Hen suyễn là một bệnh viêm đường hô hấp gây ra bởi một loạt kích thích dẫn đến co thắt phế quản hồi phục hoàn toàn hoặc một phần. Triệu chứng và dấu hiệu bao gồm khó thở, tức ngực, ho, thở khò khè. Việc chẩn đoán được dựa trên tiền sử, khám lâm sàng và đo chức năng hô hấp. Điều trị liên quan đến kiểm soát các yếu tố khởi phát và điều trị bằng thuốc, thường dùng nhất là thuốc cường beta-2 và corticosteroid dạng hít. Tiên lượng là tốt với điều trị.
(Xem thêm Thở khò khè và hen suyễn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.)
Dịch tễ học
Hơn 25 triệu người ở Hoa Kỳ bị mắc hen. Hen suyễn là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất ở thời thơ ấu, ảnh hưởng đến khoảng 6 triệu trẻ em ở Hoa Kỳ. Nó cũng xảy ra thường xuyên hơn ở những người Da đen không có nguồn gốc Tây Ban Nha và người Puerto Rico.
Ở Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 10.000 ca tử vong do hen suyễn và tỷ lệ tử vong đang giảm dần (1). Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong cao gấp 2 đến 3 lần đối với người Da đen so với người Da trắng. Tỷ lệ tử vong ở người lớn cao hơn trẻ em và đặc biệt cao ở người lớn trên 65 tuổi. Hen suyễn là một trong những nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ em phải nhập viện và là nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng nghỉ học (2). Hen suyễn được ước tính gây tốn kém 56 tỷ đô la Mỹ mỗi năm cho chi phí chăm sóc y tế và mất năng suất lao động (3).
Sự gia tăng tỷ lệ hiện hành của hen suyễn đã được phản ánh bởi sự gia tăng bệnh béo phì. Do mối liên quan này, béo phì hiện được coi là một yếu tố nguy cơ quan trọng có thể điều chỉnh được đối với hen suyễn. Béo phì thường có trước chẩn đoán hen suyễn. Các chất trung gian chính liên quan đến các nghiên cứu quan sát và nghiên cứu cắt ngang bao gồm leptin, adipokine và Il-6 huyết thanh. Tuy nhiên, các cơ chế bên trong vẫn chưa được biết đến. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mức độ nặng và các đợt cấp của bệnh hen suyễn giảm sau khi giảm cân (4).
Tài liệu tham khảo về dịch tễ học
1. Pate CA, Zahrn HS, Qin X, et al: Asthma Surveillance — United States, 2006–2018. MMWR Surveill Summ 70(No. SS-5):1–32, 2021. doi: 10.15585/mmwr.ss7005a1
2. Centers for Disease Control and Prevention: CDC Healthy Schools: Asthma. Cập nhật ngày 14 tháng 6 năm 2021. Truy cập ngày 21 tháng 1 năm 2022.
3. Allergy and Asthma Foundation of America: Cost of asthma on society. Truy cập ngày 21 tháng 1 năm 2022. https://www.aafa.org/cost-of-asthma-on-society
4. Peters U, Dixon AE, Forno E: Obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol 141(4):1169–1179, 2018. doi: 10.1016/j.jaci.2018.02.004
Căn nguyên của hen suyễn
Sự phát triển hen suyễn là do nhiều tác động và phụ thuộc vào sự tương tác giữa các gen nhạy cảm và các yếu tố môi trường.
Nhiều hơn 100 gen nhạy cảm hen đã được báo cáo. Nhiều người được cho là có liên quan đến loại tế bào T loại 2 (TH2) và có thể đóng vai trò trong viêm. Ví dụ bao gồm gen FCER1B mã hóa chuỗi beta của thụ thể IgE có ái lực cao; các gen mã hóa một số interleukins (IL) như IL-4, IL-13 và thụ thể IL-4; các gen chịu trách nhiệm về miễn dịch bẩm sinh (HLA-DRB1, HLA-DQB1, CD14); và các gen tham gia vào quá trình viêm tế bào (ví dụ, gen mã hóa yếu tố kích thích tăng sinh bạch cầu hạt [TNF] và yếu tố hoại tử khối u [TNF-α]). Ngoài ra,gen ADAM33 có thể kích thích cơ trơn đường hô hấp và tăng sinh nguyên bào sợi và tái cấu trúc; Đây là locus có nguy cơ mắc hen đầu tiên được tìm thấy trong các nghiên cứu về sự liên kết của toàn bộ hệ gen.
Gần đây là sao chép nhiều nhất là ở locus nhiễm sắc thể 17q21. Vị trí này chứa gen ORMDL3, đó là một chất gây dị ứng và gen cytokine (IL-4/IL-13) có liên quan đến sự tái cấu trúc tế bào biểu mô và sự tăng chuyển hóa sponolipid.
Nhân tố môi trường là nguyên nhân của hen có thể bao gồm những yếu tố sau:
Tiếp xúc với dị nguyên
Chế độ ăn
Yếu tố chu sinh
Các bằng chứng cho thấy có sự liên quan của các chất gây dị ứng trong gia đình (ví dụ: bụi, gián, vật nuôi) và các chất gây dị ứng môi trường khác đối với sự phát triển bệnh ở trẻ em và người lớn. Chế độ ăn ít vitamin C, E và axit béo omega-3 có liên quan đến hen suyễn; tuy nhiên, một số nghiên cứu ủng hộ ảnh hưởng của chế độ ăn uống bị giới hạn bởi cỡ mẫu hoặc không tính đến sự khác biệt về các yếu tố kinh tế xã hội, môi trường và nhân khẩu học. Chế độ ăn uống bổ sung những chất này dường như không ngăn ngừa được hen suyễn. Hen suyễn cũng liên quan đến các yếu tố chu sinh, chẳng hạn như bà mẹ sinh con khi còn quá trẻ, dinh dưỡng kém của bà mẹ, trẻ sơ sinh non tháng, trẻ sơ sinh nhẹ cân và thiếu sữa mẹ.
Mặt khác, tiếp xúc với các độc tố sớm trong cuộc đời có thể tạo ra miễn dịch và được bảo vệ. Ô nhiễm không khí không hoàn toàn liên quan đến sự phát triển của bệnh, mặc dù nó có thể khởi phát đợt cấp. Vai trò của việc tiếp xúc với khói thuốc lá ở trẻ em đang gây tranh cãi, một số nghiên cứu tìm thấy tác động có tính chất góp phần gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và một số thì ngược lại.
Các thành phần di truyền và môi trường có thể tương tác. Trẻ nhỏ có thể được sinh ra với khuynh hướng phản ứng miễn dịch tiền viêm và tiền dị ứng loại 2 (T2) (đáp ứng miễn dịch liên quan đến tế bào T hỗ trợ 2). Đáp ứng T2 tiền viêm được đặc trưng bởi sự tăng trưởng và kích hoạt quá trình sản sinh bạch cầu ái toan và IgE. Hen suyễn với dạng viêm này thường được gọi làh hen suyễn tăng bạch cầu ái toan. Sự phơi nhiễm trong thời thơ ấu với vi khuẩn, virus, nội độc tố có thể chuyển cơ thể sang sự phản ứng với T hỗ trợ loại 1 (TH1), ngăn chặn tế bào Th2 và tạo ra sự dung nạp. Đáp ứng loại 1 (T1) được đặc trưng bởi sự gia tăng của tế bào T hỗ trợ loại 1. Xu hướng với các gia đình có ít trẻ hơn, môi trường trong nhà sạch hơn và việc sử dụng sớm vắc xin, kháng sinh có thể làm mất đi sự ức chế T2 ở trẻ, ức chế dung nạp. Điều đó có thể phần nào giải thích sự gia tăng liên tục tỷ lệ hen suyễn ở các nước thu nhập cao hơn (giả thuyết vệ sinh).
Hội chứng rối loạn chức năng đường thở phản ứng (RADS) và hen do kích thích
Hội chứng rối loạn chức năng đường thở phản ứng (RADS) là sự khởi phát nhanh chóng (vài phút đến vài giờ, nhưng không phải > 24 giờ) của một hội chứng giống hen suyễn
Phát triển ở những người không có tiền sử bệnh hen
Xảy ra sau khi tiếp xúc đơn độc, hít phải với một lượng đáng kể khí hoặc hạt kích thích
Duy trì trong ≥ 3 tháng
Nhiều chất có liên quan, bao gồm khí clo, nitơ oxit và các hợp chất hữu cơ dễ bay hơi (ví dụ như từ sơn, dung môi, chất kết dính). Sự kiện tiếp xúc thường rõ ràng đối với bệnh nhân, đặc biệt khi các triệu chứng bắt đầu gần như ngay lập tức.
