Dụng cụ tử cung (IUD)

Các bác sĩ lâm sàng không cần làm xét nghiệm Papanicolaou (Pap) hoặc xét nghiệm vi rút u nhú ở người (HPV) trước khi họ đặt vòng tránh thai, trừ khi bệnh nhân đến để sàng lọc ung thư cổ tử cung. Xét nghiệm các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI)—lậu và chlamydia—trước khi đặt vòng tránh thai trong tử cung phải dựa trên sàng lọc "dựa trên nguy cơ" (tuổi ≤ 25 tuổi, nhiều bạn tình, sử dụng bao cao su không liên tục và/hoặc tiền sử bị bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục) (5). Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng không cần đợi kết quả xét nghiệm bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục trước khi đặt vòng tránh thai. Nếu kết quả dương tính, bệnh nhân cần được điều trị bằng kháng sinh thích hợp; vòng tránh thai được giữ nguyên tại chỗ. Nếu dịch tiết ở cổ tử cung có mủ được quan sát thất ngay trước khi đặt vòng tránh thai theo kế hoạch, không đặt vòng tránh thai và làm xét nghiệm bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tính dục; nhiễm trùng, nếu có, sau đó sẽ được điều trị, và vòng tránh thai được đưa vào sau khi điều trị xong nhiễm trùng.

Nên đọc tờ hướng dẫn sử dụng vòng tránh thai trong tử cung trước khi đặt để xem lại kỹ thuật đặt. Khi IUD được đặt, kỹ thuật vô trùng được sử dụng càng nhiều càng tốt. Thăm khám lâm sàng nên được thực hiện để xác định vị trí của tử cung và kẹp pince vào môi trước của cổ tử cung để cố định tử cung, làm thẳng trục tử cung và đảm bảo đặt vòng tránh thai đúng vị trí. Một thiết bị âm thanh tử cung có thể được sử dụng để đo chiều dài của buồng tử cung trước khi đặt vòng tránh thai. Trước khi đặt, có thể dùng một miếng chặn cạnh cổ tử cung để làm giảm đau khi đặt (6).

IUD có thể được đặt vào bất kỳ lúc nào trong chu kỳ kinh nguyệt nếu một người phụ nữ không có quan hệ tình dục không được bảo vệ trong tháng vừa qua.

Không cần lần khám theo dõi thường quy sau khi đặt vòng tránh thai. Bệnh nhân cần phải được tư vấn về việc quay lại để đánh giá nếu họ có các triệu chứng hoặc biến chứng (ví dụ: đau, ra máu nhiều, khí hư âm đạo bất thường, sốt, tống vòng ra) hoặc không hài lòng với phương pháp đó (7).

IUD có thể được đặt vào ngay sau khi phá thai có chủ ý hoặc sau khi sẩy thai tự nhiên trong kì thứ nhất hoặc thứ hai của thai nghén và ngay sau khi sổ rau trong khi mổ lấy thai hoặc sinh ngã âm đạo.

Hầu hết phụ nữ đều có thể dùng IUD. Chống chỉ định bao gồm:

• Những bất thường về mặt giải phẫu làm biến dạng khoang tử cung

• Nhiễm trùng vùng chậu hiện tại, thường là bệnh viêm vùng chậu (PID), viêm mủ nhầy cổ tử cung với nghi ngờ nhiễm STI, viêm vùng chậu do lao, phá thai nhiễm trùng, hoặc viêm nội mạc tử cung hoặc nhiễm khuẩn huyết trong 3 tháng qua

• Ra máu âm đạo không giải thích được

• Mang thai

• Bệnh nguyên bào nuôi có nồng độ gonadotropin (beta-hCG) trong huyết thanh tồn tại kéo dài (một chống chỉ định tương đối vì thiếu dữ liệu hỗ trợ)

• Ung thư cổ tử cung hoặc ung thư nội mạc tử cung

• Đối với vòng tránh thai trong tử cung giải phóng levonorgestrel, ung thư vú hoặc dị ứng với levonorgestrel

