Buồn nôn và nôn thường xuất hiện ở 80% phụ nữ có thai. Triệu chứng thường gặp nhất và nặng nhất trong giai đoạn tam cá nguyệt thứ nhất. Buồn nôn và nôn khi mang thai thường được gọi là "ốm nghén", nhưng buồn nôn, nôn hoặc cả hai có thể xảy ra vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày. Các triệu chứng dao động từ nhẹ đến nặng (gọi là chứng ốm nghén nặng).
Chứng ốm nghén nặng là tình trạng nôn nặng, kéo dài do thai nghén, gây ra mất nước đáng kể, thường có bất thường điện giải, nhiễm toan và giảm cân.
Sinh lý bệnh
Sinh lý bệnh của buồn nôn và nôn trong thời kỳ đầu của thai kỳ vẫn chưa được biết, mặc dù các yếu tố về chuyển hóa, nội tiết, tiêu hoá và tâm lý có thể đóng vai trò trong đó. Estrogen có thể đóng góp vì nồng độ estrogen cao ở bệnh nhân có chứng ốm nghén nặng.
Căn nguyên
Các nguyên nhân phổ biến nhất gây buồn nôn và nôn trong giai đoạn đầu của thai kỳ (xem bảng Một số Nguyên nhân gây Buồn nôn và Nôn Trong Giai đoạn đầu Thai kỳ) là
Buồn nôn và nôn khi mang thai (phổ biến nhất)
Chứng ốm nghén nặng
Thỉnh thoảng, các chế phẩm vitamin uống bổ sung có sắt cũng gây buồn nôn. Hiếm khi, nôn nghén nặng nguyên nhân do u nguyên bào nuôi.
Nôn cũng có thể là kết quả của nhiều rối loạn không thuộc sản khoa. Các nguyên nhân gây đau bụng cấp tính (ví dụ viêm ruột thừa, viêm túi mật) có thể xảy ra trong thai kỳ và có thể kèm theo nôn, nhưng triệu chứng là đau nhiều hơn là nôn. Tương tự như vậy một số rối loạn ở hệ thần kinh trung ương (CNS) (ví dụ như đau nửa đầu, xuất huyết CNS, tăng áp lực nội sọ, viêm màng não) có thể kèm theo nôn, nhưng nhức đầu hoặc các triệu chứng thần kinh khác thường là triệu chứng chính.
Một số nguyên nhân gây buồn nôn và nôn trong thời kỳ đầu mang thai
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán |
|---|---|---|
Sản khoa | ||
Buồn nôn và nôn khi mang thai | Buồn nôn và/hoặc nôn nhẹ, ngắt quãng vào những thời điểm khác nhau trong ngày, chủ yếu trong tam cá nguyệt thứ nhất Các dấu hiệu sinh học bình thường và thể chất bình thường | Bệnh sử và khám lâm sàng |
Nôn và buồn nôn liên tục, kéo dài không có khả năng ăn uống chất lỏng, thức ăn, hoặc cả hai Thông thường, các dấu hiệu mất nước (ví dụ: nhịp tim nhanh, khô miệng, khát nước), ceton niệu và sụt cân > 5% trọng lượng trước khi mang thai | Xeton niệu, chất điện giải trong huyết thanh, magiê, nitơ urê máu, creatinine, men gan Nếu tình trạng rất nghiêm trọng hoặc dai dẳng, đánh giá chửa trứng | |
Bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ (chửa trứng) | Kích thước tử cung lớn hơn thực tế tuổi thai, không có tim thai và cử động của thai Đôi khi, tăng huyết áp, ra máu âm đạo Nếu tiến triển nặng hơn, phù nề toàn thân, mô giống như quả nho ra khỏi cổ tử cung | Đo huyết áp, định lượng hCG, xét nghiệm tuyến giáp, creatinine, xét nghiệm gan, chụp X-quang ngực, siêu âm vùng chậu, D & C |
Không phải sản khoa | ||
Nôn cấp tính, không phải mạn tính; thường kèm theo tiêu chảy Bụng bình thường (lành tính) (mềm, ấn không đau, không chướng) | Khám thực thể Đôi khi xét nghiệm phân | |
Buồn nôn và nôn cấp tính, thường ở những bệnh nhân đã phẫu thuật bụng (gây dính), có khối u ác tính trong ổ bụng, hoặc đôi khi phát hiện thoát vị nghẹt khi khám Đau bụng, táo bón, và bụng căng chướng Có thể gặp ở bệnh nhân viêm ruột thừa | Chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm, và có thể CT (nếu kết quả chụp x quang và siêu âm là không tương đồng) | |
Nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc viêm thận bể thận | Tiểu dắt, mót tiểu hoặc tiểu buốt, có hoặc không kèm theo đau hạ sườn và sốt | Phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu |
D & C = nong và nạo; hCG = gonadotropin màng đệm người. | ||
Đánh giá
Đánh giá bệnh nhân buồn nôn và nôn trong thời kỳ đầu của thai kỳ nhằm mục đích loại trừ các nguyên nhân nghiêm trọng hoặc đe dọa đến mạng sống gây ra buồn nôn và nôn. Buồn nôn và nôn khi mang thai (buồn nôn và nôn không biến chứng) và chứng nôn nghén nặng là những chẩn đoán loại trừ.