Hen kích ứng đề cập đến một phản ứng tương tự, dai dẳng giống như hen sau khi tiếp xúc nhiều lần hoặc mạn tính với các chất kích thích tương tự. Các biểu hiện đôi khi âm thầm hơn, và do đó mối liên hệ với việc tiếp xúc với đường hô hấp chỉ rõ ràng khi xem lại.
RADS và hen kích ứng mạn tính có nhiều điểm tương đồng về lâm sàng với hen (ví dụ: thở khò khè, khó thở, ho, có hạn chế luồng khí, tăng đáp ứng phế quản) và đáp ứng đáng kể với thuốc giãn phế quản và thường là corticosteroid. Không giống như ở bệnh hen, phản ứng với chất hít không được cho là dị ứng qua trung gian IgE; phơi nhiễm ở mức độ thấp không gây ra chứng RADS hoặc hen do chất kích thích. Tuy nhiên, tiếp xúc lặp lại với tác nhân khởi đầu có thể gây ra các triệu chứng bổ sung.
Sinh lý bệnh của hen suyễn
Hen suyễn bao gồm:
Co thắt phế quản
Phù nề và viêm đường thở
Sự phản ứng quá mức của đường hô hấp
Tái cấu trúc đường thở
Ở bệnh nhân hen suyễn, tế bào TH2 và các loại tế bào khác – đặc biệt là bạch cầu ái toan và các tế bào mast, các dưới nhóm CD4+ và bạch cầu trung tính – hình thành quá trình viêm thâm nhiễm lan rộng vào biểu mô và cơ trơn đường thở, dẫn đến sự thay đổi đường thở (như sự viêm trợt, xơ hóa dưới biểu mô, tăng sinh mạch, phì đại cơ trơn). Phì đại cơ trơn làm hẹp đường hô hấp và tăng phản ứng với các dị nguyên, nhiễm trùng, yếu tố kích thích, kích thích phó giao cảm (gây giải phóng các peptit thần kinh tiền viêm, chẳng hạn như chất P, neurokinin A và peptit liên quan đến gen calcitonin), và các tác nhân gây co thắt phế quản khác.
Những yếu tố đóng góp thêm vào tăng phản ứng của đường thở bao gồm sự mất chất ức chế co thắt phế quản (yếu tố giãn cơ trơn có nguồn gốc từ biểu mô, prostaglandin E2) và mất các chất khác gọi là endopeptidases chuyển hóa các thuốc co thắt phế quản nội sinh. Tắc nghẽn chất nhầy và tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại biên là những phát hiện cổ điển trong bệnh hen suyễn và có thể là yếu tố góp phần vào quá trình viêm đường thở nhỏ. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân bị hen suyễn có tăng bạch cầu ái toan.
Yếu tố khởi phát hen
Các tác nhân phổ biến gây ra cơn hen bao gồm:
Các dị nguyên trong môi trường và lao động (rất nhiều)
Không khí lạnh, khô
Nhiễm trùng
Tập thể dục
Hít phải chất kích thích
Cảm xúc
Aspirin và các loại thuốc chống viêm không steroid khác (NSAID)
Các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm ở trẻ nhỏ bao gồm: virus hợp bào hô hấp, rhinovirus, virus parainfluenza. Ở trẻ lớn hơn và người lớn, nhiễm trùng đường hô hấp trên (đặc biệt với rhinovirus) và viêm phổi là các yếu tố gây khởi phát phổ biến. Tập thể dục có thể là một yếu tố khởi phát, đặc biệt là trong môi trường lạnh hoặc khô và không khí lạnh đơn thuần cũng có thể gây ra các triệu chứng. Các chất gây kích ứng theo đường hô hấp, chẳng hạn như ô nhiễm không khí, khói thuốc lá, nước hoa và các sản phẩm làm sạch có thể làm khởi phát các triệu chứng hen. (Các chất kích thích dạng hít gây ra cơn hen kịch phát làm như vậy bằng cách tạo ra đáp ứng T2, trái ngược với những gì xảy ra trong hội chứng rối loạn chức năng đường thở phản ứng và hen suyễn mạn tính do chất kích thích.) Cảm xúc như lo lắng, tức giận, và sự kích động đôi khi gây khởi phát cơn hen cấp.
Aspirin là một yếu tố khởi phát lên đến 30% số bệnh nhân bị hen nặng và < 10% trong số tất cả các bệnh nhân bị hen. Hen nhạy cảm Aspirin thường kèm theo các polyp mũi có tắc nghẽn mũi và xoang, tình trạng này còn được biết đến là tam chứng Samter (hen, polyp mũi và nhạy cảm aspirin, NSAID).
GERD là một tác nhân thông thường trong một số bệnh nhân hen, có thể thông qua phản ứng co thắt phế quản do axit thực quản hoặc do hít phải axit. Tuy nhiên, điều trị GERD không có triệu chứng (ví dụ, với thuốc ức chế bơm proton) dường như không cải thiện được sự kiểm soát hen.
Viêm mũi dị ứng thường cùng tồn tại với bệnh hen suyễn; không rõ hai bệnh này là biểu hiện khác nhau của cùng một quá trình dị ứng hay liệu viêm mũi là một yếu tố kích hoạt hen suyễn độc lập hay không.
Đáp ứng
Khi có sự có mặt của yếu tố khởi phát sẽ xảy ra sự thu hẹp đường thở có hồi phục và thông khí phổi không đều. Ở những vùng phổi ngoại vi, khi đường dẫn khí bị hẹp, quá trình tưới máu vượt quá sự thông khí tương đối; dẫn đến áp lực oxy trong phế nang giảm và áp lực carbon dioxide trong phế nang tăng lên. Thông thường, tình trạng thiếu oxy vùng và tăng carbonic máu sẽ kích thích sự co mạch phổi bù trừ để phù hợp với thông khí vùng và tưới máu tuy nhiên, các cơ chế bù trừ này lại thất bại trong đợt cấp của hen do tác dụng giãn mạch của prostaglandin được điều chỉnh tăng lên trong đợt cấp. Hầu hết các bệnh nhân đều có thể bù đắp bằng cách thở nhanh, nhưng trong trường hợp nặng, cơn co thắt phế quản lan tỏa gây ra sự ứ khí nghiêm trọng và các cơ hô hấp bị bất lợi về mặt cơ học vì vậy sự hít thở gắng sức sẽ tăng lên. Trong các điều kiện này, tình trạng thiếu oxy máu trầm trọng hơn và PaCO2 tăng. Nhiễm toan hô hấp và toan chuyển hóa có thể xảy ra, nếu không được điều trị có thể gây suy hô hấp và ngừng tuần hoàn.
Phân loại hen suyễn
Không giống như tăng huyết áp (ví dụ: trong đó một chỉ số [HA] xác định mức độ nghiêm trọng của rối loạn và hiệu quả điều trị), hen suyễn gây ra một số bất thường về lâm sàng và xét nghiệm. Ngoài ra, không giống như hầu hết các loại tăng huyết áp, biểu hiện của hen suyễn thường bị mất dần. Do đó, theo dõi (và nghiên cứu) bệnh hen suyễn đòi hỏi một thuật ngữ nhất quán và các tiêu chuẩn được xác định.
Thuật ngữ cơn hen phế quản mô tả sự co thắt phế quản nặng, dữ dội và kéo dài có khả năng kháng trị.
S Mức độ nghiêm trọng
Mức độ nặng là cường độ thực chất của quá trình bệnh (nghĩa là xấu đến mức nào, xem bảng Phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh hen suyễn). Mức độ nặng thường chỉ có thể được đánh giá trực tiếp trước khi bắt đầu điều trị, vì khi bệnh nhân đáp ứng tốt điều trị thì sẽ có ít triệu chứng. Mức độ nghiêm trọng của bệnh hen suyễn được phân loại là:
Thi thoảng từng lúc
Nhẹ dai dẳng
Trung bình dai dẳng
Nặng dai dẳng
Điều quan trọng cần nhớ là phân loại mức độ nặng không dự đoán mức độ trầm trọng trong đợt cấp của bệnh nhân. Ví dụ, bệnh nhân bị hen suyễn nhẹ không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ và chức năng phổi bình thường vẫn có thể bị đợt cấp nặng đe dọa đến tính mạng.