• Đối với vòng tránh thai trong tử cung T350 có đồng, bệnh Wilson hoặc dị ứng với đồng

Các điều kiện không chống chỉ định IUD bao gồm:

• Chống chỉ định với các biện pháp tránh thai có estrogen (ví dụ: tiền sử bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, hút thuốc > 15 điếu/ngày ở phụ nữ > 35 tuổi, đau nửa đầu có tiền triệu, đau nửa đầu bất kỳ loại nào ở phụ nữ > 35 tuổi)

• Có tiền sử PID, STI, hoặc thai ngoài tử cung

• Nuôi con bằng sữa mẹ

• Thanh thiếu niên

• Niềm tin cá nhân của bệnh nhân về việc phá thai vì vòng tránh thai trong tử cung không phải là chất phá thai (tuy nhiên, vòng tránh thai trong tử cung có đồng hoặc giải phóng levonorgestrel 52 mg được sử dụng để tránh thai khẩn cấp có thể ngăn cản quá trình cấy phôi nang, có thể chấm dứt thai kỳ có thể sống)

Ra máu âm đạo thường không đều trong vài tháng đầu sau khi đặt vòng tránh thai giải phóng levonorgestrel. Chảy máu sau đó chấm dứt hoàn toàn trong vòng 1 năm ở 20% số phụ nữ; một số bệnh nhân coi tác dụng này là một lợi ích của vòng tránh thai.

Biện pháp tránh thai có đồng trong tử cung có thể gây ra máu kinh nguyệt nhiều hơn và đau quặn dữ dội hơn, có thể thuyên giảm bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID, ví dụ: ibuprofen).

Phụ nữ nên được thông báo về những ảnh hưởng này trước khi đặt IUD bởi vì thông tin này có thể giúp họ quyết định loại IUD nào cần chọn.

Vòng tránh thai giải phóng levonorgestrel có liên quan đến giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung và ung thư buồng trứng. Dữ liệu còn mâu thuẫn về việc liệu vòng tránh thai có làm tăng nguy cơ bị ung thư vú hay không (8).

Nếu phụ nữ đã giao hợp không có biện pháp bảo vệ trong vòng 7 ngày qua, có thể đặt vòng tránh thai có đồng trong tử cung hoặc vòng tránh thai trong tử cung giải phóng levonorgestrel 52 mg để tránh thai khẩn cấp.

Tỷ lệ tống xuất vòng tránh thai trung bình thường < 5% trong năm đầu tiên sau khi đặt; tuy nhiên, tỷ lệ tụt cao hơn nếu IUD được đưa vào ngay (<10 phút) sau khi sinh con. Sau khi đặt, bác sĩ lâm sàng xác nhận chính xác vị trí vòng ở tuần thứ 6 bằng cách tìm các dây nối với IUD, thường được cắt tỉa đến 3 cm so với cổ tử cung bên ngoài.

Tử cung bị thủng là khoảng 1/1000 IUD được đặt. Thủng tử cung thường xảy ra vào thời điểm đặt IUD. Đôi khi chỉ có phần xa của IUD xuyên qua; sau đó trong vài tháng, các cơn co tử cung sẽ đẩy IUD vào khoang phúc mạc. Nếu không thấy dây khi khám vùng chậu, bác sĩ lâm sàng có thể thực hiện từ một phương pháp trở lên sau đây:

• Sử dụng một cytobrush để cố gắng quét dây ra khỏi ống cổ tử cung

• Nhẹ nhàng thăm dò buồng tử cung bằng dụng cụ móc vòng tránh thai, dụng cụ âm thanh hoặc dụng cụ sinh thiết (trừ khi nghi ngờ có thai), cẩn thận để không đẩy vòng tránh thai vào sâu hơn trong buồng tử cung hoặc cơ tử cung.

