Viêm phổi liên quan đến thở máy

Nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm phổi liên quan đến thở máy là do hít vào các vi khuẩn ở miệng và hầu họng, đường hô hấp trên ở những bệnh nhân nặng.

Viêm phổi ở bệnh nhân nguy kịch, thở máy thường gây sốt và tăng nhịp thở hoặc nhịp tim hoặc thay đổi các thông số hô hấp, chẳng hạn như tăng dịch tiết mủ hoặc tình trạng thiếu oxy máu trầm trọng hơn.

• X-quang ngực và các tiêu chuẩn lâm sàng (độ chính xác hạn chế)

• Đôi khi nội soi phế quản hoặc nuôi cấy máu

Chẩn đoán khó khăn. Trên thực tế, viêm phổi thở máy thường bị nghi ngờ dựa trên sự xuất hiện của một thâm nhiễm mới trên phim X-quang ngực được thực hiện để đánh giá các triệu chứng hoặc dấu hiệu mới (ví dụ như sốt, tăng tiết, tình trạng thiếu oxy máu) hoặc tăng bạch cầu. Tuy nhiên, không có triệu chứng, dấu hiệu hoặc phát hiện trên X-quang nào nhạy cảm hoặc đặc hiệu để chẩn đoán, bởi vì tất cả đều có thể do xẹp phổi, thuyên tắc phổi hoặc phù phổi và có thể là một phần của các dấu hiệu lâm sàng trong hội chứng suy hô hấp cấp tính.

Nhuộm gram và nuôi cấy bán định lượng dịch hút qua nội khí quản, mặc dù không xác định chính xác để xác định nhiễm trùng, nhưng được khuyến nghị để dẫn hướng điều trị trong bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy. Lấy mẫu nội soi phế quản dịch tiết đường thở dưới để nuôi cấy định lượng thu được các mẫu vật đáng tin cậy hơn có thể phân biệt khuẩn lạc với nhiễm trùng. Thông tin thu được từ việc lấy mẫu nội soi phế quản làm giảm việc sử dụng kháng sinh và hỗ trợ chuyển từ phạm vi bao phủ kháng sinh rộng hơn sang hẹp hơn. Tuy nhiên, nó không làm cải thiện kết quả.

Đo lường các chất trung gian gây viêm trong dịch rửa phế quản hoặc huyết thanh không được chứng minh là đáng tin cậy trong việc quyết định bắt đầu kháng sinh. Dấu hiệu duy nhất có thể xác định một cách đáng tin cậy cả viêm phổi và vi khuẩn gây bệnh là cấy dịch màng phổi (lấy được qua chọc hút dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi) dương tính với mầm bệnh đường hô hấp.

Nuôi cấy máu cũng tương đối đặc hiệu nếu xác định được một mầm bệnh hô hấp nhưng xét nghiệm này không nhạy cảm.

• Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm chống lại các vi khuẩn kháng thuốc

Nếu nghi ngờ bị viêm phổi thở máy, điều trị bằng kháng sinh được chọn theo kinh nghiệm dựa trên

• Mô hình độ nhạy tại địa phương

• Các yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhiễm tác nhân kháng kháng sinh

• Kết quả vi sinh trước đây từ các mẫu của bệnh nhân cho thấy quần cư các mầm bệnh kháng kháng sinh

Trong hướng dẫn năm 2007, Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ đã sử dụng các tiêu chuẩn rất rộng để xác định quần thể có nguy cơ nhiễm mầm bệnh kháng kháng sinh, dẫn đến phần lớn bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi do thở máy VAP cần được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng đối với MRSA và Pseudomonas kháng thuốc. Hướng dẫn năm 2016 của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ nhấn mạnh việc sử dụng phổ kháng sinh hẹp hơn theo kinh nghiệm khi có thể (1). Điều trị theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy không có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng kháng sinh và tỷ lệ tử vong cao (thở máy cho bệnh viêm phổi hoặc sốc nhiễm trùng), ở cơ sở có tỷ lệ mắc MRSA < 10% đến 20% (đối với các chủng S.ureus phân lập) và P aeruginosa kháng thuốc là < 10% đối với các loại kháng sinh kháng pseudomonas theo kinh nghiệm thường được sử dụng, có thể bao gồm bất kỳ một trong những điều sau đây:

• Piperacillin/tazobactam

• Cefepime

• Levofloxacin

• Imipenem

• Meropenem

Trong điều trị ở những nơi có tỷ lệ MRSA > 10% đến 20%, cần thêm vancomycin hoặc linezolid. Ở những bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hoặc có các yếu tố nguy cơ đối với sinh vật kháng kháng sinh, hoặc khi không có kháng sinh đáng tin cậy ở địa phương, khuyến cáo bao gồm liệu pháp 3 thuốc sử dụng 2 thuốc có hoạt tính chống lại Pseudomonas và 1 loại thuốc có hoạt tính chống lại MRSA:

• Một cephalosporin kháng trực khuẩn mủ xanh (cefepime hoặc ceftazidime) hoặc là một carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem, meropenem) hoặc là một beta-lactam/kháng beta-lactamase (piperacillin/tazobactam)

• Một fluoroquinolone kháng trực khuẩn mủ xanh (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) hoặc là một aminoglycosid (amikacin, gentamicin, tobramycin)

• Linezolid hoặc Vancomycin

Trong khi việc sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi góp một phần lớn gây ra tình trạng kháng kháng sinh, lựa chọn các kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm là một yếu tố chính quyết định kết quả tốt. Vì vậy, việc điều trị phải bắt đầu bằng việc sử dụng ban đầu thuốc phổ rộng. Bệnh nhân cần phải được đánh giá lại sau khi bắt đầu điều trị từ 2 ngày đến 3 ngày và sau đó thay đổi kháng sinh sang phác đồ phổ hẹp nhất có thể dựa trên đáp ứng lâm sàng và kết quả nuôi cấy và xét nghiệm độ nhạy với kháng sinh.

Tỉ lệ tử vong trong viêm phổi liên quan đến thở máy cao mặc dù có các kháng sinh hiệu quả. Tuy nhiên, không phải tất cả tỷ lệ tử vong đều do chính bệnh viêm phổi gây ra; nhiều trường hợp tử vong có liên quan đến các bệnh đi kèm của bệnh nhân. Sự phù hợp của liệu pháp kháng sinh ban đầu rõ ràng cải thiện tiên lượng. Nhiễm vi khuẩn kháng kháng sinh làm tiên lượng xấu hơn.

Có một số biện pháp có thể giúp ngăn ngừa viêm phổi do thở máy. Tư thế nửa nằm nửa ngồi làm giảm nguy cơ hít và viêm phổi so với tư thế nằm ngửa và là phương pháp phòng ngừa đơn giản và hiệu quả nhất. Thông khí không xâm nhập sử dụng áp lực dương liên tục (CPAP) hoặc áp lực dương 2 mức (BPAP) giúp ngăn ngừa sự tổn hại cơ chế phòng vệ của đường thở vốn thường xảy ra khi đặt ống nội khí quản và giúp làm giảm nguy cơ phải đặt nội khí quản ở một số bệnh nhân và có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở.

Hút liên tục dịch tiết dưới thanh môn bằng ống nội khí quản được thiết kế đặc biệt gắn với thiết bị hút giúp làm giảm nguy cơ vi hít sặc và tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở; tuy nhiên, kết quả lâm sàng tổng thể không bị thay đổi. Ống nội khí quản tráng bạc làm giảm sự hình thành màng sinh học và tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở; tuy nhiên, kết quả lâm sàng tổng thể không bị thay đổi.

Khử nhiễm chọn lọc vùng hầu họng (sử dụng gentamicin, colistin, chlorhexidine, kem vancomycin hoặc phối hợp để bôi tại chỗ) hoặc toàn bộ đường tiêu hóa (sử dụng polymyxin B, aminoglycoside hoặc quinolone và nystatin hoặc amphotericin B) đang gây tranh cãi vì lo ngại về các chủng kháng thuốc và do việc khử nhiễm, mặc dù nó làm giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở, nhưng lại không được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong.

Nuôi cấy có giám sát và thay đường ống của máy thở hoặc ống nội khí quản thường xuyên chưa được chứng minh là làm giảm viêm phổi liên quan đến máy thở.