Phân loại Mức độ nặng của Hen suyễn*
Các yếu tố đánh giá mức độ nặng | Thi thoảng từng lúc | Nhẹ dai dẳng | Trung bình dai dẳng | Nặng dai dẳng |
|---|---|---|---|---|
Triệu chứng và mức độ nguy cơ | Mọi lứa tuổi: ≤ 2 ngày/tuần | Mọi lứa tuổi: > 2 ngày/tuần, không phải hàng ngày | Mọi lứa tuổi: hằng ngày | Mọi lứa tuổi: Trên khắp Hoa Kỳ |
Thức dậy ban đêm | Người lớn và trẻ em ≥ 5 tuổi: ≤ 2 lần/tháng Trẻ em 0-4 tuổi: 0 | Người lớn và trẻ em ≥ 5 tuổi: 3-4 lần/tháng Trẻ em 0-4 tuổi: 1-2 lần/tháng | Người lớn và trẻ em ≥ 5 tuổi: 1 lần/tuần nhưng không phải ban đêm Trẻ em 0-4 tuổi: 3-4 lần/tháng | Người lớn và trẻ em ≥ 5 tuổi: Thường 7 lần/tuần Trẻ em 0-4 tuổi: > 1 lần/tuần |
Sử dụng thuốc hít SABA cho các triệu chứng (không để ngăn ngừa EIB) | ≤ 2 ngày/tuần | Người lớn và trẻ em ≥ 5 tuổi: > 2 ngày/tuần nhưng không phải hàng ngày Trẻ em 0-4 tuổi: > 2 ngày/tuần nhưng không phải hàng ngày | hằng ngày | Vài lần mỗi ngày |
Sự can thiệp vào hoạt động bình thường | không | Hạn chế ít | Một số hạn chế | Hạn chế nhiều |
FEV1 | Người lớn và trẻ em ≥ 5 tuổi: > 80% Trẻ em 0-4 tuổi: Không áp dụng | Người lớn và trẻ em ≥ 5 tuổi: > 80% Trẻ em 0-4 tuổi: Không áp dụng | Người lớn và trẻ em ≥ 5 tuổi: 60–80% Trẻ em 0-4 tuổi: Không áp dụng | Người lớn và trẻ em ≥ 5 tuổi: < 60% Trẻ em 0-4 tuổi: Không áp dụng |
FEV1/FVC | Người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi: Bình thường† Trẻ em 5-11 tuổi: > 85% Trẻ em 0-4 tuổi: Không áp dụng | Người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi: Bình thường† Trẻ em 5-11 tuổi: > 80% Trẻ em 0-4 tuổi: Không áp dụng | Người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi: Giảm 5%† Trẻ em 5-11 tuổi: 75–80% Trẻ em 0-4 tuổi: Không áp dụng | Người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi: Giảm > 5%† Trẻ em 5-11 tuổi: < 75% Trẻ em 0-4 tuổi: Không áp dụng |
Có nguy cơ bị cơn hen suyễn đòi hỏi phải dùng corticosteroid đường uống‡ | 0-1 lần/năm | Người lớn và trẻ em ≥ 5 tuổi: ≥ 2/năm Trẻ em 0-4 tuổi: ≥ 2 lần trong 6 tháng hoặc thở khò khè ≥ 4 lần/năm, kéo dài > 1 ngày VÀ các yếu tố nguy cơ mắc bệnh hen suyễn kéo dài | Các sự kiện thường xuyên và dữ dội hơn cho thấy mức độ nghiêm trọng hơn | Các sự kiện thường xuyên và dữ dội hơn cho thấy mức độ nghiêm trọng hơn |
* Mức độ nặng được phân loại dựa trên mức độ suy giảm và nguy cơ các đợt cấp đòi hỏi phải dùng corticosteroid uống. Sự suy giảm được đánh giá trong 2-4 tuần trước và nguy cơ đợt cấp được đánh giá trong năm vừa qua. Mức độ nặng được phân loại tốt nhất trong lần khám đầu tiên trước khi bắt đầu điều trị bằng liệu pháp có kiểm soát (không dùng SABA hoặc corticosteroid toàn thân cho các triệu chứng hoặc đợt cấp). | ||||
†Bằng chứng về tắc nghẽn đường thở dựa trên tỷ số FEV1/FVC thấp hơn giá trị dự kiến bình thường theo nhóm tuổi. Tỷ số FEV1/FVC bình thường theo nhóm tuổi: 8-19 tuổi = 85%; 20-39 tuổi = 80%; 40-59 tuổi = 75%; 60-80 tuổi = 70%. | ||||
‡Hiện nay, không có đủ dữ liệu về tương quan giữa tần số của đợt cấp với mức độ nghiêm trọng khác nhau của bệnh hen suyễn. Nói chung, càng nhiều đợt cấp thường xuyên và nghiêm trọng hơn (ví dụ như yêu cầu chăm sóc khẩn cấp, đột xuất, nhập viện, hoặc nhập viện khoa hồi sức cấp cứu) thì mức độ bệnh càng nặng. Đối với mục đích điều trị, bệnh nhân có ≥ 2 đợt cấp có thể bị coi là có bệnh hen suyễn kéo dài. | ||||
EIB = co thắt phế quản do gắng sức; FEV1 = thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên; FVC = dung tích sống gắng sức; ICS = corticosteroid dạng hít; SABA = thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn. | ||||
Phản hồi từ Viện Tim, Phổi, Máu Quốc gia: Báo cáo chuyên gia 3: Hướng dẫn chẩn đoán và quản lý bệnh hen suyễn năm 2007. Ngày 28 tháng 8 năm 2007. Có sẵn tại http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm. | ||||
Kiểm soát
Kiểm soát là mức độ của các triệu chứng và nguy cơ được giảm thiểu bằng cách điều trị. Kiểm soát là thông số đánh giá bệnh nhân điều trị. Mục tiêu là cho tất cả các bệnh nhân hen suyễn được kiểm soát bất kể mức độ nặng của bệnh. Kiểm soát được phân loại là:
Được kiểm soát tốt
Không được kiểm soát tốt
Kiểm soát rất kém
Mức độ nặng và mức độ kiểm soát được đánh giá dựa trên mối liên quan giữa sự suy giảm và nguy cơ của bệnh nhân (xem bảng Phân loại Mức độ nghiêm trọng của Hen suyễn và Phân loại Kiểm soát Hen suyễn).
Phân loại kiểm soát hen suyễn*, †
Thành phần | Được kiểm soát tốt | Không được kiểm soát tốt | Kiểm soát rất kém |
|---|---|---|---|
Triệu chứng | Tất cả các lứa tuổi ngoại trừ trẻ em 5-11 tuổi: ≤ 2 ngày/tuần Trẻ em 5-11 tuổi: ≤ 2 ngày/tuần nhưng không > 1 lần một ngày | Tất cả các lứa tuổi ngoại trừ trẻ em 5-11 tuổi: > 2 ngày/tuần Trẻ em 5-11 tuổi: > 2 ngày/tuần hoặc nhiều lần vào ngày ≤ 2 ngày/tuần | Đối với mọi lứa tuổi: Trên khắp Hoa Kỳ |
Thức dậy ban đêm | Người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi: ≤ 2 lần/tháng Trẻ em 5-11 tuổi: ≤ 1 lần/tháng Trẻ em 0-4 tuổi: ≤ 1 lần/tháng | Người lớn và trẻ em từ 12 tuổi: 1-3 tuần Trẻ em từ 5-11 tuổi: ≥ 2 lần/tháng Trẻ em 0-4 tuổi: > 1 lần/tháng | Người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi: ≥ 4 / tuần Trẻ em 5-11 tuổi: ≥ 2 lần/tuần Trẻ em 0-4 tuổi: > 1 lần/tuần |
Sự can thiệp vào hoạt động bình thường | không | Một số hạn chế | Hạn chế nhiều |
Sử dụng thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn để kiểm soát triệu chứng (không phòng ngừa hen do tập thể dục) | ≤ 2 ngày/tuần | > 2 ngày/tuần | Vài lần/ngày |
FEV1 hoặc lưu lượng đỉnh | > 80% giá trị dự đoán/giá trị tốt nhất của cá nhân | 60-80% dự đoán/giá trị tốt nhất của cá nhân | < 60% giá trị dự đoán/giá trị tốt nhất của cá nhân |
FEV1/FVC (trẻ em 5-11 tuổi) | > 80% | 75–80% | < 75% |
Các đợt cấp cần dùng corticosteroid dạng uống‡ | 0-1 lần/năm | Người lớn và trẻ em ≥ 5 tuổi: ≥ 2/năm Trẻ em 0-4 tuổi: 2-3 lần/năm | Người lớn và trẻ em ≥ 5 tuổi: ≥ 2/năm Trẻ em 0-4 tuổi: > 3 lần/năm |
Các bảng câu hỏi đã được xác nhận: | |||
| 0 | 1–2 | 3−4 |
| ≤ 0,75† | ≥ 1,5 | Ν/Α |
| ≥ 20 | 16−19 | ≤ 15 |
Hành động được đề xuất | Duy trì bậc hiện tại Theo dõi mỗi 1-6 tháng Xem xét xuống bậc nếu được kiểm soát tốt ≥ 3 tháng | Lên 1 bậc Đánh giá lại trong 2-6 tuần Đối với tác dụng phụ, hãy cân nhắc các lựa chọn điều trị | Cân nhắc liệu trình ngắn ngày corticosteroid toàn thân Lên 1 hoặc 2 bậc Đánh giá lại trong 2 tuần Đối với tác dụng phụ, hãy cân nhắc các lựa chọn điều trị |
* Tất cả lứa tuổi trừ khi có chỉ định khác biệt. | |||