Lịch sử
Tiền sử của bệnh hiện tại cần lưu ý đặc biệt những điểm sau:
Ngày dự sinh ước tính (và liệu điều này dựa trên kỳ kinh nguyệt cuối cùng hay siêu âm)
Bất kỳ yếu tố nguy cơ nào đối với các biến chứng sản khoa và xét nghiệm trước đó hoặc các biến chứng trong thai kỳ hiện tại
Khởi phát và thời gian nôn
Các yếu tố làm trầm trọng thêm và giảm bớt
Tần suất (theo đợt hoặc liên tục)
Nôn kiểu gì (ví dụ, máu, nước, mật) và số lượng nôn ra
Các triệu chứng liên quan quan trọng bao gồm tiêu chảy, táo bón, và đau bụng. Nếu có đau, hãy tìm điểm đau, hướng lan và mức độ đau. Người khám cũng cần phải hỏi những ảnh hưởng xã hội mà các triệu chứng đó gây ra đối với bệnh nhân và gia đình họ (ví dụ: liệu họ có thể làm việc hoặc chăm sóc bản thân hoặc con cái hay không).
Việc xem xét toàn thân cần phải tìm kiếm các triệu chứng buồn nôn và nôn do các nguyên nhân không liên quan đến sản khoa, bao gồm sốt hoặc ớn lạnh, đặc biệt là nếu kèm theo đau mạng sườn hoặc các triệu chứng tiểu tiện (nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc viêm bể thận) và các triệu chứng thần kinh như nhức đầu, yếu, thiếu hụt khu trú và lú lẫn (đau nửa đầu hoặc xuất huyết ở hệ thần kinh trung ương (CNS)).
Tiền sử y khoa bao gồm những câu hỏi về ốm nghén hoặc chứng ồm nghén nặng trong những lần mang thai trước đây. Quan tâm về tiền sử phẫu thuật bao gồm các phẫu thuật ổ bụng đã từng diễn ra để loại trừ trường hợp tắc ruột cơ học.
Các loại thuốc mà bệnh nhân sử dụng sẽ được xem xét về các loại thuốc có thể góp phần gây ra vấn đề (ví dụ: hợp chất chứa sắt, liệu pháp nội tiết tố) và độ an toàn của các loại thuốc này được sử dụng trong thai kỳ.
Khám thực thể
Đánh giá bệnh nhân trong thời kỳ mang thai cần phải bao gồm đánh giá định kỳ trước khi sinh để đánh giá tình trạng của mẹ và tình trạng của thai nhi, bao gồm
Đánh giá các sinh hiệu của mẹ
Khám bụng để xác định chiều cao đến đáy tử cung
Đôi khi khám vùng chậu
Đánh giá tình trạng thai nhi bằng cách nghe nhịp tim thai
Đôi khi siêu âm vùng chậu (tùy thuộc vào triệu chứng và tuổi thai)
Việc kiểm tra bắt đầu bằng việc xem xét các sinh hiệu như sốt, nhịp tim nhanh và huyết áp bất thường (quá thấp hoặc quá cao).
