tơ huyết, liềm tế bào, huyết khối hyaline, tổn thương wire loop, xâm nhập bạch cầu ở cầu thận và xâm nhập bạch cầu đơn nhân ở khoảng kẽ. Điểm số hoạt động ít tương quan với sự tiến triển của bệnh và được sử dụng để giúp xác định viêm thận đang hoạt động.

Chỉ số mạn tính mô tả mức độ sẹo. Chỉ số mạn tính mô tả mức độ sẹo hóa, dựa trên sự có mặt của xơ hóa cầu thận, liềm xơ, teo ống thận và xơ hóa khoảng kẽ. Chỉ số mãn tính dự đoán tiến triển của viêm thận lupus thành suy thận. Điểm số mạn tính từ nhẹ đến trung bình gợi ý rằng ít nhất bệnh có thể hồi phục một phần, trong khi điểm mạn tính nặng hơn có thể phản ánh tình trạng là không thể đảo ngược.

Điều trị viêm thận do lupus tăng sinh bằng cách phối hợp corticosteroid với các thuốc ức chế miễn dịch khác (1, 2).

Liệu pháp gây cảm ứng để điều trị bệnh viêm thận lupus khu trú hoặc lan tỏa thường bao gồm corticosteroid phối hợp với mycophenolate hoặc cyclophosphamide đường tĩnh mạch (xem bảng Phác đồ điều trị bằng cyclophosphamide đường tĩnh mạch cho bệnh lupus ban đỏ hệ thống). Prednisone thường được bắt đầu với liều 60 mg đến 80 mg đường uống mỗi ngày một lần và giảm dần theo đáp ứng trong vòng 6 tháng đến 12 tháng. Không có sự đồng thuận về phác đồ dùng thuốc corticosteroid tối ưu. Có thể sử dụng liều prednisone khởi đầu thấp hơn, sau đó giảm dần liều nhanh hơn. Bệnh tái phát thường được điều trị bằng cách tăng liều prednisone và đôi khi phải thay đổi thuốc ức chế miễn dịch bổ sung. Cyclophosphamidemycophenolate có hiệu quả như nhau, mặc dù độc tính toàn thân có thể ít hơn với mycophenolate so với cyclophosphamide (3). Các lựa chọn thay thế hợp lý cho liệu pháp gây cảm ứng bao gồm mycophenolate phối hợp với thuốc ức chế calcineurin (tacrolimus hoặc voclosporin) hoặc belimumab (4, 5).

Sau khi đạt được đáp ứng thích hợp ở thận với liệu pháp gây cảm ứng, liệu pháp ức chế miễn dịch được tiếp tục trong ít nhất 2 năm và thường lâu hơn. Khi cyclophosphamide được sử dụng làm liệu pháp ban đầu, bệnh nhân sẽ được chuyển sang dùng mycophenolate để điều trị duy trì nhằm hạn chế độc tính của cyclophosphamide. Mycophenolate cũng được ưu tiên hơn azathioprine để điều trị duy trì vì tỷ lệ tái phát cao hơn khi sử dụng azathioprine. Tuy nhiên, azathioprine được ưu tiên dùng cho bệnh nhân muốn mang thai. Azathioprine cũng là một phương án hợp lý cho những bệnh nhân không dung nạp mycophenolate hoặc hạn chế tiếp cận do chi phí. Hầu hết bệnh nhân vẫn được tiếp tục dùng prednisone liều thấp và điều chỉnh liều dựa trên mức độ hoạt động của bệnh.

Đối với những bệnh nhân mắc bệnh thận màng do lupus đơn thuần, vẫn chưa có sự đồng thuận về vai trò của liệu pháp ức chế miễn dịch và một số chuyên gia hạn chế sử dụng tùy thuộc vào mức độ protein niệu và kết quả sinh thiết thận. Tuy nhiên, những bệnh nhân mắc bệnh thận màng do lupus đồng thời và viêm thận do lupus khu trú hoặc lan tỏa được điều trị bằng phương pháp tương tự như đối với viêm thận do lupus khu trú hoặc lan tỏa đơn thuần.