† Mức độ kiểm soát dựa trên sự suy giảm hoặc phân loại nguy cơ nghiêm trọng nhất. Các yếu tố bổ sung cần xem xét là mất dần chức năng phổi trong kiểm tra chức năng hô hấp, tác dụng phụ đáng kể, mức độ nghiêm trọng và khoảng thời gian giữa các đợt cấp (tức là, một đợt cấp phải đặt nội khí quản hoặc 2 lần nhập viện trong vòng 1 tháng có thể được coi là kiểm soát rất kém). | |||
‡ Hiện nay, không có đủ dữ liệu để tương quan tần số của đợt cấp với các mức độ kiểm soát hen suyễn khác nhau. Nói chung, những đợt cấp thường xuyên và nghiêm trọng hơn (ví dụ như yêu cầu chăm sóc khẩn cấp, đột xuất, nhập viện hoặc nhập viện khoa hồi sức) cho thấy có kiểm soát hen suyễn kém hơn. | |||
ACQ = bảng câu hỏi kiểm soát hen; ACT = bài kiểm tra kiểm soát hen; ATAQ = bảng câu hỏi đánh giá điều trị hen; FEV1 = thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên; FVC = dung tích sống gắng sức. | |||
Phản hồi từ Viện Tim, Phổi, Máu Quốc gia: Báo cáo chuyên gia 3: Hướng dẫn chẩn đoán và quản lý bệnh hen suyễn năm 2007. Ngày 28 tháng 8 năm 2007. Có sẵn tại http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm. | |||
Sự suy giảm
Sự suy giảm đề cập đến tần số và cường độ triệu chứng của bệnh nhân và những hạn chế về chức năng (Xem bảng Phân loại mức độ nặng của hen). Sự suy giảm được đánh giá bằng cách sử dụng các tiêu chí tương tự về mức độ nặng, nhưng khác với mức độ nặng bởi sự nhấn mạnh vào các triệu chứng và các hạn chế về chức năng chứ không phải là cường độ thực chất của quá trình bệnh. Suy giảm chức năng hoặc suy giảm chức năng sinh lý, suy giảm khách quan ở phổi có thể được đo bằng phương pháp đo phế dung kế, chủ yếu là thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (FEV1) và tỷ lệ giữa FEV1 với dung tích sống gắng sức (FVC), tương quan chặt chẽ với các thành phần chủ quan kiểm soát hen suyễn bao gồm các triệu chứng và các đặc điểm lâm sàng như là
Mức độ thường xuyên của triệu chứng
Bệnh nhân thường thức dậy vào ban đêm bao nhiêu lần
Mức độ thường xuyên mà bệnh nhân sử dụng một thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn để giảm triệu chứng
Bệnh hen ảnh hưởng như thế nào với hoạt động thông thường
Rủi ro
Nguy cơ đề cập đến khả năng xảy ra đợt cấp trong tương lai hoặc suy giảm chức năng phổi và nguy cơ tác dụng phụ. Nguy cơ được đánh giá bởi các đặc điểm lâu dài về chức năng hô hấp và các lâm sàng như
Tần suất cần dùng corticosteroid đường uống
Cần phải nằm viện
Cần nhập viện khoa điều trị tích cực (ICU)
Cần đặt nội khí quản
Các triệu chứng và dấu hiệu của hen suyễn
Bệnh nhân hen suyễn nhẹ thường không có triệu chứng giữa đợt cấp. Bệnh nhân mắc bệnh nặng hơn và những người trong đợt cấp sẽ bị khó thở, nặng ngực, thở khò khè, ho. Ho có thể là triệu chứng duy nhất ở một số bệnh nhân (hen suyễn thể ho). Các triệu chứng có thể theo nhịp sinh học và trầm trọng hơn khi ngủ, thường khoảng 4 giờ sáng. Nhiều bệnh nhân bị bệnh nặng hơn sẽ bị thức giấc vào ban đêm (hen suyễn ban đêm).
Dấu hiệu bao gồm thở khò khè, mạch nghịch thường (ví dụ: giảm huyết áp tâm thu [BP] > 10 mm Hg trong khi hít vào), thở nhanh, nhịp tim nhanh và những gắng sức có thể nhìn thấy được khi hít thở (sử dụng cổ và các cơ trên xương ức [cơ hô hấp phụ], đứng thẳng, môi mím, không nói được do khó thở). Khi nặng, giai đoạn thở ra của quá trình hô hấp kéo dài, với tỷ lệ hít vào:thở ra ít nhất là 1:3. Thở khò khè có thể có mặt qua cả hai thì hoặc chỉ trong thì thở ra, nhưng bệnh nhân bị co thắt phế quản nặng có thể không có thở khò khè nghe thấy được do luồng khí thở bị giới hạn rõ rệt.
Bệnh nhân có đợt kịch phát nặng và sắp xảy ra suy hô hấp thường có một số dạng kết hợp thay đổi ý thức, tím tái, mạch nghịch thường > 15 mm Hg, độ bão hòa oxy < 90% và PaCO2 > 45 mm Hg. Chụp X-quang ngực cho thấy thường xuyên có căng phồng phổi quá mức và hiếm khi tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất.
Các triệu chứng và dấu hiệu biến mất giữa các cơn hen, mặc dù các tiếng thở khò khè nhẹ có thể nghe được trong lúc nghỉ ngơi hoặc sau khi tập thể dục ở một số bệnh nhân không triệu chứng. Việc ứ khí trong phổi có thể làm thay đổi thành ngực ở những bệnh nhân bị hen suyễn không kiểm soát được, gây ra lồng ngực hình thùng.
Tất cả các triệu chứng và dấu hiệu là không đặc hiệu, có thể hồi phục với điều trị kịp thời và thường xuất hiện khi tiếp xúc với một hoặc nhiều yếu tố khởi phát.
Chẩn đoán hen suyễn
Đánh giá lâm sàng
Đo chức năng hô hấp
Chẩn đoán dựa trên tiền sử, khám lâm sàng và được xác định bằng các kiểm tra chức năng hô hấp. Chẩn đoán nguyên nhân và loại trừ các rối loạn khác gây ra thở khò khè rất quan trọng. Hen suyễn và COPD đôi khi dễ bị nhầm; chúng gây ra các triệu chứng tương tự và tạo ra các kết quả tương tự trên các kiểm tra chức năng hô hấp nhưng khác biệt trong các chỉ số sinh học quan trọng không phải lúc nào cũng rõ ràng trong lâm sàng. T2, hoặc viêm do dị ứng, thường được đặc trưng bởi tăng oxit nitric thở ra (FeNO), tăng số lượng bạch cầu ái toan trong máu và tăng IgE huyết thanh và là phân nhóm bệnh hen suyễn được công nhận là phổ biến nhất. Miễn dịch qua trung gian tế bào T1 có liên quan đến tăng interferon-gamma, yếu tố hoại tử khối u và viêm có tăng bạch cầu trung tính thường có liên quan đến COPD nhưng có thể xảy ra ở các phân nhóm hen suyễn không do viêm T2. Các cơ chế sinh học này không dành riêng cho một trong hai bệnh và có thể trùng lặp giữa hen suyễn và COPD.
Chồng chéo Hen suyễn-COPD (ACO) đang ngày càng được công nhận là một thực thể duy nhất có biểu hiện tắc nghẽn luồng không khí dai dẳng và một số đặc điểm của cả hen suyễn và COPD. Các đặc điểm chính bao gồm tắc nghẽn đường thở cố định không đáp ứng với thuốc giãn phế quản, tiếp xúc đáng kể với hút thuốc lá hoặc chất ô nhiễm và các đặc điểm của hen suyễn truyền thống, bao gồm tăng bạch cầu ái toan trong máu hoặc trong đờm và tắc nghẽn dòng khí có thể đảo ngược. ACO đại diện cho một nhóm nhỏ bệnh nhân hen suyễn (từ 15 đến 35%) và COPD (từ 10 đến 40%) có thể đáp ứng với các loại thuốc không thường được chỉ định cho tình trạng rối loạn tương ứng với chẩn đoán chính của bệnh nhân (ví dụ: kê đơn roflimulast/azithromycin cho bệnh nhân có chẩn đoán bằng liệu pháp sinh học điều trị hen suyễn hoặc T2 ở bệnh nhân có chẩn đoán mắc COPD.
Hen khó kiểm soát hoặc dễ tái phát với các liệu pháp kiểm soát thông thường cần được đánh giá thêm với các nguyên nhân khác của thở khò khè, ho và khó thở như là bệnh do nấm aspergillus phế quản dị ứng, giãn phế quản, chồng chéo hen suyễn-COPD, thiếu hụtalpha-1 antitrypsin, xơ nang hoặc rối loạn chức năng dây thanh âm.
