Giãn phế quản

TheoTrevor Steinbach, MD, University of Colorado
Xem xét bởiRichard K. Albert, MD, Department of Medicine, University of Colorado Denver - Anschutz Medical
Đã xem xét/Đã chỉnh sửa đã sửa đổi Thg 4 2025
v918598_vi
Giãn phế quản là tình trạng giãn nở, dày lên và phá hủy các phế quản lớn do nhiễm trùng và viêm mạn tính. Nguyên nhân gây bệnh thường gặp là xơ nang, thiếu hụt miễn dịch, và các nhiễm trùng tái phát, mặc dù một số trường hợp có vẻ vô căn. Triệu chứng thường gặp là ho trong thời gian dài và khạc đờm mủ có hoặc không có khó thở. Các triệu chứng có thể trở nên trầm trọng hơn và có thể bao gồm sốt trong các đợt cấp tính. Chẩn đoán dựa trên bệnh sử và chẩn đoán hình ảnh, thường bao gồm chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao, mặc dù chụp X-quang ngực tiêu chuẩn cũng có thể chẩn đoán được. Điều trị và dự phòng các đợt cấp tính là dùng thuốc giãn phế quản, làm sạch các chất bài tiết, kháng sinh và xử trí các biến chứng, như ho ra máu và tổn thương phổi do vi khuẩn kháng thuốc hoặc nhiễm trùng cơ hội. Điều trị các bệnh lý nền là rất quan trọng bất cứ khi nào có thể.

Nguồn chủ đề

Căn nguyên của giãn phế quản

Theo ước tính, giãn phế quản ảnh hưởng đến 680/100.000 người trên toàn thế giới hàng năm (1). Giãn phế quản được xem là hậu quả cuối cùng của các rối loạn khác nhau gây viêm đường hô hấp mạn tính. Giãn phế quản có thể lan tỏa (ảnh hưởng đến nhiều vùng của phổi) hoặc khu trú (chỉ xuất hiện ở 1 vùng hoặc 2 vùng phổi).

Giãn phế quản thường phát sinh ở những bệnh nhân có khiếm khuyết về di truyền, miễn dịch hoặc giải phẫu ảnh hưởng đến đường thở. Nguyên nhân của nhiều trường hợp ban đầu dường như là vô căn, có lẽ một phần vì khởi phát quá chậm nên vấn đề khởi phát không rõ ràng vào thời điểm bệnh giãn phế quản được nhận biết. Tuy nhiên, sau khi nghiên cứu kỹ lưỡng bằng xét nghiệm di truyền và xét nghiệm miễn dịch, nguyên nhân thường được tìm thấy trong các trường hợp vô căn này (2).

Xơ nang (CF) thường liên quan đến giãn phế quản lan tỏa, thường chiếm ưu thế ở thùy trên và xơ nang chưa được chẩn đoán trước đó có thể chiếm tới 20% số các trường hợp vô căn. Ngay cả những bệnh nhân dị hợp tử, những người thường không có biểu hiện lâm sàng của CF, cũng có thể tăng nguy cơ mắc bệnh giãn phế quản.

Giãn phế quản cũng thường đi kèm với các tình trạng phổ biến hơn như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)hen suyễn. Đây là biến chứng ngày càng được biết đến của tình trạng hít sặc mạn tính, tái phát và trào ngược dạ dày thực quản.

Suy giảm miễn dịch như là suy giảm miễn dịch biến đổi thông thường (CVID) cũng có thể dẫn đến bệnh lan tỏa.

Ở những vùng bệnh lao phổ biến, giãn phế quản là biến chứng thường gặp, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng miễn dịch do thiếu dinh dưỡng hoặc nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV).

Những bất thường hiếm gặp trong cấu trúc đường thở có thể dẫn đến giãn phế quản lan tỏa.

Những khiếm khuyết bẩm sinh trong quá trình thanh thải chất nhầy như hội chứng loạn động lông mao nguyên phát (PCD) cũng có thể là nguyên nhân, giải thích cho gần 3% số trường hợp trước đây được cho là vô căn.

Giãn phế quản đôi khi làm phức tạp thêm các bệnh lý tự miễn dịch, chẳng hạn như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống (SLE), hội chứng Sjögrenbệnh viêm ruột. Tình trạng này cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh ác tính về máu hoặc ghép tạng, hoặc có thể là do suy giảm miễn dịch liên quan đến việc điều trị những tình trạng này.

Bệnh do aspergillus phế quản phổi dị ứng, một phản ứng quá mẫn với loài Aspergillus thường xảy ra nhất ở những người bị hen suyễn, nhưng đôi khi ở những bệnh nhân bị CF, có thể gây ra hoặc góp phần gây ra giãn phế quản.

Giãn phế quản khu trú hoặc tại chỗ có thể phát sinh do viêm phổi không được điều trị hoặc tắc nghẽn ở các đường thở lớn (ví dụ: do dị vật, khối u, thay đổi sau phẫu thuật, bệnh hạch bạch huyết). Vi khuẩn lao (lao hoặc không lao) có thể gây ra bệnh giãn phế quản khu trú và xâm chiếm phổi của bệnh nhân bị giãn phế quản do các rối loạn khác (xem bảng Các yếu tố dẫn đến bệnh giãn phế quản).