Các phương pháp điều trị khác

Thuốc chống đông về lý thuyết có lợi cho bệnh nhân bệnh thận kèm theo hội chứng kháng phospholipid, nhưng giá trị của điều trị này hiện chưa được xác định. Tuy nhiên, những bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid và có biến cố huyết khối chắc chắn nên được dùng thuốc chống đông theo các thuốc ưu tiên cho hội chứng kháng phospholipid.

Ghép thận là một phương án cho bệnh nhân suy thận do viêm thận lupus. Bệnh tái phát ở ghép là không phổ biến (< 5%), nhưng nguy cơ có thể tăng ở người da đen, phụ nữ và bệnh nhân trẻ tuổi (6).

Tài liệu tham khảo về điều trị

  1. 1. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al: 2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis. Ann Rheum Dis 9(6):713-723, 2020. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-216924

  2. 2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lupus Nephritis Work Group: KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the management of LUPUS NEPHRITIS. Kidney Int 105(1S):S1–S69, 2024. doi:10.1016/j.kint.2023.09.002

  3. 3. Tunnicliffe DJ, Palmer SC, Henderson L, et al: Cochrane Database Syst Rev 6(6):CD002922, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD002922.pub4

  4. 4. Rovin BH, Onno Teng YK, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 397(10289):2070-2080, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00578-X

  5. 5. Rovin BH, Furie R, Onno Teng YK, et al: A secondary analysis of the Belimumab International Study in Lupus Nephritis trial examined effects of belimumab on kidney outcomes and preservation of kidney function in patients with lupus nephritis. Kidney Int 101(2):403-413, 2022. doi: 10.1016/j.kint.2021.08.027

  6. 6. Contreras G, Mattiazzi A, Guerra G, et al: Recurrence of lupus nephritis after kidney transplantation. J Am Soc Nephrol 21(7):1200–1207, 2010. doi:10.1681/ASN.2009101093

Tiên lượng về bệnh viêm thận do Lupus

Loại viêm thận ảnh hưởng đến tiên lượng thận (xem bảng Phân loại viêm thận lupus), cũng như các đặc điểm mô học thận khác, chức năng thận ban đầu và chủng tộc (1).

Bệnh nhân bị viêm thận lupus có nguy cơ cao mắc các bệnh ung thư, chủ yếu là u lympho tế bào B. Nguy cơ biến chứng xơ vữa động mạch (ví dụ: bệnh mạch vành, đột quỵ do thiếu máu cục bộ) cũng cao do thường xuyên bị viêm mạch, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và sử dụng corticosteroid.

Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh

  1. 1. Portalatin GM, Gebreselassie SK, Bobart SA. Lupus nephritis - An update on disparities affecting African Americans. J Natl Med Assoc 2022;114(3S2):S34-S42. doi:10.1016/j.jnma.2022.05.005

Những điểm chính

  • Viêm thận được chẩn đoán ở 60% số bệnh nhân mắc SLE và có khả năng xảy ra ở nhiều bệnh nhân hơn.

  • Xét nghiệm nước tiểu và đo creatinine huyết thanh ở tất cả bệnh nhân SLE và sinh thiết thận nếu phát hiện thấy bất thường không giải thích được ở cả hai bệnh nhân, đặc biệt là khi có C3 và C4 thấp và DSDNA tăng cao.

  • Điều trị ban đầu với thuốc ức chế angiotensin ở bệnh nhân tăng huyết áp thậm chí cả ở mức độ nhẹ và điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch.

  • Điều trị viêm thận hoạt động, có khả năng hồi phục bằng corticosteroid kết hợp với mycophenolate và/hoặc cyclophosphamide.

  • Tiếp tục điều trị duy trì trong ít nhất 2 năm, thường bao gồm mycophenolate và prednisone liều thấp.