Kiểm tra chức năng hô hấp
Bệnh nhân nghi ngờ bị hen suyễn nên được kiểm tra chức năng hô hấp để chẩn đoán bệnh, đánh giá mức độ nặng và khả năng hồi phục của sự tắc nghẽn đường thở. Chất lượng của kiểm tra chức năng hô hấp phụ thuộc vào nỗ lực và đòi hỏi phải có sự hướng dẫn bệnh nhân trước khi thực hiện. Nếu thực hiện đo chức năng hô hấp, thuốc giãn phế quản không được dùng trước khi làm xét nghiệm: 8 giờ đối với thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn, như albuterol; 24 giờ đối với ipratropium; 12 đến 48 giờ đối với theophylline; 48 giờ đối với các thuốc cường beta-2 tác dụng kéo dài, như salmeterol và formoterol; và 1 tuần cho tiotropium.
Đo chức năng hô hấp nên được thực hiện trước và sau khi hít thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn. Các dấu hiệu của giới hạn luồng khí trước khi hít thuốc giãn phế quản bao gồm giảm FEV1 và giảm tỷ lệ FEV1/FVC. FVC cũng có thể bị giảm do bẫy khí, do đó phép đo thể tích phổi có thể cho thấy sự gia tăng thể tích khí cặn, dung tích cặn chức năng, hoặc cả hai. Sự cải thiện FEV1 > 12% hoặc tăng ≥ 10% so với FEV1 dự đoán sau dùng thuốc giãn phế quản thể hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục, mặc dù không tìm thấy kết quả này không loại trừ một thử nghiệm điều trị các thuốc giãn phế quản kéo dài.
Biểu đồ lưu lượng thể tích cũng nên được xem xét để chẩn đoán rối loạn chức năng dây thanh âm, một nguyên nhân phổ biến gây tắc nghẽn đường hô hấp trên biểu hiện giống như bệnh hen. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng rối loạn chức năng dây thanh là không liên tục, và đường cong lưu lượng - thể tích bình thường không loại trừ tình trạng này.
Nghiệm pháp kích thích, trong đó metacholine dạng hít (hoặc các thuốc thay thế như histamin hít, adenosine hoặc bradykinin, hoặc nghiệm pháp tập gắng sức) được dùng để gây co thắt phế quản, được chỉ định cho những bệnh nhân bị nghi ngờ mắc bệnh hen suyễn có kết quả đo chức năng hô hấp và biểu đồ lưu lượng thể tích bình thường và cho bệnh nhân nghi ngờ bị hen suyễn thể ho, nếu không có chống chỉ định. Chống chỉ định bao gồm FEV1 < 1 L hoặc < 50% dự đoán, nhồi máu cơ tim gần đây hoặc đột quỵ, và tăng huyết áp nặng (HA tâm thu > 200 mm Hg; HA tâm trương > 100 mm Hg). Sự suy giảm FEV1 > 20% trong nghiệm pháp kích thích là tương đối đặc hiệu để chẩn đoán hen. Tuy nhiên, FEV1 có thể giảm đáp ứng với các thuốc được sử dụng trong nghiệm pháp kích thích trong các chứng rối loạn khác, chẳng hạn như COPD. Nếu FEV1 giảm < 20% khi kết thúc thử nghiệm, khả năng hen thấp hơn.
Các xét nghiệm khác
Các nghiệm pháp khác có thể hữu ích trong một số trường hợp:
Khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO)
X-quang ngực
Test dị ứng
Oxit nitric thở ra (FeNO)
Xét nghiệm DLCO có thể giúp phân biệt hen suyễn với COPD. Các giá trị bình thường hoặc tăng cao trong hen suyễn và thường giảm trong COPD, đặc biệt ở bệnh nhân khí phế thũng.
X-quang ngực có thể giúp loại trừ một số nguyên nhân gây hen hoặc chẩn đoán thay thế, chẳng hạn như suy tim hoặc là viêm phổi. X-quang phổi trong hen phế quản thường là bình thường nhưng có thể cho thấy hình ảnh khí phế thũng hoặc xẹp phổi, một dấu hiệu của sự bít tắc chất nhầy. Tổn thương thâm nhiễm, đặc biệt là những tổn thương xuất hiện và biến mất có liên quan với việc tìm thấy giãn phế quản trung tâm, gợi ý bệnh do nấm aspergillus phế quản-phổi dị ứng.
Test dị ứng có thể được chỉ định cho trẻ em có tiền sử gợi ý yếu tố khởi phát (đặc biệt là viêm mũi dị ứng) vì những trẻ này có thể có lợi từ liệu pháp miễn dịch. Nên xem xét đối với những người lớn có tiền sử giảm các triệu chứng khi tránh các dị nguyên và đối với những người đang được xem xét dùng một liệu pháp thử nghiệm kháng thể kháng IgE trị liệu. Test da và đo IgE dị nguyên đặc hiệu thông qua kiểm tra chất hấp thụ radio (RAST) có thể xác định được các tác nhân gây dị ứng cụ thể.
Xét nghiệm máu có thể được thực hiện. Tăng bạch cầu ái toan trong máu (f > 400 tế bào/mcL [> 0,4 × 109 /L])và tăng nồng độ IgE không đặc hiệu là gợi ý nhưng không đặc hiệu cũng như không đặc hiệu để chẩn đoán bệnh hen dị ứng. Hơn nữa, một số nghiên cứu đã cho thấy rằng số lượng bạch cầu ái toan có thể thay đổi hàng ngày và theo các yếu tố khác (1). Nói chung, số lượng bạch cầu ái toan trong máu cao hơn vào buổi sáng và có thể có số lượng bạch cầu ái toan thấp giả khi lấy mẫu vào buổi chiều.
Ở những bệnh nhân ≥ 5 tuổi, có thể sử dụng oxit nitric phân đoạn thở ra (FeNO) để đánh giá khi chẩn đoán hen không rõ ràng, đặc biệt là ở trẻ em, và nó có thể được sử dụng như một chất chỉ điểm sinh học để theo dõi mức độ nặng của bệnh và hiệu quả điều trị (2). Mức FeNO > 50 ppb phù hợp với tình trạng viêm đường hô hấp do dị ứng, hỗ trợ chẩn đoán hen suyễn. Mức < 25 ppb phù hợp hơn với chẩn đoán thay thế. Mức độ từ 25 đến 50 ppb là không xác định.
Đánh giá bạch cầu ái toan trong đờm thường không được thực hiện; việc tìm thấy số lượng lớn bạch cầu ái toan là gợi ý của bệnh hen nhưng không nhạy và cũng không đặc hiệu.
Các phép đo lưu lượng đỉnh (PEF) với máy đo lưu lượng cầm tay không tốn kém được khuyến cáo để theo dõi mức độ nghiêm trọng của bệnh và hướng dẫn điều trị.
Đánh giá đợt cấp
Bệnh nhân hen có đợt cấp được đánh giá dựa trên các tiêu chí lâm sàng nhưng đôi khi cũng phải làm các xét nghiệm nhất định:
Đo độ bão hòa oxy trong máu động mạch
Đôi khi cần đo lưu lượng đỉnh (PEF)
FeNO
Quyết định điều trị đợt cấp chủ yếu dựa vào đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng. Đo PEF có thể giúp xác định mức độ nghiêm trọng của một đợt cấp nhưng thường được sử dụng để theo dõi đáp ứng đối với điều trị ở bệnh nhân ngoại trú. Các giá trị PEF được biểu hiện trong trạng thái tốt nhất của bệnh nhân, có thể khác nhau rất nhiều ở những bệnh nhân được kiểm soát tốt. Giảm 15 đến 20% so với đường cơ sở này cho thấy một đợt cấp đáng chú ý. Khi các giá trị cơ bản không được biết, tỷ lệ phần trăm PEF dự đoán dựa trên tuổi, chiều cao, và giới tính có thể được sử dụng, nhưng điều này ít chính xác hơn so với so sánh với giá trị riêng của bệnh nhân.
Mặc dù phép đo phế dung (ví dụ: FEV1) phản ánh luồng không khí chính xác hơn PEF, nhưng nó không thực tế ở hầu hết các cơ sở ngoại trú và khoa cấp cứu. Nó có thể được sử dụng để theo dõi điều trị tại phòng khám hoặc khi cần phải có các biện pháp khách quan được (ví dụ: khi đợt cấp có vẻ nghiêm trọng hơn bệnh nhân nhận thấy hoặc không được công nhận).
Chụp X-quang ngực không cần thiết đối với hầu hết các đợt cấp nhưng phải được thực hiện ở bệnh nhân có các triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý viêm phổi, tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất.
Khí máu động mạch hoặc tĩnh mạch nên được thực hiện ở những bệnh nhân có dấu hiệu bị suy hô hấp hoặc các triệu chứng tiền suy hô hấp.