Bảng
Bảng

Tài liệu tham khảo về căn nguyên

  1. 1. Wang L, Wang J, Zhao G, Li J. Prevalence of bronchiectasis in adults: a meta-analysis. BMC Public Health 2024;24(1):2675. doi:10.1186/s12889-024-19956-y

  2. 2. Gómez-Olivas JD, Oscullo G, Martínez-García MÁ. Etiology of Bronchiectasis in the World: Data from the Published National and International Registries. J Clin Med 2023;12(18):5782. doi:10.3390/jcm12185782

Sinh lý bệnh của giãn phế quản

Giãn phế quản là triệu chứng chung của một số bệnh lý dẫn đến viêm đường thở mạn tính. Mô hình được chấp nhận rộng rãi nhất mô tả một "vòng luẩn quẩn" dẫn đến tổn thương và giãn nở đường thở (1). Tổn thương ban đầu ở đường hô hấp (ví dụ: nhiễm trùng, tự miễn, hít phải chất độc, v.v.) dẫn đến viêm đường hô hấp và tổn thương biểu mô. Tổn thương ban đầu này và phản ứng viêm sau đó tạo ra những thay đổi về cấu trúc trong đường thở làm suy yếu khả năng thanh thải của niêm mạc và thúc đẩy vi khuẩn xâm nhập và nhiễm trùng. Quá trình này kéo dài và cuối cùng dẫn đến tổn thương đường thở không thể phục hồi nếu chu kỳ này tiếp tục không được điều trị (2).

Vai trò của tình trạng viêm do tăng bạch cầu trung tính trong quá trình phát triển giãn phế quản ngày càng được công nhận. Viêm đường dẫn khí vừa và nhỏ do một rối loạn gây ra sẽ giải phóng các chất trung gian gây viêm như protease (cụ thể là elastase) từ bạch cầu trung tính trong lòng ống. Các chất trung gian gây viêm sẽ phá hủy elastin, sụn và cơ trong các đường thở lớn, dẫn đến sự giãn phế quản không hồi phục. Bẫy ngoại bào bạch cầu trung tính (NET), một mạng lưới DNA được đẩy ra từ bạch cầu trung tính được gắn các enzyme và protein hạt bạch cầu trung tính, là cơ chế chính gây ra tình trạng viêm đường hô hấp mạn tính và tự tồn tại. Đồng thời, trong các đường hô hấp cỡ vừa và cỡ nhỏ bị viêm, đại thực bào và tế bào lympho hình thành các thâm nhiễm mạn tính làm dày các lớp niêm mạc. Sự dày đặc này gây tắc nghẽn đường thở thường xuyên ghi nhận trong kiểm tra chức năng phổi.

Với sự tiến triển của bệnh, quá trình viêm lan rộng ra ngoài đường thở, gây xơ hóa bao quanh nhu mô phổi. Chất gây viêm đường thở nhỏ phụ thuộc vào căn nguyên của giãn phế quản. Những tác nhân đóng góp phổ biến bao gồm suy giảm khả năng làm sạch đường thở (do sản sinh chất nhầy đặc, nhớt trong bệnh xơ nang, thiếu khả năng vận động của lông mao trong loạn động lông mao nguyên phát [PCD] hoặc tổn thương lông mao và/hoặc đường thở thứ phát do nhiễm trùng hoặc chấn thương) và suy giảm khả năng phòng vệ của vật chủ; những yếu tố này khiến bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng và viêm mạn tính. Viêm do dị ứng liên quan đến IgE có thể góp phần gây tổn thương đường thở ở bệnh nhân hen suyễn và ABPA. Trong trường hợp suy giảm miễn dịch (đặc biệt là CVID) và nguyên nhân tự miễn, tình trạng viêm tự miễn cũng có thể góp phần là nguyên nhân.

Khi tổn thương ban đầu chỉ khu trú ở một vị trí, ví dụ: khi một đường thở lớn bị tắc nghẽn, tổn thương có thể khu trú nhiều hơn trong phổi. Tình trạng không thể loại bỏ chất tiết dẫn đến một chu kỳ nhiễm trùng, viêm và tổn thương thành đường thở tương tự như đã mô tả ở trên. Thùy giữa phải thường bị thương tổn nhất vì phế quản ở đây nhỏ, có góc cạnh và có các hạch bạch huyết nằm gần nhau. Hạch to do nhiễm trùng mycobacterial đôi khi gây tắc nghẽn phế quản và giãn phế quản khu trú.

Khi tình trạng viêm đang diễn ra làm thay đổi giải phẫu đường thở, vi khuẩn gây bệnh (đôi khi bao gồm cả vi khuẩn lao) sẽ xâm chiếm đường thở (3). Các sinh vật phổ biến bao gồm:

  • Pseudomonas aeruginosa

  • Staphylococcus aureus

  • Haemophilus influenzae

  • Mycobacteria không phải lao

  • Moraxella catarrhalis

  • Streptococcus pneumoniae

Vi khuẩn S. aureus cư trú có liên quan chặt chẽ với CF; kết quả nuôi cấy S. aureus sẽ gây lo ngại cho bệnh CF không được chẩn đoán.

Tình trạng quần cư P. aeruginosa có xu hướng chỉ ra bệnh nặng và dự đoán những kết quả điều trị trầm trọng hơn, bao gồm tăng nguy cơ bị các đợt cấp, nhập viện, chất lượng cuộc sống kém, chức năng phổi suy giảm nhanh chóng và tử vong.

Cư trú của nhiều sinh vật là phổ biến, kháng kháng sinh là một mối bận tâm ở những bệnh nhân thường xuyên dùng kháng sinh để điều trị đợt cấp.

