Bệnh thận màng là sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch trên màng đáy cầu thận (GBM) với sự dày lên của màng đáy cầu thận. Thường không rõ nguyên nhân, mặc dù có các nguyên nhân thứ phát bao gồm thuốc men, nhiễm trùng, rối loạn tự miễn dịch và ung thư. Các biểu hiện bao gồm khởi phát với phù kín đáo và protein niệu với biểu hiện cặn niệu lành tính, chức năng thận bình thường và huyết áp bình thường hoặc tăng. Chẩn đoán dựa vào sinh thiết thận. Bệnh tự thuyên giảm thường gặp. Điều trị bệnh nhân có nguy cơ tiến triển cao thường bằng corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác (ví dụ: rituximab hoặc cyclophosphamide).
Thụ thể phospholipase A2 loại M (PLA2R) trong tế bào chân lồi biểu mô cầu thận được xác định là kháng nguyên đích chính trong các phức hợp miễn dịch lắng đọng.
Bệnh thận màng chủ yếu gặp ở người lớn và nó là một nguyên nhân phổ biến của hội chứng thận hư.
Nguyên nhân của bệnh thận màng
Bệnh thận màng thường là nguyên phát, nhưng nó có thể là thứ phát sau các nguyên nhân sau đây:
Thuốc (ví dụ: liệu pháp vàng, penicillamine, thuốc chống viêm không steroid [NSAID])
Nhiễm trùng (ví dụ viêm gan B hoặc C, giang mai, nhiễm HIV)
Rối loạn tự miễn dịch (ví dụ, lupus ban đỏ hệ thống [SLE])
Viêm tuyến giáp
Ung thư
Các bệnh ký sinh trùng (ví dụ: bệnh sốt rét, bệnh sán máng, bệnh do leishmania)
Tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân, 4 đến 20% bệnh nhân có ung thư, bao gồm ung thư tạng đặc phổi, đại tràng, dạ dày, vú hoặc thận; u lympho Hodgkin hoặc không Hodgkin;,lơ xê mi kinh dòng lympho; và u hắc tố.
Bệnh thận màng hiếm gặp ở trẻ em và khi xảy ra thường là do nhiễm vi rút viêm gan B, SLE hoặc bệnh tuyến giáp tự miễn.
Huyết khối tĩnh mạch thận thường gặp hơn trong bệnh thận màng và thường không có triệu chứng nhưng có thể biểu hiện bằng đau mạn sườn, đái máu và tăng huyết áp. Nó có thể tiến triển gây tắc động mạch phổi.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thận màng
Bệnh nhân thường biểu hiện với phù và protein niệu ngưỡng thận hư và đôi khi có đái máu vi thể và tăng huyết áp. Triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể của bệnh gây ra bệnh thận màng (ví dụ ung thư) có thể xuất hiện trước tiên.
Chẩn đoán bệnh thận màng
Sinh thiết thận
Đánh giá tìm các nguyên nhân thứ phát
Chẩn đoán được nghĩ đến khi có hội chứng thận hư đặc biệt ở những bệnh nhân có các nguyên nhân tiềm ẩn gây bệnh thận màng. Chẩn đoán được xác nhận bằng sinh thiết thận.
Protein niệu ngưỡng thận hư gặp ở 80% số bệnh nhân. Xét nghiệm cận lâm sàng cần làm giống như trong hội chứng thận hư. Mức lọc cầu thận bình thường hoặc giảm.
Các phức hợp miễn dịch được xem là các chất lắng đọng đậm đặc trên kính hiển vi điện tử (xem hình Các đặc điểm hiển vi điện tử trong rối loạn cầu thận miễn dịch). Các lắng đọng đặc dưới biểu mô xuất hiện ở giai đoạn sớm với các gai nổi lên ở lớp sáng giữa các lắng đọng. Sau đó, các lắng đọng xuất hiện trong màng đáy cầu thận (GBM) và dày lên rõ rệt. Lắng đọng IgG dạng hạt lan tỏa xuất hiện dọc theo màng đáy cầu thận không kèm theo sự tăng sinh tế bào, xuất tiết hoặc hoại tử.