Phép đo nitric oxide theo phân đoạn thở ra đã được đề xuất như một phương pháp hỗ trợ trong việc đánh giá mức độ kiểm soát hen suyễn ở những bệnh nhân có tiền sử hoặc tình huống lâm sàng khó hiểu hoặc không rõ ràng. Không có giá trị cắt bỏ nào được thiết lập; tuy nhiên, việc theo dõi hiệu quả và tuân thủ điều trị dựa trên FeNO đã làm giảm đáng kể tần suất đợt cấp. Có dữ liệu hạn chế liên quan đến việc sử dụng FeNO ở những bệnh nhân đang dùng thuốc điều hòa miễn dịch (2).
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Gibson PG: Variability of blood eosinophils as a biomarker in asthma and COPD. Respirology 23(1):12–13, 2018. doi: 10.1111/resp.13200
2. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003
Tiên lượng về hen suyễn
Bệnh hen suyễn gặp ở nhiều trẻ em, nhưng khoảng một phần tư trường hợp, thở khò khè vẫn tồn tại trong giai đoạn trưởng thành hoặc tái phát trong những năm sau đó. Giới nữ, hút thuốc, tuổi dậy thì sớm, nhạy cảm với bọ ve trong nhà là những yếu tố nguy cơ cho hen kéo dài và tái phát.
Mặc dù một số đáng kể ca tử vong hàng năm là do bệnh hen, hầu hết các ca tử vong đều có thể phòng ngừa khi điều trị. Do đó, tiên lượng bệnh sẽ tốt nếu được tiếp cận với điều trị đầy đủ và tuân thủ. Các yếu tố nguy cơ tử vong bao gồm việc tăng nhu cầu sử dụng corticosteroid đường uống trước khi nhập viện, các đợt nhập viện trước đây do đợt cấp và giá trị lưu lượng đỉnh thở ra khi nhập viện thấp hơn. Một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng corticosteroid đường hít làm giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong.
Theo thời gian, đường thở ở một số bệnh nhân bị hen suyễn trải qua sự thay đổi cấu trúc vĩnh viễn (tái cấu trúc) và phát triển thành tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn. Việc sử dụng các thuốc kháng viêm sớm có thể giúp ngăn ngừa việc tái cấu trúc này.
Điều trị hen
Kiểm soát các yếu tố khởi phát
Liệu pháp điều trị bằng thuốc
Theo dõi
Giáo dục bệnh nhân
Điều trị các đợt cấp
Mục tiêu điều trị là giảm thiểu sự suy giảm chức năng hô hấp và các nguy cơ, bao gồm ngăn ngừa các đợt cấp và giảm thiểu các triệu chứng mạn tính, bao gồm cả thức tỉnh về đêm; để giảm nhu cầu nhập viện hoặc cấp cứu; duy trì chức năng phổi và mức hoạt động cơ bản (bình thường) và để tránh tác dụng điều trị bất lợi.
Kiểm soát các yếu tố khởi phát
Các yếu tố khởi phát ở một số bệnh nhân có thể được kiểm soát bằng cách sử dụng gối sợi tổng hợp, nệm không thấm nước và thường xuyên giặt khăn trải giường, gối và chăn trong nước nóng. Lý tưởng nhất là phải bỏ đồ nội thất bọc, đồ chơi mềm, thảm, màn cửa, thú nuôi, ít nhất là trong phòng ngủ, để giảm bớt bụi bẩn và lông động vật. Máy hút ẩm nên được sử dụng trong các tầng hầm và trong các phòng ẩm thấp, thông khí kém để giảm nấm mốc. Xử lý hơi nước trong nhà làm giảm bớt dị nguyên bọ ve. Việc dọn dẹp nhà cửa và tiêu diệt gián để loại bỏ sự tiếp xúc với gián có vai trò đặc biệt quan trọng. Mặc dù kiểm soát các yếu tố khởi phát là khó khăn hơn trong môi trường đô thị, những biện pháp này vẫn rất quan trọng.
Bộ lọc không khí hạt có hiệu suất cao (HEPA) có thể làm giảm các triệu chứng nhưng không thấy tác dụng có lợi trên chức năng hô hấp và nhu cầu về thuốc.
Các bệnh nhân nhạy cảm với sulfite nên tránh đồ có chứa sulfite (ví dụ, một số loại rượu và salad trộn).
Các tác nhân không gây dị ứng, như khói thuốc lá, mùi mạnh, khói kích thích, nhiệt độ lạnh, độ ẩm cao, cũng nên tránh hoặc kiểm soát khi có thể. Hạn chế tiếp xúc với người có nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus cũng rất quan trọng. Tuy nhiên, bệnh hen do tập luyện không được điều trị bằng tránh tập thể dục vì tập thể dục rất quan trọng vì lý do sức khỏe. Thay vào đó, một thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn được dự phòng trước khi tập thể dục và khi cần thiết trong hoặc sau khi tập thể dục (bằng dụng cụ hít); liệu pháp kiểm soát (bước 2 trở lên trong Bảng Các bước quản lý bệnh hen) nên được bắt đầu nếu các triệu chứng do tập thể dục không đáp ứng với thuốc hít hoặc xảy ra hàng ngày hoặc thường xuyên hơn.
Bệnh nhân hen suyễn nhạy cảm với aspirinn có thể sử dụng acetaminophen, choline magnesium salicylate, hoặc NSAID có tính chọn lọc cao như celecoxib khi họ cần thuốc giảm đau.
Hen suyễn là một chống chỉ định đối với việc sử dụng các thuốc chẹn beta không chọn lọc (ví dụ, propranolol, timolol, carvedilol, nadolol, sotalol), bao gồm cả dạng tác dụng tại chỗ, nhưng các thuốc tác dụng chọn lọc trên tim mạch (ví dụ như metoprolol, atenolol) có thể không có tác dụng phụ.
Liệu pháp điều trị bằng thuốc
Các nhóm thuốc chính thường được sử dụng trong điều trị hen suyễn và cơn hen kịch phát bao gồm
Thuốc giãn phế quản (thuốc cường thụ thể adrenergic beta hoặc beta-2, thuốc kháng cholinergic)
Thuốc trong nhóm này (xem bảng Thuốc Điều trị Hen suyễn mạn tính) được dùng dưới dạng hít, đường uống, tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch; các loại thuốc hít có trong các dạng thuốc xịt và dạng bột. Sử dụng các thuốc dạng khí dung với một buồng đệm hoặc buồng giữ tạo điều kiện lắng đọng của thuốc trong đường hô hấp chứ không phải là hầu họng; bệnh nhân nên rửa và lau khô buồng đệm sau mỗi lần sử dụng để ngăn ngừa nhiễm khuẩn. Ngoài ra, việc sử dụng các hình thức khí dung đòi hỏi sự phối hợp giữa việc kích hoạt ống hít (cung cấp thuốc) và động tác hít; dạng bột làm giảm yêu cầu phối hợp này, vì thuốc chỉ được đưa vào khi bệnh nhân hít vào. Để biết chi tiết, xem Thuốc điều trị hen.
Tạo hình phế quản bằng nhiệt
Chỉnh hình phế quản bằng nhiệt là một kỹ thuật soi phế quản trong đó nhiệt được áp dụng thông qua một thiết bị chuyển sóng tần số vô tuyến được kiểm soát cục bộ tác động lên đường hô hấp. Nhiệt làm giảm số lượng cơ trơn tái cấu trúc của đường thở (và do đó tác động lên khối cơ trơn) xảy ra với bệnh hen suyễn. Trong các thử nghiệm lâm sàng ở những bệnh nhân hen nặng không được kiểm soát bằng nhiều liệu pháp, đã có sự giảm nhẹ về tần suất đợt cấp và cải thiện kiểm soát triệu chứng hen suyễn. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có các triệu chứng trầm trọng hơn, đôi khi cần phải nhập viện ngay sau khi làm thủ thuật. Các khuyến cáo của chuyên gia là tránh chỉnh hình phế quản bằng nhiệt trừ khi bệnh nhân đặt giá trị thấp vào khả năng có kết quả bất lợi và giá trị cao đối với lợi ích tiềm năng ngắn hạn. Nếu có thể, chỉnh hình phế quản bằng nhiệt cần phải được thực hiện ở các trung tâm nơi thủ thuật đó được thực hiện thường quy (1).
Tiêu chuẩn để xem xét chỉnh hình phế quản bằng nhiệt bao gồm bệnh hen nặng không được kiểm soát bằng corticosteroid dạng hít và các thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài, sử dụng corticosteroid uống liên tục hoặc từng đợt, FEV1 ≥ 50% dự đoán và không có tiền sử đợt cấp nguy hiểm tính mạng. Bệnh nhân nên hiểu được nguy cơ bị cơn hen sau khi điều trị và cần phải nhập viện trước khi tiến hành thủ thuật. Hiệu quả lâu dài và sự an toàn của chỉnh hình phế quản bằng nhiệt còn chưa rõ. Không có dữ liệu ở những bệnh nhân > 3 đợt cấp/năm hoặc FEV1 < 50% dự đoán vì những bệnh nhân này đã bị loại khỏi các thử nghiệm lâm sàng.