Các biến chứng

Khi bệnh tiến triển, tình trạng viêm mạn tính và hạ oxy máu có thể gây ra hiện tượng tân sinh mạch ở động mạch phế quản (không phải động mạch phổi). Thành động mạch phế quản dễ bị vỡ dẫn đến ho ra máu, tình trạng này có thể ồ ạt và đe dọa tính mạng. Các biến chứng mạch máu khác bao gồm tăng áp động mạch phổi do co mạch, viêm động mạch và đôi khi shunt từ mạch phế quản sang mạch máu phổi. Suy tim phải và suy hô hấp có thể xảy ra trong những trường hợp nặng.

Việc cư trú hóa các vi sinh vật kháng đa kháng có thể dẫn đến viêm mạn tính đường hô hấp mức độ thấp. Tình trạng viêm này có thể trở nên không thể phục hồi, gây ra các đợt cấp tái phát và làm tình trạng hạn chế luồng khí trở nên trầm trọng hơn khi làm các kiểm tra chức năng phổi.

Viêm và thừa cytokine có thể góp phần vào sự phát triển của khối lượng cơ nạc của cơ thể (4).

Tài liệu tham khảo sinh bệnh học

  1. 1. Cole PJ: Inflammation: a two-edged sword—the model of bronchiectasis. Eur J Respir Dis Suppl 147:6–15, 1986.

  2. 2. O'Donnell AE: Bronchiectasis - A Clinical Review. N Engl J Med 387(6):533–545, 2022. doi:10.1056/NEJMra2202819

  3. 3. Aksamit TR, O'Donnell AE, Barker A, et al: Adult Patients With Bronchiectasis: A First Look at the US Bronchiectasis Research Registry. Chest 151(5):982–992, 2017 doi:10.1016/j.chest.2016.10.055

  4. 4. Ionescu AA, Nixon LS, Evans WD, et al: Bone density, body composition, and inflammatory status in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 162(3 Pt 1):789–794, 2000 doi:10.1164/ajrccm.162.3.9910118

Các triệu chứng và dấu hiệu của giãn phế quản

Các triệu chứng thường bắt đầu âm thầm, dần trở nên trầm trọng hơn theo từng năm và có thể kèm theo các đợt cấp tính. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có thể không có triệu chứng.

Triệu chứng phổ biến nhất là ho mạn tính, khạc ra đờm đặc, dai và thường có mủ. Khó thở và thở khò khè là phổ biến, và đau ngực kiểu màng phổi có thể xảy ra. Trong những trường hợp tiến triển, giảm oxy huyết và suy tim phải do tăng áp động mạch phổi làm tăng tình trạng khó thở. Một số bệnh nhân có thể bị ho ra máu do tân sinh mạch ở đường thở và có thể rất nhiều và đe dọa tính mạng.

Đợt cấp tính có thể xảy ra phổ biến và thường là do nhiễm trùng mới hoặc nhiễm trùng nặng hơn. Các đợt cấp với biểu hiện bởi ho nhiều hơn, khó thở tăng lên, tăng khối lượng đờm và mủ trong đờm. Có thể có các triệu chứng sốt nhẹ và triệu chứng toàn thân (ví dụ, mệt mỏi, khó chịu).

Những triệu chứng điển hình khi khám lâm sàng là hơi thở hôi và tiếng phổi bất thường, bao gồm ran nổ, ran ngáy, khò khè. Có thể thấy tình trạng gõ đục ở vùng nhu mô hoặc đường thở bị tắc nghẽn do chất nhầy khi gõ. Ngón tay dùi trống không phổ biến nhưng vẫn có thể xảy ra, đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc xơ nang. Viêm xoang mạn tính và polyp mũi cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân mắc xơ nang hoặc PCD. Khối cơ nạc trong cơ thể thường giảm ở những bệnh nhân bị xơ nang hoặc bị kém hấp thu.

Chẩn đoán giãn phế quản

  • Chụp X-quang ngực

  • Chụp cắt lớp vi tính ngực độ phân giải cao (CT)

  • Đo chức năng hô hấp để đánh giá chức năng phổi nền và theo dõi sự tiến triển của bệnh

  • Nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn và mycobacteria để xác định vi sinh vật khu trú

  • Các kiểm tra cụ thể cho các bệnh lý nghi ngờ có nguy cơ mắc phải

Chẩn đoán dựa trên bệnh sử, khám thực thể và kiểm tra chẩn đoán hình ảnh, bắt đầu bằng phim chụp X-quang ngực. Viêm phế quản mạn tính có thể giống triệu chứng của giãn phế quản, nhưng bệnh giãn phế quản được phân biệt bởi đờm mủ và lượng đờm hàng ngày đường thở bị giãn được hiển thị trên các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh.

Chẩn đoán hình ảnh

Phim chụp X quang ngực đơn thuần đôi khi có thể chẩn đoán. Các dấu hiệu trên phim chụp X-quang gợi ý giãn phế quản bao gồm tình trạng dày thành đường thở và/hoặc giãn đường thở; các dấu hiệu điển hình bao gồm mật độ quanh rốn phổi tuyến tính không rõ ràng kèm theo động mạch phổi trung tâm mờ, các vòng mờ do đường thở dày lên được quan sát thấy ở mặt cắt ngang (song song với chùm tia X) và "đường ray xe điện" (hoặc dấu hiệu đường ray xe điện) do đường thở dày lên, giãn ra vuông góc với chùm tia X. Đường thở bị giãn nở chứa đầy các nút nhầy cũng có thể gây ra hiện tượng đục dạng ống, kéo dài rải rác.