Một đánh giá chung được thực hiện để tìm kiếm các dấu hiệu nhiễm độc (ví dụ, hôn mê, lẫn lộn, kích động). Kiểm tra sức khoẻ tổng thể, bao gồm cả kiểm tra khung chậu, được thực hiện để tìm những nguyên nhân nghiêm trọng hoặc tiềm ẩn nguy hiểm đến tính mạng gây ra buồn nôn và nôn khám phát hiện bệnh nôn do mang thai.
Các xét nghiệm thăm khám tìm nguyên nhân ở bệnh nhân bị nôn nghén
Hệ thống | Phát hiện |
|---|---|
General | Thờ ơ, kích động |
Thần kinh | Lẫn lộn, sợ ánh sáng, nhìn mờ và rung giật nhãn cầu |
Sản khoa | Tử cung quá to so với tuổi thai Không có tim thai Các nang như chùm nho ở cổ tử cung |
Đường tiêu hóa | Căng trướng Không thấy sôi ruột hoặc có tiếng sôi ruột chói tai Ấn đau tại chỗ Dấu hiệu phúc mạc (bụng cứng hay có phản ứng thành bụng) |
Sinh dục tiết niệu | Tăng nhậy cảm đau vùng sườn hông khi gõ |
HEENT | Niêm mạc khô, mụn trứng cá |
HEENT = đầu, mắt, tai, mũi và họng. | |
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Không có cử động thai hoặc tim thai
Dấu hiệu mất nước (ví dụ, hạ huyết áp tư thế khi đứng, nhịp tim nhanh)
Khám thần kinh bất thường
Sốt
Nôn ra máu hay mật
Đau bụng
Triệu chứng kéo dài hoặc trầm trọng
Giải thích các dấu hiệu
Phân biệt nôn do mang thai với nôn do các nguyên nhân khác rất quan trọng. Biểu hiện lâm sàng giúp (xem bảng Một số Nguyên nhân gây Buồn nôn và Nôn Trong Giai đoạn đầu Thai kỳ).
Nôn nhiều khả năng là do mang thai nếu
Các triệu chứng bắt đầu trong tam cá nguyệt thứ nhất của thai kỳ.
Các triệu chứng vẫn tồn tại hoặc tái phát trong vài ngày đến vài tuần.
Không có đau bụng.
Không có triệu chứng hoặc dấu hiệu liên quan đến các hệ thống cơ quan khác.
Nếu nôn có vẻ liên quan đến việc mang thai và nghiêm trọng (nghĩa là, thường xuyên, kéo dài, kèm theo mất nước), cần nghĩ tới tình trạng nghén nặng và chửa trứng.
Cần nghi ngờ các nguyên nhân không liên quan đến sản khoa gây buồn nôn nếu có các triệu chứng
Bắt đầu sau tam cá nguyệt thứ nhất của thai kỳ
Kèm theo đau bụng, tiêu chảy hoặc cả hai
Bụng căng có thể gợi ý bệnh lý bụng cấp tính. Hội chứng màng não, bất thường của hệ thần kinh, hoặc cả hai đều gợi ý nguyên nhân thần kinh.
Xét nghiệm
Bệnh nhân có nôn nặng, dấu hiệu mất nước, hoặc cả hai thường cần phải làm xét nghiệm. Nếu nghi ngờ bị ốm nghén nặng, cần đo xeton nước tiểu; nếu các triệu chứng đặc biệt nghiêm trọng hoặc kéo dài, làm xét nghiệm điện giải trong huyết thanh.
Nếu không nghe rõ tiếng tim thai hoặc không được phát hiện được tiếng tim thai bằng Doppler thai nhi, nên thực hiện siêu âm vùng chậu để đánh giá tình trạng thai nhi và loại trừ chửa trứng.
Các xét nghiệm khác được thực hiện dựa trên nghi ngờ các rối loạn không sản khoa trên lâm sàng (xem bảng Một số Nguyên nhân Buồn nôn và Nôn mửa Khi Mang thai sớm).