Theo dõi đáp ứng với điều trị
Các hướng dẫn khuyến cáo sử dụng đo chức năng hô hấp (FEV1, FEV1/FVC, FVC) để đo giới hạn luồng khí, đánh giá sự suy giảm chức năng hô hấp và nguy cơ. Đo chức năng hô hấp nên được lặp lại ít nhất từ 1 đến 2 năm ở bệnh nhân hen suyễn để theo dõi sự tiến triển của bệnh, nếu cần thiết phải nâng bậc điều trị nếu suy giảm chức năng hô hấp hoặc bị suy giảm với bằng chứng tăng tắc nghẽn thông khí (xem bảng Phân loại Kiểm soát Hen suyễn). Bên ngoài bệnh viện, giám sát lưu lượng đỉnh thở ra (PEF) ở nhà, kết hợp với nhật ký triệu chứng của bệnh nhân và sử dụng kế hoạch hành động của bệnh hen suyễn, đặc biệt hữu ích cho việc lập biểu đồ tiến triển bệnh và đáp ứng với điều trị ở bệnh nhân hen suyễn kéo dài từ vừa đến nặng. Khi bệnh hen suyễn ổn định, một lần đo PEF vào buổi sáng là đủ. Các phép đo PEF nên rơi vào < 80% số liệu tốt nhất của bệnh nhân, sau đó theo dõi hai lần mỗi ngày để đánh giá sự biến thiên hàng ngày là rất hữu ích. Sự biến thiên trong ngày > 20% cho thấy sự không ổn định đường thở và cần đánh giá lại phác đồ điều trị.
Giáo dục bệnh nhân
Tầm quan trọng của giáo dục bệnh nhân không thể bị bỏ qua. Bệnh nhân sẽ làm tốt hơn khi họ hiểu biết hơn về bệnh hen, điều gì gây nên đợt cấp, dùng thuốc gì khi nào, kỹ thuật sử dụng thuốc hít xịt đúng cách, cách sử dụng buồng đệm với dụng cụ hít định liều (MDI) và tầm quan trọng của việc sử dụng corticosteroid sớm. Mỗi bệnh nhân phải có một kế hoạch hành động bằng giấy để quản lý hàng ngày, đặc biệt là để quản lý các đợt cấp dựa trên lưu lượng đỉnh cá nhân tốt nhất của bệnh nhân chứ không phải dựa vào giá trị dự đoán bình thường. Kế hoạch như vậy dẫn đến việc kiểm soát bệnh hen suyễn tốt hơn, phần lớn là do sự tuân thủ tốt hơn các phương pháp điều trị.
Điều trị cơn hen cấp
Mục tiêu của điều trị đợt cấp của hen suyễn là làm giảm các triệu chứng và đưa bệnh nhân trở lại chức năng phổi tốt nhất. Điều trị bao gồm
Thuốc giãn phế quản dạng hít (thuốc chủ vận beta và thuốc kháng cholinergic)
Thường là corticosteroid đường toàn thân
Chi tiết điều trị cơn hen cấp tínhbao gồm cả cơn hen nguy kịch, nhập viện được thảo luận ở mục khác.
Điều trị bệnh hen mạn tính
Hướng dẫn về hen suyễn hiện nay khuyên bạn nên điều trị dựa trên sự phân loại mức độ nặng. Liệu pháp điều trị liên tục dựa trên sự đánh giá mức độ kiểm soát (Xem bảng Phân loại kiểm soát hen phế quản). Liệu pháp được tăng lên theo từng bậc (xem bảng Các bậc điều trị hen) cho đến khi đạt được sự kiểm soát tốt nhất về sự suy giảm chức năng hô hấp và nguy cơ (nâng bậc). Trước khi liệu pháp được tăng cường, việc tuân thủ, tiếp xúc với các yếu tố môi trường (ví dụ: tiếp xúc với chất kích thích) và sự hiện diện của các bệnh kèm theo (ví dụ: béo phì, viêm mũi dị ứng, bệnh trào ngược dạ dày thực quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, rối loạn chức năng dây thanh âm, sử dụng cocaine dạng hít). Những yếu tố này cần được giải quyết trước khi tăng cường điều trị bằng thuốc. Một khi hen suyễn đã được kiểm soát tốt trong ít nhất 3 tháng, thuốc điều trị có thể giảm đến mức tối thiểu duy trì sự kiểm soát tốt (xuống bậc). Đối với thuốc và liều cụ thể, xem bảng Thuốc điều trị hen mạn tính.
Các bậc trong quản lý hen suyễn*
Bậc thang | Điều trị ưu tiên† | Điều trị thay thế |
|---|---|---|
1 (khởi đầu đối với hen ngắt quãng) | Thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn khi cần† | — |
2 (khởi đầu cho bệnh hen nhẹ kéo dài) | Corticosteroid dạng hít liều thấp hàng ngày và thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn khi cần thiết hoặc là Đối với lứa tuổi từ 12 tuổi trở lên, sử dụng đồng thời corticosteroid dạng hít và thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn khi cần thiết | Thuốc ổn định tế bào Mast, thuốc đối kháng thụ thể leukotriene, theophylline, hoặc zileuton (dành cho những người từ 12 tuổi trở lên), với liệu pháp thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn khi cần thiết (cấp cứu) |
3 (khởi đầu cho bệnh hen trung bình kéo dài) | Điều trị phối hợp hàng ngày và khi cần thiết với corticosteroid dạng hít liều thấp cộng với formoterol ‡ | Corticosteroid dạng hít liều trung bình hàng ngày và thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn (cấp cứu) khi cần thiết hoặc là Corticosteroid dạng hít liều thấp hàng ngày cộng với một trong các loại thuốc sau:
Mỗi với liệu pháp thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn khi cần thiết (cấp cứu) hoặc là Đối với những người từ 12 tuổi trở lên, corticosteroid dạng hít liều thấp hàng ngày cộng với thuốc đối kháng muscarinic hoặc zileuton tác dụng kéo dài, với liệu pháp thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn khi cần thiết (cấp cứu) |
4 | Liệu pháp phối hợp hàng ngày và khi cần thiết với corticosteroid-formoterol dạng hít liều trung bình‡ | Corticosteroid dạng hít liều trung bình hàng ngày cộng với thuốc cường beta-2 tác dụng kéo dài với liệu pháp thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn khi cần thiết (cấp cứu) hoặc là Đối với những người từ 12 tuổi trở lên, corticosteroid dạng hít liều trung bình hàng ngày cộng với thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài với liệu pháp thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn khi cần thiết (cấp cứu) hoặc là Corticosteroid dạng hít liều trung bình hàng ngày cộng với một trong các thuốc sau:
Mỗi với liệu pháp thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn khi cần thiết (cấp cứu) |
5 (khởi đầu cho bệnh hen nặng kéo dài) | Đối với những người từ 5–11 tuổi, liệu pháp phối hợp corticosteroid - thuốc cường beta-2 tác dụng kéo dài, dạng hít liều cao hàng ngày với liệu pháp thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn khi cần thiết hoặc là Đối với những người từ 12 trở lên, phối hợp thuốc cường beta-2 tác dụng kéo dài và corticosteroid dạng hít liều trung bình hàng ngày với thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài và liệu pháp thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn khi cần thiết và Cân nhắc bổ sung các sinh phẩm hen suyễn (bao gồm anti-IgE, anti-IL5, anti-IL5R, anti-IL4 / IL13) | Đối với những người 5-11 tuổi, corticosteroid dạng hít liều cao hàng ngày cộng với thuốc đối kháng thụ thể leukotriene hoặc corticosteroid dạng hít liều cao hàng ngày cộng với theophylline, hoặc với liệu pháp thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn khi cần thiết (cấp cứu) hoặc là Đối với những người từ 12 tuổi trở lên, corticosteroid dạng hít liều từ trung bình đến cao hàng ngày cộng với thuốc cường beta-2 tác dụng kéo dài hoặc corticosteroid dạng hít liều cao hàng ngày cộng với liệu pháp thuốc đối kháng thụ thể leukotriene, hoặc với thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn khi cần thiết (cấp cứu) và Cân nhắc bổ sung các sinh phẩm trị hen suyễn (bao gồm anti-IgE, anti-IL5, anti-IL5R, anti-IL-4 / IL13) |
6 | Corticosteroid dạng hít liều cao hàng ngày cộng với thuốc cường beta-2 tác dụng kéo dài và corticosteroid đường uống với liệu pháp thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn khi cần thiết và Cân nhắc bổ sung các sinh phẩm hen suyễn (bao gồm anti-IgE, anti-IL5, anti-IL5R, anti-IL4 / IL13) | Đối với những người từ 5–11 tuổi, corticosteroid dạng hít liều cao hàng ngày cộng với thuốc đối kháng thụ thể leukotriene và corticosteroid toàn thân đường uống hoặc corticosteroid dạng hít liều cao hàng ngày cộng với theophylline và corticosteroid đường uống, với liệu pháp thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn khi cần thiết (cấp cứu) và Cân nhắc bổ sung các sinh phẩm hen suyễn (bao gồm anti-IgE, anti-IL5, anti-IL5R, anti-IL4 / IL13) |
* Trước khi nâng bậc, sự tuân thủ, các yếu tố môi trường (ví dụ phơi nhiễm với yếu tố khởi phát) và các bệnh đồng mắc nên được xem xét và quản lý nếu cần. | ||
† Thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn được chỉ định để hỗ trợ giảm triệu chứng nhanh ở tất cả các bước và để ngăn ngừa hen suyễn do tập thể dục. | ||
‡ Phương án cứu hộ ưu tiên cập nhật của Hướng dẫn quản lý hen suyễn NAEPP cho các bước 3 và 4 bao gồm việc sử dụng 1 đến 2 lần xịt formoterol khi cần thiết dưới dạng phối hợp với corticosteroid dạng hít, không được vượt quá liều tối đa hàng ngày là 8 lần xịt formoterol (36 mcg) trong khoảng thời gian 24 giờ cho độ tuổi từ 5–11 tuổi và 12 lần xịt formoterol (54 mcg) trong khoảng thời gian 24 giờ đối với bệnh nhân ≥ 12 tuổi. | ||
Được điều chỉnh từ Nhóm làm việc gồm các chuyên gia của Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia (NHLBI) quản lý và điều phối Ủy ban Điều phối Chương trình Phòng ngừa và Giáo dục Bệnh hen suyễn Quốc gia (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003 | ||
Hen do gắng sức
Hen do gắng sức thường có thể được ngăn ngừa bằng dùng thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn dạng hít dự phòng hoặc thuốc ổn định tế bào mast trước khi bắt đầu tập thể dục. Nếu các thuốc cường beta-2 không có hiệu quả hoặc nếu hen do tập thể dục gây ra các triệu chứng hàng ngày hoặc thường xuyên hơn, bệnh nhân cần điều trị bằng liệu pháp kiểm soát.