Các hình ảnh chụp X-quang có thể khác nhau tùy thuộc vào bệnh nền; giãn phế quản do xơ nang phát triển chủ yếu ở thùy trên, trong khi giãn phế quản do tắc nghẽn nội phế quản gây ra nhiều bất thường khu trú hơn trên X-quang.

Chụp CT độ phân giải cao là phương thức chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để chẩn đoán chính xác cũng như xác định mức độ giãn phế quản. Các dấu hiệu điển hình trên phim CT bao gồm giãn đường thở (trong đó lòng trong của 2 hoặc nhiều đường thở vượt quá đường kính của động mạch liền kề) và dấu hiệu nhẫn ấn, trong đó đường thở dày lên, giãn ra xuất hiện cạnh động mạch nhỏ hơn khi nhìn xuyên trục. Không thấy phế quản nhỏ dần và có thể quan sát được phế quản với kích thước trung bình gần màng phổi. "Đường ray xe điện" có thể dễ dàng nhìn thấy trên phim chụp CT và là dấu hiệu của thành đường thở giãn, dày lên (đường song song) chứa đầy dịch nhầy.

Khi tổn thương đường hô hấp tăng theo thời gian, bệnh giãn phế quản biến đổi từ hình trụ đến hình búi và sau đó hình túi về mặt hình ảnh. Xẹp phổi, đông đặc phổi, những nút mủ và giảm tình trạng có mạch máu là những dấu hiệu không đặc hiệu.

Giãn phế quản do co kéo xảy ra do căng thẳng và mở đường thở vì nhu mô phổi xơ hóa lân cận, đó là một dấu hiệu thứ phát và dấu hiệu và là dấu hiệu đặc trưng của nhiều bệnh phổi xơ hóa khác nhau bao gồm xơ phổi vô căn (IPF) hoặc các dạng khác của bệnh phổi kẽ. Giãn phế quản do kéo giãn không được coi là giãn phế quản nguyên phát.

Kiểm tra chức năng hô hấp

Các kiểm tra chức năng phổi (PFT) có thể hữu ích trong việc ghi lại chức năng ở lần khám ban đầu và theo dõi tiến triển của bệnh; tuy nhiên, kết quả PFT phải được diễn giải trong bối cảnh diễn biến của bệnh và bức tranh lâm sàng tổng thể. PFT có thể bình thường. Tắc nghẽn luồng không khí (giảm thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây [FEV1] với giảm tỷ lệ FEV1/dung tích sống gắng sức [FVC]) là bất thường phổ biến nhất trong giãn phế quản, có hoặc không có đáp ứng đáng kể với thuốc giãn phế quản chủ vận beta. FVC có thể giảm do tình trạng ứ khí trong bối cảnh tắc nghẽn luồng khí hoặc do sự phát triển của xơ hóa nhu mô và hạn chế trong các trường hợp nặng hơn. Đo thể tích phổi có thể phân biệt được 2 quá trình này. Ở bệnh tiến triển nặng hơn, khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) cũng có thể được quan sát thấy.

Chẩn đoán nguyên nhân

Trong suốt giai đoạn không phải đợt cấp, tất cả các bệnh nhân cần khạc đờm hoặc gây ra đờm để xác định chủng vi khuẩn cư trú chủ yếu và độ nhạy của chúng. Thông tin này có ích với việc lựa chọn kháng sinh cho những đợt cấp.

Xét nghiệm công thức máu (CBC) và công thức bạch cầu có thể giúp xác định mức độ nặng của bệnh và xác định tình trạng tăng bạch cầu ái toan, có thể gợi ý những chẩn đoán phức tạp như hen suyễn do dị ứng hoặc ABPA.

Nhuộm Gram và nuôi cấy đờm để tìm vi khuẩn, vi khuẩn lao (phức hợp Mycobacterium aviumM. tuberculosis) và nấm (loài Aspergillus) cũng có thể giúp xác định nguyên nhân nhiễm trùng gây viêm đường hô hấp mạn tính.

Nhiễm trùng do vi khuẩn lao không phải lao có ý nghĩa lâm sàng được chẩn đoán bằng cách phân lập các vi sinh vật này trong ≥ 2 mẫu nuôi cấy từ các mẫu đờm nối tiếp (đờm khạc hoặc đờm gây khạc) hoặc một mẫu rửa phế nang phế quản duy nhất. Nhiễm trùng cũng có thể được chẩn đoán bằng phương pháp mô bệnh học nếu có tình trạng viêm hạt trên sinh thiết ngoài kết quả nuôi cấy dương tính.

Có thể thực hiện xét nghiệm bổ sung dựa trên bệnh sử và các dấu hiệu trên chẩn đoán hình ảnh khi nguyên nhân gây giãn phế quản chưa rõ ràng. Các kiểm tra cụ thể để xác định nguyên nhân gây giãn phế quản có thể bao gồm:

  • Định lượng Alpha-1 antitrypsin để đánh giá thiếu hụt alpha-1 antitrypsin nếu CT có độ phân giải cao cho thấy khí phế thũng thùy dưới

  • Xét nghiệm yếu tố dạng thấp (RF), kháng thể kháng nhân (ANA) và kháng thể kháng tế bào chất bạch cầu trung tính (ANCA) nếu nghi ngờ mắc bệnh thấp khớp hệ thống

  • Globulin miễn dịch trong huyết thanh (IgG, IgA, IgM) thông qua điện di huyết thanh để chẩn đoán tình trạng suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến

  • Nồng độ IgE trong huyết thanh, xét nghiệm dị ứng da và Aspergillus precipitins (IgG) nếu bệnh nhân bị tăng bạch cầu ái toan, để loại trừ ABPA