Điều trị
Buồn nôn và nôn do mang thai giảm bớt ở một số bệnh nhân bằng cách uống hoặc ăn thường xuyên (5 bữa hoặc 6 bữa nhỏ/ngày) và/hoặc chỉ ăn thức ăn nhạt (ví dụ: bánh quy giòn, chế độ ăn BRAT [chuối, cơm, sốt táo, bánh mì nướng khô]) . Ăn trước khi ra khỏi giường vào buổi sáng có thể có tác dụng.
Nếu nghi ngờ mất nước (ví dụ, do hội chứng ốm nghén nặng), 1 đến 2 lít dung dịch muối hoặc dung dịch Ringer Lactat được truyền tĩnh mạch, và bất cứ bất thường điện giải nào cũng được điều chỉnh.
Sau khi hồi sức ban đầu bằng dịch, dextrose đường tĩnh mạch có thể được thêm vào dịch duy trì nếu lượng uống vào vẫn còn hạn chế. Trước khi dùng dextrose, nên dùng thiamine 100 mg đường tĩnh mạch để ngăn ngừa bệnh não Wernicke.
Một số loại thuốc (xem bảng Các thuốc được khuyến cáo để điều trị buồn nôn và nôn trong thai kỳ sớm) có thể được sử dụng để giảm buồn nôn và nôn trong tam cá nguyệt thứ nhất mà không có bằng chứng về những ảnh hưởng bất lợi đối với thai.
Hiếm khi giảm cân tiếp tục và các triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù đã điều trị. Trong những trường hợp như vậy, có thể cân nhắc việc nuôi dưỡng qua đường ruột qua ống thông mũi dạ dày hoặc thông mũi-tá tràng. Các ống thông trung tâm được đưa vào từ ngoại vi có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng và thuyên tắc huyết khối cao trong thai kỳ và nên tránh (1, 2).
Các thuốc được khuyến cáo để điều trị buồn nôn và nôn trong giai đoạn đầu của thai kỳ
Thuốc uống | Liều |
|---|---|
Vitamin B6 (pyridoxin) | 10-25 mg uống 3 đến 4 lần/ngày |
Doxylamine | 25 mg uống vào giờ đi ngủ |
Promethazine | 12,5–25 mg uống, tiêm bắp hoặc đặt trực tràng, 6 giờ một lần nếu cần |
Metoclopramide | 5–10 mg, 8 giờ một lần, uống hoặc tiêm bắp |
Ondansetron | 4–8 mg uống hoặc đường tĩnh mạch, 12 giờ một lần nếu cần |
Vitamin B6 được dùng dưới dạng đơn trị liệu; các loại thuốc khác được thêm vào nếu các triệu chứng không thuyên giảm. Doxylamine phóng thích kéo dài cộng với pyridoxine có thể được dùng cho những phụ nữ không đáp ứng với liệu pháp ban đầu.
Gừng (ví dụ: viên nang gừng 250 mg uống 3 hoặc 4 lần một ngày, kẹo ngậm gừng), châm cứu, băng đeo chống say tàu xe và thôi miên có thể hữu ích, cũng như có thể chuyển từ vitamin trước khi sinh sang vitamin nhai cho trẻ em có folate.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Holmgren C, M Aagaard-Tillery KM, Silver RM, et al: Hyperemesis in pregnancy: An evaluation of treatment strategies with maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 198 (1):56.e1–4, 2008. doi: 10.1016/j.ajog.2007.06.004
2. Cape AV, Mogensen KM, Robinson MK, Carusi DA: Peripherally inserted central catheter (PICC) complications during pregnancy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 38 (5):595–601, 2014. doi: 10.1177/0194599819859885
Những điểm chính
Buồn nôn và nôn khi mang thai thường tự khỏi và đáp ứng với việc điều chỉnh chế độ ăn uống.
Chứng ốm nghén nặng là hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, dẫn đến mất nước, nhiễm toan và giảm cân.
Xem xét các nguyên nhân gây buồn nôn và nôn không phải do sản khoa.