Xác định sự có mặt hay không có mặt của kháng thể PLA2R và các lắng đọng dưới lớp IgG có thể giúp phân biệt bệnh thận màng nguyên phát hay thứ phát. Ví dụ, các chất lắng đọng trong bệnh thận màng tự phát là kháng thể PLA2R dương tính và chủ yếu là IgG 4, trong khi kháng thể PLA2R thường âm tính và IgG 1 và 2 chiếm ưu thế trong bệnh thận màng liên quan đến bệnh lý ác tính (1).
Các đặc điểm trên hiển vi điện tử trong các bệnh cầu thận miễn dịch
Các chất lắng đọng dày đặc dưới biểu mô có kích thước trung bình được quan sát thấy trên kính hiển vi điện tử truyền qua trong bệnh giai đoạn I muộn (×10.200).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Các gai của chất liệu nhuộm bạc màng đáy nhô ra khỏi màng đáy (chế độ xem ngâm trong dầu công suất cao, nhuộm bạc Jones, độ phóng đại ban đầu ×1000).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Lắng đọng IgG dạng hạt thô lan tỏa dọc theo thành mao mạch cầu thận (miễn dịch huỳnh quang có kháng IgG, độ phóng đại ban đầu ×100).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Các chất lắng đọng dày đặc dưới biểu mô có kích thước trung bình được quan sát thấy trên kính hiển vi điện tử truyền qua trong bệnh giai đoạn I muộn (×10.200).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Các gai của chất liệu nhuộm bạc màng đáy nhô ra khỏi màng đáy (chế độ xem ngâm trong dầu công suất cao, nhuộm bạc Jones, độ phóng đại ban đầu ×1000).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Lắng đọng IgG dạng hạt thô lan tỏa dọc theo thành mao mạch cầu thận (miễn dịch huỳnh quang có kháng IgG, độ phóng đại ban đầu ×100).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Chẩn đoán nguyên nhân
Đánh giá các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận màng thường bao gồm:
Tìm kiếm các ung thư tiềm ẩn, đặc biệt là ở bệnh nhân có gầy sút cân, thiếu máu không rõ nguyên nhân hoặc đại tiện phân máu hoặc ở người cao tuổi
Xem xét bệnh thận màng do thuốc
Xét nghiệm kháng thể kháng nhân
Việc tìm kiếm ung thư tiềm ẩn thường được giới hạn ở sàng lọc phù hợp với lứa tuổi.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Beck LH , Bonegio RG, Lambeau G: M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 361(1):11, 2009. doi: 10.1056/NEJMoa0810457
Điều trị bệnh thận màng
Kiểm soát protein niệu ở mức thận hư và/hoặc kiểm soát phù bằng thuốc lợi tiểu
Điều trị nguyên nhân thứ phát của hội chứng thận hư theo chỉ định
Liệu pháp ức chế miễn dịch cho bệnh nhân mắc bệnh thận màng vô căn có triệu chứng có nguy cơ tiến triển cao
Ghép thận cho bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối
Điều trị chủ yếu là điều trị nguyên nhân. Trong số những bệnh nhân mắc bệnh thận màng vô căn, bệnh nhân không có triệu chứng với protein niệu không do thận hư không cần điều trị; chức năng thận nên được theo dõi định kỳ (ví dụ: hai lần mỗi năm khi rõ ràng là ổn định).
Bệnh nhân có protein niệu ở mức thận hư không có triệu chứng hoặc phù nên được điều trị bằng thuốc lợi tiểu.
Bệnh nhân tăng huyết áp cần phải được cho dùng thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB); những loại thuốc này cũng có thể có hiệu quải cho bệnh nhân không bị tăng huyết áp bằng cách giảm protein niệu.