  • Xét nghiệm clorua trong mồ hôi (xét nghiệm dương tính cần được xác nhận bằng xét nghiệm lặp lại) và phân tích đột biến gen CFTR để chẩn đoán xơ nang (bao gồm cả người lớn > 40 tuổi không xác định được nguyên nhân gây giãn phế quản, đặc biệt là những người bị ảnh hưởng thùy trên, kém hấp thu hoặc vô sinh ở nam giới)

  • Xét nghiệm HIV để loại trừ tình trạng suy giảm miễn dịch mắc phải

Những bệnh nhân có bằng chứng xét nghiệm về tình trạng suy giảm miễn dịch nên được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa miễn dịch để đánh giá vì kết quả xét nghiệm thường khó diễn giải. Các xét nghiệm chuyên sâu bổ sung, bao gồm phân tích định lượng và định tính các phân nhóm tế bào B và T, các phân nhóm IgG và phản ứng huyết thanh với vắc-xin, cũng có thể được yêu cầu để xác nhận loại suy giảm miễn dịch hiện tại và xác định các phương án điều trị.

Cần cân nhắc đến tình trạng loạn động lông chuyển nguyên phát (PCD) nếu người lớn bị giãn phế quản cũng mắc bệnh xoang mạn tính hoặc viêm tai giữa, đặc biệt nếu tình trạng này kéo dài từ thời thơ ấu. Ở những bệnh nhân này, tình trạng giãn phế quản có thể chiếm ưu thế ở thùy giữa phổi phải và thùy lưỡi, và có thể có tình trạng vô sinh ở nam giới hoặc tật tim lệch sang phải trên phim chụp X-quang. Nồng độ oxit nitric (FeNO) trong hơi thở ra riêng phần hoặc qua mũi thường thấp. Việc chẩn đoán đòi hỏi phải kiểm tra mẫu biểu mô niêm mạc ở mũi hoặc phế quản đối với cấu trúc bất thường của nhung mao bằng kính hiển vi điện tử. Chẩn đoán PCD nên được thực hiện ở các trung tâm chuyên khoa vì đánh giá có thể là một thách thức lớn. Các khuyết tật cấu trúc không đặc hiệu có thể có đến 10% ở nhung mao người khỏe mạnh và ở những bệnh nhân bị bệnh phổi, và nhiễm trùng có thể gây rối loạn vận động. Siêu cấu trúc nhung mao cũng có thể là bình thường ở một số bệnh nhân bị hội chứng PCD, đòi hỏi phải kiểm tra thêm để xác định bất thường chức năng nhung mao.

Nội soi phế quản được chỉ định khi nghi ngờ tổn thương giải phẫu hoặc tắc nghẽn là nguyên nhân gây giãn phế quản. Nó cũng được sử dụng để loại bỏ bất kỳ dị vật nào có thể có và dẫn đến giãn phế quản. Nội soi phế quản đôi khi cần thiết để chẩn đoán nhiễm trùng như vi khuẩn lao không phải lao (NTM).

Định nghĩa và đánh giá các đợt cấp

Đợt cấp của giãn phế quản được định nghĩa là bệnh nhân bị giãn phế quản có tình trạng xấu đi trong ít nhất 48 giờ và ≥ 3 trong các triệu chứng sau (1):

  • Khó thở và/hoặc không dung nạp

  • Ho

  • Mệt mỏi và/hoặc khó chịu

  • Ho ra máu

  • Tăng đờm mủ

  • Tăng thể tích và/hoặc độ đặc của đờm

Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng phải xác định xem việc thay đổi phương pháp điều trị có cần thiết hay không.

Khi đã xác định được đợt cấp, xét nghiệm nên bao gồm nuôi cấy đờm và nhuộm Gram để xác định bất kỳ tác nhân gây bệnh nào và xác định mô hình nhạy cảm với thuốc kháng sinh. Đo độ bão hòa oxy máu nếu có lo ngại về tình trạng hạ oxy trong máu. Chụp X quang ngực nên được thực hiện ở những bệnh nhân bị sốt, ớn lạnh, hạ oxy trong máu hoặc khó thở dữ dội hơn để đánh giá viêm phổi chồng chéo hoặc loại trừ các biến chứng như áp xe phổi và mủ màng phổi. Các triệu chứng hoặc dấu hiệu toàn thân nặng hơn của nhiễm trùng huyết nên được chỉ định xét nghiệm trong phòng thí nghiệm như công thức máu, chức năng thận và điện giải, khí máu động mạch và lactat huyết thanh.

Tài liệu tham khảo chẩn đoán

  1. 1. Hill AT, Haworth CS, Aliberti S, et al: Pulmonary exacerbation in adults with bronchiectasis: A consensus definition for clinical research. Eur Respir J 49:1700051, 2017.

Điều trị giãn phế quản

  • Phòng ngừa các đợt cấp với tiêm chủng định kỳ và đôi khi dùng thuốc kháng sinh

  • Các biện pháp để làm sạch dịch tiết đường thở

  • Thuốc giãn phế quản ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn luồng khí và/hoặc khó thở đáng kể

  • Corticosteroid dạng hít nếu làm biến chứng hen suyễn hoặc ABPA

  • Kháng sinh và thuốc giãn phế quản trong các đợt cấp

  • Điều trị sớm bằng thuốc kháng vi rút đối với bất kỳ bệnh nhiễm vi rút nào, đặc biệt là cúm và COVID-19

  • Đôi khi phẫu thuật cắt bỏ cho tổn thương khu trú với các triệu chứng dai dẳng hoặc chảy máu

  • Ghép phổi ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận có bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị tối đa

Mục tiêu điều trị chính là kiểm soát các triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm tần suất bị các đợt cấp và bảo tồn chức năng phổi (1).