Hen nhạy cảm aspirin
Việc điều trị đầu tiên cho hen nhạy cảm aspirin là tránh aspirin và NSAID khác. Celecoxib dường như không phải là một yếu tố khởi phát. Thuốc điều biến leukotriene có thể làm chậm phản ứng đối với NSAID. Ngoài ra, giải mẫn cảm có thể được thực hiện trong các phòng khám nội trú hoặc ngoại trú tùy thuộc vào mức độ aspirin độ nhạy và mức độ hen; giải mẫn cảm đã được thành công ở phần lớn các bệnh nhân có khả năng tiếp tục điều trị giải mẫn cảm trong hơn một năm.
Điều trị nghiên cứu
Nhiều liệu pháp đang được phát triển để nhắm tới các thành phần cụ thể của các quá trình viêm. Các liệu pháp điều trị nhắm tới interleukin 6 (IL-6), thymic stromal lymphopoietin, yếu tố hoại tử khối u alpha, các chemokine khác và cytokine hoặc thụ thể của chúng đều đang được nghiên cứu là mục tiêu điều trị.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003
Quần thể đặc biệt
Trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh thiếu niên
Bệnh hen rất khó chẩn đoán ở trẻ sơ sinh; do đó dưới mức có thể phát hiện và điều trị là phổ biến (xem thêm Thở khò khè và hen suyễn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ). Các nghiên cứu thực nghiệm về thuốc giãn phế quản và thuốc chống viêm có thể hữu ích cho cả hai. Thuốc có thể được dùng qua máy khí dung hoặc ống hít định liều (MDI) có buồng đệm, có hoặc không có mặt nạ. Trẻ nhỏ và trẻ em < 5 tuổi cần điều trị > 2 lần/tuần nên được dùng thuốc chống viêm hàng ngày với corticosteroid dạng hít (ưu tiên), thuốc đối kháng thụ thể leukotriene, hoặc cromolyn.
Trẻ em > 5 tuổi bị hen suyễn có thể được điều trị tương tự như người lớn, ngoại trừ việc không khuyến nghị dùng thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài. Ngoài ra, zileuton chỉ nên được sử dụng cho trẻ em ≥ 12 tuổi. Trẻ em> 5 tuổi và thanh thiếu niên bị hen suyễn nên được khuyến khích duy trì các hoạt động thể chất, tập thể dục và tham gia các môn thể thao. Các giá trị dự đoán cho các chức năng hô hấp ở thanh thiếu niên gần với tiêu chuẩn của trẻ em (không phải như người lớn). Thanh thiếu niên và trẻ em lớn nên tham gia vào việc phát triển các kế hoạch quản lý bệnh hen của riêng mình và thiết lập các mục tiêu riêng của họ trong điều trị để cải thiện sự tuân thủ. Kế hoạch hành động nên được các thầy cô giáo và y tá trường học hiểu để đảm bảo sự tiếp cận đáng tin cậy và kịp thời với thuốc cắt cơn. Cromolyn và nedocromil thường được thử nghiệm trong nhóm này nhưng không có lợi như corticosteroid dạng hít. Thuốc tác dụng kéo dài ngăn ngừa các vấn đề (như sự bất tiện, lúng túng) khi phải dùng thuốc ở trường.
Phụ nữ mang thai
Khoảng 1/3 phụ nữ bị hen khi mang thai nhận thấy các triệu chứng giảm nhẹ đi, một phần ba lại thấy triệu chứng xấu đi (đôi khi đến một mức độ nghiêm trọng), và một phần ba còn lại thấy không thay đổi. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) có thể là một yếu tố đóng góp quan trọng cho bệnh có triệu chứng trong thai kỳ. Kiểm soát hen trong thời kỳ mang thai là rất quan trọng bởi vì bà mẹ kiểm soát hen kém có thể làm tăng tỷ lệ tử vong trước sinh, sinh non và cân nặng khi sinh thấp.
Thuốc điều trị hen vẫn chưa cho thấy tác dụng phụ lên bào thai, nhưng các dữ liệu an toàn vẫn còn thiếu. (Xem thêm hướng dẫn của Chương trình Giáo dục và Phòng ngừa Hen Quốc gia, Kiểm soát bệnh hen suyễn trong thời kỳ mang thai: Khuyến cáo về Điều trị bằng Dược lý – Cập nhật năm 2004.) Nói chung, bệnh hen không kiểm soát được mang lại nhiều nguy cơ cho mẹ và thai nhi hơn là tác dụng phụ do thuốc điều trị hen. Trong thời kỳ mang thai, PCO2 trong máu bình thường ở mức khoảng 32 mmHg. Do đó, tăng carbon dioxide có thể xảy ra khi PCO2 đạt tới 40 mmHg.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Bệnh nhân lớn tuổi
Người cao tuổi có tỷ lệ cao các bệnh phổi tắc nghẽn khác (ví dụ: COPD), do đó điều quan trọng là xác định mức độ hồi phục của rối loạn thông khí tắc nghẽn (ví dụ, bằng cách dùng thử corticosteroid hít trong 2 tới 3 tuần hoặc thử nghiệm chức năng hô hấp với nghiệm pháp giãn phế quản). Người lớn tuổi có thể nhạy cảm hơn với tác dụng phụ của thuốc cường beta-2 và corticosteroid dạng hít. Bệnh nhân cần dùng corticosteroid hít, đặc biệt là những người có các yếu tố nguy cơ gây loãng xương, có thể cần dùng thêm các biện pháp để bảo vệ mật độ xương (ví dụ: chất bổ sung canxi và vitamin D, bisphosphonat).
Những điểm chính
Yếu tố khởi phát hen trải dài từ các dị nguyên trong môi trường, các chất kích thích hô hấp đến các bệnh nhiễm trùng, aspirin, tập thể dục, cảm xúc và GERD.
Hãy xem xét bệnh hen ở những bệnh nhân ho kéo dài không giải thích được, đặc biệt là vào ban đêm.
Nếu nghi ngờ hen, sắp xếp kiểm tra chức năng hô hấp, với nghiệm pháp kích thích bằng methacholine nếu cần.
Giáo dục bệnh nhân về cách tránh các yếu tố khởi phát.
Kiểm soát bệnh hen mạn tính với các thuốc điều chỉnh phản ứng dị ứng và miễn dịch - thường là corticosteroid hít - với các thuốc khác (ví dụ thuốc giãn phế quản tác dụng dài, thuốc ổn định tế bào mast, thuốc ức chế leukotriene) được thêm vào dựa trên mức độ hen.
Điều trị hen tích cực trong thai kỳ.
Thông tin thêm
Sau đây là một số nguồn tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003