Liệu pháp ức chế miễn dịch
Thuốc ức chế miễn dịch chỉ nên được xem xét sử dụng cho những bệnh nhân mắc bệnh thận màng vô căn có triệu chứng và những người có nguy cơ mắc bệnh tiến triển cao nhất. Mặc dù không có bằng chứng chắc chắn rằng liệu pháp ức chế miễn dịch có lợi ích lâu dài đối với thời gian sống thêm của bệnh nhân hoặc thời gian sống thêm của thận, nhưng nó dường như cải thiện tỷ lệ thuyên giảm và có thể tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) (1, 2, 3). Các bệnh nhân cao tuổi có bệnh mạn tính có nguy cơ cao bị biến chứng nhiễm trùng do thuốc ức chế miễn dịch.
Không có quy trình đồng thuận, nhưng trong lịch sử, một phác đồ phổ biến bao gồm corticosteroid, sau đó là chlorambucil. Tuy nhiên, chlorambucil không còn được ưa chuộng vì có các lựa chọn điều trị khác với hồ sơ an toàn tốt hơn. Hầu hết các chuyên gia ủng hộ việc sử dụng phối hợp rituximab và corticosteroid (2). Các lựa chọn thay thế cho rituximab bao gồm thuốc ức chế calcineurin và cyclophosphamide. Việc lựa chọn thuốc được dẫn hướng bằng mức độ nặng của bệnh và mức độ kháng thể kháng PLA2R.
Các liệu pháp điều trị chưa có đánh giá hiệu quả lâu dài bao gồm globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch và NSAID.
Ghép thận là một phương án cho bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối. Bệnh thận màng tái phát ở khoảng 10% bệnh nhân, với tỉ lệ mất thận ghép lên đến 50%.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. von Groote TC, Williams G, Au EH, et al: Immunosuppressive treatment for primary membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 11(11):CD004293, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD004293.pub4
2. Fervenza FC, Appel GB, Barbour SJ, et al: Rituximab or cyclosporine in the treatment of membranous nephropathy. N Engl J Med 381(1):36-46, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814427
3. Ponticelli C, Altieri P, Scolari F, et al: A randomized study comparing methylprednisolone plus chlorambucil versus methylprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 9(3):444, 1998 doi: 10.1681/ASN.V93444
Tiên lượng về bệnh thận màng
Khoảng 25% số bệnh nhân thuyên giảm tự nhiên, 25% số bệnh nhân bị protein niệu dai dẳng, không do thận hư, 25% số bệnh nhân bị hội chứng thận hư dai dẳng và 25% số bệnh nhân tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối. Phụ nữ, trẻ em và thanh niên bị protein niệu không do thận hư và bệnh nhân có chức năng thận bình thường kéo dài 3 năm sau khi chẩn đoán có xu hướng ít tiến triển bệnh. Hơn 50% bệnh nhân có protein niệu ngưỡng thận hư không có triệu chứng hoặc có phù có thể kiểm soát bằng thuốc lợi tiểu sẽ có đáp ứng hoàn toàn hoặc đáp ứng một phần trong 3 đến 4 năm.
Nguy cơ tiến triển đến suy thận là cao nhất trong số các bệnh nhân
Protein niệu dai dẳng ≥ 8 g/ngày, đặc biệt là ở nam giới > 50 tuổi
Nồng độ creatinine huyết thanh tăng cao khi bệnh biểu hiện lâm sàng hoặc được chẩn đoán
Bằng chứng sinh thiết có viêm thận kẽ đáng kể
Những điểm chính
Bệnh thận màng thường vô căn; tuy nhiên, bệnh nhân có thể mắc các rối loạn liên quan có thể điều trị được, chẳng hạn như ung thư, rối loạn tự miễn dịch hoặc nhiễm trùng.
Các triệu chứng ban đầu thường giống như trong hội chứng thận hư (ví dụ, phù, protein niệu ngưỡng thận hư, đôi khi có đái máu hoặc tăng huyết áp).
Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết thận và xem xét đánh giá các nguyên nhân và các rối loạn liên quan.
Điều trị hội chứng thận hư và điều trị cao huyết áp ban đầu bằng thuốc ức chế angiotensin.
Cân nhắc liệu pháp ức chế miễn dịch chỉ dành cho những bệnh nhân mắc bệnh thận màng vô căn có nguy cơ tiến triển.