Đối với tất cả các bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính, khuyến nghị:

Phục hồi chức năng phổi được khuyến nghị cho bệnh nhân bị giãn phế quản để cải thiện khả năng tập thể dục và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe và để giảm các triệu chứng như khó thở và mệt mỏi (2). Bệnh nhân cũng có thể được hướng dẫn và huấn luyện cách thực hiện thông đường thở trong các buổi phục hồi chức năng.

Các kỹ thuật làm sạch đường thở là thành phần chính của phương pháp điều trị nhằm mục đích giảm ho mạn tính ở những bệnh nhân có nhiều đờm và tắc nghẽn do chất nhầy, đồng thời làm giảm các triệu chứng trong đợt cấp. Các kỹ thuật đó bao gồm tập thể dục thường xuyên, vật lý trị liệu ngực kèm theo dẫn lưu theo tư thế và vỗ rung ngực, thiết bị tạo áp lực thở ra dương tính, máy thông khí vỗ rung lồng ngực, áo vest khí nén và dẫn lưu tự sinh hoặc chu kỳ thở chủ động (các kỹ thuật thở được cho là giúp di chuyển dịch tiết từ đường thở ngoại biên đến đường thở trung tâm, do đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc khạc đờm). Bệnh nhân cần được bác sĩ trị liệu hô hấp dạy những kỹ thuật này và nên sử dụng phương pháp nào hiệu quả và bền vững nhất đối với họ; không có bằng chứng ủng hộ một loại kỹ thuật cụ thể. Bệnh nhân cần phải được khuyên tiếp tục các kỹ thuật khai thông đường thở trong ít nhất 10 phút và có thể dừng lại khi có 2 lần ho hoặc thở ra rõ (3) hoặc sau 30 phút.

Các buổi khai thông đường thở để điều trị giãn phế quản nên được thực hiện theo thứ tự sau, tùy thuộc vào loại thuốc được kê đơn:

  1. Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn dạng hít

  2. Liệu pháp tiêu nhầy (nếu được kê đơn)

  3. Kỹ thuật khai thông đường thở

  4. Bất kỳ loại thuốc kháng sinh dạng hít hoặc dạng khí dung nào được kê đơn, thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài hoặc corticosteroid

Đối với những bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở, điều trị bằng thuốc giãn phế quản (ví dụ: phối hợp thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài [LABA] và/hoặc thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài [LAMA]) có thể được sử dụng tùy theo triệu chứng và mức độ nặng của tình trạng tắc nghẽn phổi, tương tự như khi sử dụng cho bệnh nhân COPD. Bằng chứng hạn chế cho thấy điều trị bằng thuốc giãn phế quản có thể giúp cải thiện chức năng phổi (4). Corticosteroid dạng hít (ICS) có thể được sử dụng ở một số bệnh nhân, đặc biệt là ở những người đồng thời mắc hen suyễn, nhưng có thể làm tăng nguy cơ bị nhiễm trùng ở những bệnh nhân khác mà không có chỉ định rõ ràng (1). Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng ngắn (SABA) như albuterol được sử dụng để làm giảm tình trạng tắc nghẽn đường thở cấp tính gây ra thở khò khè hoặc khó thở. Ở một số bệnh nhân bị viêm đường hô hấp do tăng bạch cầu ái toan, chẳng hạn như những người bị hen suyễn, liệu pháp sinh học nhắm vào phản ứng trung gian IgE do tế bào hỗ trợ T Th2 gây ra và hoạt động của bạch cầu ái toan (ví dụ: omalizumab, mepolizumab, dupilumab) có thể cần thiết cho điều trị duy trì lâu dài. Duy trì việc bù đủ nước cũng rất quan trọng.

Bệnh nhân bị xơ nang có thể được điều trị bằng khí dung, bao gồm thuốc tiêu chất nhầy (rhDNase, còn gọi là dornase alfa) và nước muối sinh lý ưu trương (7%), để giúp giảm độ nhớt của đờm và tăng cường độ thông thoáng đường thở. Ở những bệnh nhân không bị CF, bằng chứng về lợi ích của các thuốc này còn đang tranh cãi, vì vậy chỉ phương pháp khí dung và dung dịch muối là phương pháp điều trị dạng hít được khuyến cáo. RhDNase hít vào có thể có hại ở những bệnh nhân bị giãn phế quản không do CF.

Sử dụng thuốc kháng sinh kìm khuẩn thường xuyên hoặc theo chu kỳ sẽ làm giảm các triệu chứng và các đợt cấp nhưng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng trong tương lai liên quan đến các vi khuẩn kháng thuốc. Các hướng dẫn đề xuất sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân ≥ 3 đợt cấp mỗi năm và có thể sử dụng ở những bệnh nhân có ít đợt cấp hơn nhưng có kết quả cấy đờm cho thấy quần cư P. aeruginosa. Một số hướng dẫn đề xuất cố gắng diệt trừ các sinh vật như P. aeruginosa hoặc S. aureus khi các vi khuẩn này được phát hiện lần đầu tiên trong nuôi cấy đờm (3).