• Làm siêu âm; kẹp cá sấu có thể được sử dụng dưới sự hướng dẫn siêu âm (9)

Nếu không nhìn thấy IUD, chụp X quang bụng được thực hiện để loại trừ vị trí trong ổ bụng. IUD trong ổ bụng có thể gây dính ruột. IUD đã xuyên qua tử cung được lấy ra bằng nội soi ổ bụng.

Nếu nghi ngờ tụt hoặc xuyên qua tử cung, nên sử dụng một phương pháp ngừa thai dự phòng.

Hiếm khi, viêm phần phụ (viêm khung chậu) (PID) phát triển trong tháng đầu tiên sau khi đặt vì vi khuẩn cũng được đặt vào buồng tử cung trong quá trình đặt; tuy nhiên, nguy cơ này là thấp và kháng sinh dự phòng hàng ngày không được chỉ định. Nếu PID phát triển, nên dùng kháng sinh. Không nên tháo IUD trừ khi nhiễm trùng vẫn tồn tại mặc dù dùng kháng sinh. Dây IUD không cho phép vi khuẩn xâm nhập. Ngoại trừ trong tháng đầu tiên sau khi đặt, các IUD không làm tăng nguy cơ bệnh viêm khung chậu.

Nếu vi sinh vật giống actinomyces trong xét nghiệm Pap ở phụ nữ không có triệu chứng nhiễm trùng thì không cần dùng thuốc kháng sinh cũng như không cần loại bỏ vòng tránh thai.

Tỷ lệ mang thai ngoài tử cung thấp hơn nhiều ở người sử dụng IUD so với phụ nữ không sử dụng phương pháp tránh thai vì các IUD có hiệu quả ngăn ngừa mang thai. Tuy nhiên, nếu phụ nữ mang thai trong khi đã đặt IUD thì nên được thông báo rằng nguy cơ mang thai ngoài tử cung tăng lên và cần được đánh giá kịp thời.

1. 1. Nelson A, Apter D, Hauck B, et al: Two low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive systems: a randomized controlled trial [published correction appears in Obstet Gynecol 123(5):1109, 2014]. Obstet Gynecol 122(6):1205-1213, 2013 doi:10.1097/AOG.0000000000000019

2. 2. Jensen JT, Lukkari-Lax E, Schulze A, et al: Contraceptive efficacy and safety of the 52-mg levonorgestrel intrauterine system for up to 8 years: findings from the Mirena Extension Trial. Am J Obstet Gynecol 227(6):873.e1-873.e12, 2022 doi:10.1016/j.ajog.2022.09.007

3. 3. Creinin MD, Schreiber CA, Turok DK, et al: Levonorgestrel 52 mg intrauterine system efficacy and safety through 8 years of use. Am J Obstet Gynecol 227(6):871.e1-871.e7, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.05.022

4. 4. Long-term reversible contraception. Twelve years of experience with the TCu380A and TCu220C. Contraception 56(6):341-352, 1997.

5. 5. Grentzer JM, Peipert JF, Zhao Q, et al: Risk-based screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae prior to intrauterine device insertion. Contraception 92(4):313-318, 2015 doi:10.1016/j.contraception.2015.06.012

6. 6. Mody SK, Farala JP, Jimenez B, et al: Paracervical block for intrauterine device placement among nulliparous women: A randomized controlled trial, Obstet Gynecol 132 (3): 575–582, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002790

7. 7. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al: U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1

8. 8. Jareid M, Thalabard JC, Aarflot M, et al: Levonorgestrel-releasing intrauterine system use is associated with a decreased risk of ovarian and endometrial cancer, without increased risk of breast cancer: Results from the NOWAC Study. Gynecol Oncol 149 (1), 127–132, 2018, doi.org/10.1016/j.ygyno.2018.02.006

9. 9. Prabhakaran S, Chuang A: In-office retrieval of intrauterine contraceptive devices with missing strings. Contraception 83(2):102-106, 2011 doi:10.1016/j.contraception.2010.07.004