Bệnh thận đái tháo đường

Bệnh nhân được kiểm tra protein niệu bằng xét nghiệm nước tiểu thường quy; nếu có protein niệu, xét nghiệm đánh giá microalbumin niệu là không cần thiết vì bệnh nhân đã có macroalbumin niệu gợi ý bệnh thận đái tháo đường. Ở những bệnh nhân không có protein niệu trên xét nghiệm nước tiểu, tỉ lệ albumin/creatinine nên được tính từ mẫu nước tiểu vào giữa buổi sáng. Tỷ lệ ≥ 30 mg/g (≥ 34 mg/mmol) là có microalbumin niệu nếu có trên ít nhất 2 trong số 3 mẫu trong vòng 3 đến 6 tháng và nếu không thể giải thích bởi nhiễm trùng hoặc do luyện tập thể dục.

Một số chuyên gia khuyến cáo rằng nên định lượng microalbumin niệu trong nước tiểu 24 giờ, nhưng phương pháp này ít thuận tiện và nhiều bệnh nhân gặp khó khăn trong việc thu mẫu chính xác. Tỷ lệ albumin/creatinin nước tiểu ngẫu nhiên ước tính cao hơn lượng microalbumin niệu trong nước tiểu 24 giờ ở khoảng 30% bệnh nhân > 65 tuổi do sản xuất creatinine từ các khối cơ đã bị suy giảm. Kết quả không chính xác cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân cơ bắp nhiều hoặc nếu tập thể dục cường độ cao trước khi lấy nước tiểu.

Đối với hầu hết bệnh nhân đái tháo đường có protein niệu, chẩn đoán dựa trên lâm sàng. Sinh thiết thận có thể khẳng định chẩn đoán nhưng hiếm khi cần thiết.

Công cụ tính toán lâm sàng

Ước tính bài tiết protein trong nước tiểu

Bệnh nhân đái tháo đường loại 1 không có triệu chứng bệnh thận nên được kiểm tra protein niệu và nếu không có protein niệu trên xét nghiệm nước tiểu thường quy thì microalbumin niệu nên được làm 5 năm sau khi được chẩn đoán bệnh và ít nhất hàng năm sau đó.

Bệnh nhân đái tháo đường loại 2 nên được sàng lọc vào thời điểm chẩn đoán và hàng năm sau đó.

Điều trị ban đầu là kiểm soát chặt chẽ đường huyết để duy trì HbA1C ≤ 7,0; duy trì đường huyết bình thường làm giảm albumin niệu vi lượng nhưng có thể không làm chậm tiến triển của bệnh một khi bệnh thận do đái tháo đường đã được hình thành rõ rệt.

Kiểm soát glucose kèm theo kiểm soát chặt chẽ huyết áp < 130/80 mm Hg, mặc dù một số chuyên gia khuyến cáo duy trì ở mức < 140/90 mmHg. Một số đề xuất mức HA từ 110 đến 120/65 đến 80 mm Hg, đặc biệt ở những bệnh nhân có lượng protein bài tiết > 1 g/ngày; tuy nhiên, một số khác cho rằng các mức HA < 120/85 mm Hg có liên quan đến sự gia tăng tử vong do tim mạch và suy tim.

Ức chế Angiotensin là liệu pháp đầu tiên. Do đó, thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) là thuốc hạ huyết áp được lựa chọn; chúng làm giảm HA và protein niệu và làm chậm sự tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường. Thuốc ức chế men chuyển thường ít tốn kém hơn, nhưng ARB có thể được sử dụng thay thế nếu thuốc ức chế men chuyển gây ho dai dẳng. Nên bắt đầu điều trị khi phát hiện có microalbumin niệu bất kể có tăng huyết áp hay không; một số chuyên gia khuyên dùng thuốc ngay cả trước khi có các dấu hiệu của bệnh thận.

Thuốc lợi tiểu được sử dụng ở hầu hết các bệnh nhân bên cạnh việc dùng thuốc ức chế angiotensin để đạt được mức HA mục tiêu. Liều nên giảm nếu có triệu chứng hạ huyết áp tư thế hoặc tăng creatinine huyết thanh hơn 30%.

Thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridin (diltiazem và verapamil) cũng là thuốc có tác dụng làm giảm protein niệu và bảo vệ thận và có thể được sử dụng nếu protein niệu không giảm một cách có ý nghĩa khi đạt được HA mục tiêu hoặc là lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân có tăng kali máu hoặc có chống chỉ định khác đối với thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II.

Ngược lại, các thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine (như nifedipine, felodipine, amlodipine) không làm giảm protein niệu, mặc dù chúng rất hữu ích cho việc kiểm soát HA và có thể bảo vệ tim mạch cùng với thuốc ức chế men chuyển. Các thuốc ức chế men chuyển và các thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine có tác dụng làm giảm protein niệu và bảo vệ thận cao hơn khi kết hợp sử dụng cả hai loại và hiệu quả giảm protein niệu được tăng cường nếu kết hợp chế độ điều trị hạn chế natri. Các thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridin nên được sử dụng một cách thận trọng ở những bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta vì tiềm ẩn nguy cơ làm nặng thêm tình trạng nhịp chậm.

Rối loạn lipid máu cần phải được điều trị.

Nhóm thuốc statin nên được sử dụng như liệu pháp bước đầu cho bệnh nhân rối loạn lipid máu bị bệnh thận do tiểu đường vì nó làm giảm tỉ lệ tử vong do tim mạch và protein niệu.

Chế độ ăn giảm đạm mang lại kết quả tổng hợp. Hiệp hội Đái đường Hoa Kỳ khuyến cáo rằng những người mắc bệnh đái tháo đường và bệnh thận rõ nên hạn chế ở mức 0,8 đến 1,2 g protein/kg/ngày. Việc hạn chế protein khắt khe không được khuyến cáo.

Thuốc ức chế SGLT 2 cũng cần phải được dùng cho bệnh nhân đái tháo đường loại 2, nhưng không dùng cho bệnh nhân đái tháo đường loại 1 hoặc bệnh nhân có eGFR < 20 mL/phút. Ức chế chất vận chuyển glucose natri đã được chứng minh là làm giảm sự tiến triển của bệnh thận (1, 2, 3).

Bổ sung Vitamin D, thường kèm theo cholecalciferol (vitamin D3).

Natri bicarbonat, được cho dùng để duy trì nồng độ bicacbonat huyết thanh> 22 mEq/L (22 mmol/L), có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn và nhiễm toan chuyển hóa.

Điều trị phù có thể bao gồm những điều sau:

• Chế độ ăn hạn chế natri (ví dụ: < 2 g/ngày)

• Hạn chế dịch

• Các thuốc lợi tiểu quai, nếu cần, với liều lượng phù hợp nhằm tránh gây giảm thể tích tuần hoàn.

Ghép thận có hoặc không có ghép tụy kèm theo hoặc sau đó là một phương án cho các bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối. Thời gian sống thêm 5 năm đối với bệnh nhân đái tháo đường loại 2 được ghép thận là gần 77%, so với 88% đối với bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường. Tỷ lệ sống sót của thận ghép đồng loại lần lượt là > 97% và 77% ở những người được ghép thận từ người hiến tặng còn sống và đã chết, ở thời điểm 5 năm (4, 5).

1. 1. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 383(15):1436-1446, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa202481

2. 2. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al: Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy.  N Engl J Med 13;380(24):2295-2306, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811744

3. 3. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al: Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes.  N Engl J Med 373(22):2117-2128, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1504720

4. 4. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK): Transplantation. Truy cập ngày 19 tháng 5 năm 2023.

5. 5. Harding JL, Pavkov M, Wang Z, et al: Long-term mortality among kidney transplant recipients with and without diabetes: A nationwide cohort study in the USA. BMJ Open Diabetes Res Care 9(1):e001962, 2021. doi: 10.1136/bmjdrc-2020-001962