Điều trị bằng macrolide lâu dài (ví dụ: azithromycin uống một lần mỗi ngày hoặc 3 lần mỗi tuần) làm giảm các đợt cấp ở những bệnh nhân bị giãn phế quản và có thể làm chậm quá trình suy giảm chức năng phổi ở những bệnh nhân bị xơ nang (5). Macrolide được cho là có lợi chủ yếu do tác dụng chống viêm hoặc điều hòa miễn dịch. Thuốc kháng sinh dạng khí dung (ví dụ: amikacin, aztreonam, ciprofloxacin, gentamicin, tobramycin) có thể làm giảm lượng vi khuẩn trong đờm và cũng có thể làm giảm tần suất các đợt cấp. Bằng chứng ủng hộ việc sử dụng và lợi ích của các loại thuốc này mạnh nhất ở những bệnh nhân mắc CF.

Hầu hết bệnh nhân giãn phế quản bị nhiễm cúm hoặc SARS-CoV-2 nên được điều trị bằng thuốc kháng vi rút để ngăn ngừa biến chứng và tiến triển thành bệnh nặng. Đối với bệnh cúm, điều trị thường bằng oseltamivir bất kể thời gian xuất hiện triệu chứng do vi rút. Nhiễm SARS-CoV-2 cần phải được điều trị càng sớm càng tốt ở những bệnh nhân bị giãn phế quản, đặc biệt là ở những người bị ức chế miễn dịch tiềm ẩn. Phương pháp điều trị được áp dụng riêng cho từng bệnh nhân, tùy thuộc vào mức độ nặng của nhiễm trùng và các yếu tố nguy cơ khác của bệnh nhân. Corticosteroid đường uống không được khuyến nghị cho bệnh nhân ngoại trú mắc COVID-19 trong trường hợp không có bệnh lý đi kèm, chẳng hạn như hen suyễn hoặc COPD, được biết là có lợi từ corticosteroid. Bệnh nhân bị giãn phế quản cần được theo dõi chặt chẽ tình trạng nhiễm trùng đồng thời do vi khuẩn và cần điều trị bất kỳ đợt cấp nào do nhiễm vi rút.

Bệnh lý nền cần được điều trị để làm chậm sự tiến triển của bệnh phổi.

  • Đối với bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch cơ bản: Liệu pháp thay thế immunoglobulin tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da theo lịch trình (làm giảm tần suất nhiễm trùng đường hô hấp dưới) [6])

  • Đối với bệnh nhân xơ nang: Kháng sinh và thuốc giãn phế quản dạng hít cũng như hỗ trợ toàn diện, và bổ sung chế độ ăn uống. Một số bệnh nhân bị xơ nang được hưởng lợi từ liệu pháp thuốc điều biến CFTR, có thể làm giảm các đợt cấp. Bệnh nhân bị CF cần phải được các nhóm có chuyên môn về CF chăm sóc toàn bộ hoặc một phần, thường là tại một trung tâm chăm sóc CF được chỉ định.

  • Đối với bệnh nhân bị dị ứng aspergillosis phế quản phổi: Corticosteroid và đôi khi là thuốc kháng nấm nhóm azole.

  • Các thuốc sinh học có thể được sử dụng để nhắm mục tiêu hen suyễn loại 2 (Th-2 cao) có viêm đường thở do tăng bạch cầu ái toan.

  • Với bệnh nhân có thiếu hụt alpha-1 antitrypsin: Liệu pháp thay thế cho những người đủ điều kiện dựa trên nồng độ trong huyết thanh và FEV1.

Các phương pháp điều trị có triển vọng đang được nghiên cứu để điều trị bệnh giãn phế quản.

Các đợt cấp tính

Các đợt cấp tính được điều trị bằng thuốc kháng sinh, thuốc giãn phế quản dạng hít (đặc biệt là nếu bệnh nhân khó thở hoặc thở khò khè), tăng cường nỗ lực làm sạch chất nhầy bằng các kỹ thuật cơ học, điều trị mất nước (nếu có), làm ẩm và khí dung dung dịch nước muối sinh lý (và thuốc tiêu nhầy cho bệnh nhân bị xơ nang). Không nên sử dụng corticosteroid theo đường toàn thân thường quy để điều trị đợt cấp, ngoại trừ ở những bệnh nhân mắc COPD hoặc hen suyễn. Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào kết quả nuôi cấy trước đó và bệnh nhân có bị xơ nang hay không (7).

Thuốc kháng sinh ban đầu cho những bệnh nhân không bị xơ nang và chưa có kết quả nuôi cấy trước đó phải có hiệu quả chống lại H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureusS. pneumoniae. Ví dụ bao gồm amoxicillin/acid clavulanic, azithromycin, clarithromycin và doxycycline. Bệnh nhân đã biết là nhiễm P. aeruginosa hoặc có đợt cấp nặng hơn cần phải dùng kháng sinh có hiệu quả chống lại vi khuẩn này (ví dụ: ciprofloxacin, levofloxacin) cho đến khi có kết quả nuôi cấy lại. Kháng sinh cần được điều chỉnh dựa trên kết quả nuôi cấy và được cho dùng trong thời gian thường là 14 ngày, đặc biệt là nếu phát hiện thấy P. aeruginosa. Các liệu trình ngắn hơn được dành cho những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ.

Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân bị xơ nang được dẫn hướng dựa trên kết quả nuôi cấy đờm trước đó (được thực hiện thường quy ở tất cả bệnh nhân mắc xơ nang). Khi còn nhỏ, các sinh vật lây nhiễm thông thường là S. aureusH. influenzae, và kháng sinh quinolone như ciprofloxacin và levofloxacin có thể được sử dụng. Trong các giai đoạn sau của bệnh CF, các nhiễm trùng thường liên quan đến các chủng vi khuẩn Gram âm kháng thuốc, bao gồm P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, và Stenotrophomonas maltophilia. Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng do các vi sinh vật này gây ra, việc điều trị bao gồm dùng nhiều loại kháng sinh (ví dụ: tobramycin, ceftazidime, cefepime, piperacillin/tazobactam, meropenem). Thường xuyên cần dùng thuốc đường tĩnh mạch.

Các biến chứng

Ho máu nặng thường được điều trị bằng nút động mạch phế quản, nhưng phẫu thuật cắt phổi có thể được xem xét nếu nút mạch không hiệu quả và chức năng phổi phù hợp.

Quần cư vi khuẩn mycobacteria như phức hợp M. avium hầu như luôn cần phải dùng nhiều phác đồ kháng sinh bao gồm clarithromycin hoặc azithromycin; rifampin hoặc rifabutin; và ethambutol. Điều trị bằng kháng sinh thường được tiếp tục cho đến khi xét nghiệm đờm, lặp lại từ 1 tháng đến 2 tháng một lần, có kết quả âm tính trong 12 tháng. Những bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn lao kháng thuốc hoặc nhiễm trùng khó chữa có thể cần phác đồ điều trị phức tạp hơn với nhiều loại thuốc.

Phẫu thuật cắt bỏ hiếm khi được chỉ định nhưng có thể được cân nhắc khi tình trạng giãn phế quản khu trú hoặc tại chỗ, liệu pháp điều trị nội khoa đã được tối ưu hóa và các triệu chứng không thể chịu đựng được. Ở một số bệnh nhân bị giãn phế quản lan tỏa, đặc biệt là bệnh xơ nang, ghép phổi cũng là một lựa chọn.

Tài liệu tham khảo về điều trị

  1. 1. O'Donnell AE: Bronchiectasis - A Clinical Review. N Engl J Med 387(6):533–545, 2022. doi:10.1056/NEJMra2202819

  2. 2. Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al: Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 208(4):e7–e26, 2023. doi:10.1164/rccm.202306-1066ST

  3. 3. Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al: British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. Thorax 74(Suppl 1):1–69, 2019. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-212463

  4. 4. Jeong HJ, Lee H, Carriere KC, et al: Effects of long-term bronchodilators in bronchiectasis patients with airflow limitation based on bronchodilator response at baseline. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 11:2757–2764, 2016. doi:10.2147/COPD.S115581

  5. 5. Chalmers JD, Boersma W, Lonergan M, et al. Long-term macrolide antibiotics for the treatment of bronchiectasis in adults: an individual participant data meta-analysis. Lancet Respir Med 7(10):845–854, 2019. doi:10.1016/S2213-2600(19)30191-2

  6. 6. Quinti I, Sorellina A, Guerra A, et al: Effectiveness of immunoglobulin replacement therapy on clinical outcome in patients with primary antibody deficiencies: Results from a multicenter prospective cohort trial. J Clin Immunol 31: 315–322, 2011.

  7. 7. Flume PA, Mogayzel PJ Jr, Robinson KA, et al: Cystic fibrosis pulmonary guidelines: Treatment of pulmonary exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 80:802–808, 2009. doi: 10.1164/rccm.200812-1845PP

Tiên lượng về giãn phế quản

Tiên lượng thay đổi rất nhiều. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân tổng thể ở thời điểm 5 năm đối với bệnh nhân bị bất kỳ loại giãn phế quản nào là 12,1%, cho thấy tiên lượng nói chung là thuận lợi (1). Mức giảm hàng năm trung bình của FEV1 khoảng 50 đến 55 mL (mức giảm bình thường ở người khỏe mạnh khoảng 20 đến 30 mL).

Bệnh nhân bị CF trước đây có tiên lượng kém nhất, với thời gian sống thêm trung vị là 36 năm. Tuy nhiên, sự ra đời của điều trị bằng thuốc điều biến CFTR (thuốc điều hòa màng xơ nang) đã mang lại những cải thiện có ý nghĩa về kết quả, ngay cả ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi giai đoạn tiến triển (2).

Tài liệu tham khảo về tiên lượng

  1. 1. Aksamit TR, Locantore N, Addrizzo-Harris D, et al: Five-Year Outcomes among U.S. Bronchiectasis and NTM Research Registry Patients. Am J Respir Crit Care Med 210(1):108–118, 2024. doi:10.1164/rccm.202307-1165OC

  2. 2. Shteinberg M, Taylor-Cousar JL: Impact of CFTR modulator use on outcomes in people with severe cystic fibrosis lung disease. Eur Respir Rev 29(155):190112, 2020. doi: 10.1183/16000617.0112-2019

Những điểm chính

  • Trong giãn phế quản, tình trạng viêm mạn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ phá hủy elastin, sụn và cơ ở các đường thở lớn, gây ra tổn thương không hồi phục và giãn đường thở, khiến các vi sinh vật gây nhiễm trùng tạo quần cư mạn tính.

  • Bệnh nhân có ho đờm mạn tính với các đợt cấp tính.

  • Chẩn đoán với các công cụ chẩn đoán hình ảnh, thường là CT; cấy đờm nên được làm để xác định các sinh vật cư trú.

  • Dự phòng đợt cấp bằng tiêm chủng thích hợp, các biện pháp làm sạch đường thở và đôi khi sử dụng kháng sinh nhóm Macrolide.

  • Điều trị đợt cấp bằng thuốc kháng sinh, thuốc giãn phế quản, tăng tần suất sử dụng các biện pháp làm sạch đường thở và đôi khi là corticosteroid.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!