Bệnh Kawasaki (KD)

Nguyên nhân của bệnh Kawasaki chưa được biết, nhưng dịch tễ học và triệu chứng lâm sàng gợi ý một nhiễm trùng hoặc, nhiều khả năng hơn, phản ứng miễn dịch bất thường đối với một nhiễm trùng ở trẻ em có cơ địa từ trước. Bệnh tự miễn cũng là một khả năng.

Trẻ em gốc Nhật Bản có tỷ lệ mắc đặc biệt cao, tuy nhiên KD có thể xuất hiện trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, 3000 đến 5000 trường hợp xảy ra hàng năm (1). Tỷ lệ nam:nữ là 1,5:1. Tám mươi phần trăm bệnh nhân < 5 tuổi (cao điểm, 18 đến 24 tháng) tuổi. Hiếm gặp các trường hợp ở thanh thiếu niên, người lớn và trẻ sơ sinh < 4 tháng.

Các trường hợp xảy ra quanh năm nhưng thường xuyên nhất vào mùa xuân hoặc mùa đông. Nhóm mắc bệnh đã được báo cáo trong các cộng đồng mà không có bằng chứng rõ ràng về sự lây lan từ người sang người. Khoảng 2% bệnh nhân tái phát, thường là vài tháng sau đó. Không có biện pháp phòng ngừa nào.

Bệnh có xu hướng tiến triển theo 3 giai đoạn: cấp tính, bán cấp tính và hồi phục.

Giai đoạn cấp tính bắt đầu với sốt kéo dài ít nhất 5 ngày, thường là > 39°C (khoảng 102,2°F) và không thuyên giảm khi không được điều trị bằng thuốc hạ sốt. Sốt có liên quan đến dễ cáu kỉnh, thỉnh thoảng ngủ lịm hoặc đau bụng quặn từng cơn. Thông thường trong vòng một hoặc hai ngày khi bắt đầu sốt, dấu hiệu viêm kết mạc xuất hiện mà không có hiện tượng tiết dịch.

Trong vòng 5 ngày, ban dạng dát đỏ, đa hình xuất hiện chủ yếu trên thân mình, thường nổi rõ ở vùng đáy chậu. Phát ban có thể là mày đay, ban đỏ dạng sẩn, hồng ba đa dạng, hoặc dạng tinh hồng nhiệt. Nó thường đi kèm nhiễm trùng vùng hầu họng; môi đỏ, khô, nứt nẻ; và lưỡi dâu tây.

Bệnh Kawasaki (Exanthem)

Dấu các chi tiết

Bức ảnh này cho thấy một nốt ban đỏ đa hình dạng, ban đỏ trên thân dưới với điểm nhấn ở vùng đáy chậu.

© Springer Science+Business Media

Lưỡi dâu (trẻ em)

Dấu các chi tiết

Lưỡi này ban đỏ với những nốt nhú nổi rõ.

THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC

Trong tuần đầu tiên, có thể có hiện tượng nhợt của phần gần móng tay hoặc móng chân (điểm trắng ở móng tay hoặc móng chân). Ban đỏ hoặc đổi màu tím-đỏ và phù các mức độ khác nhau của lòng bàn tay và lòng bàn chân thường xuất hiện vào khoảng ngày thứ 3 đến thứ 5. Mặc dù phù nề có thể nhẹ, nhưng nó thường căng, cứng và không ngứa. Giai đoạn cấp tính kết thúc khi hết sốt.

Giai đoạn bán cấp kéo dài từ khi hết sốt đến khoảng ngày 25. Bong vảy quanh móng, ở lòng bàn tay, lòng bàn tay và tầng sinh môn bắt đầu vào khoảng ngày thứ 10. Lớp bề mặt của da thỉnh thoảng bong ra trên diện lớn để lộ làn da bình thường mới. Có thể có viêm khớp, đau khớp và tăng tiểu cầu. Viêm khớp hoặc chứng đau khớp (chủ yếu là các khớp lớn) xảy ra ở khoảng 33% bệnh nhân.

Các biểu hiện tim mạch thường bắt đầu ở giai đoạn cấp tính của hội chứng từ 1 đến 4 tuần sau khi khởi phát triệu chứng phát ban, sốt, và các triệu chứng lâm sàng cấp tính sớm bắt đầu giảm dần.

Phì đại hạch cổ thường không đặc hiệu (≥ 1 hạch ≥ 1,5 cm đường kính) xuất hiện trong suốt thời gian bị bệnh ở khoảng 50% bệnh nhân. Bệnh có thể kéo dài từ 2 đến 12 tuần hoặc lâu hơn. Các trường hợp không đầy đủ hoặc không điển hình có thể xảy ra, đặc biệt ở trẻ nhỏ, những người có nguy cơ cao mắc bệnh mạch vành. Những phát hiện này xuất hiện ở khoảng 90% bệnh nhân.

Các phát hiện khác ít đặc hiệu hơn cho biết sự tham gia của nhiều hệ thống.

Các đặc điểm lâm sàng khác có thể bao gồm viêm niệu đạo, viêm màng não vô trùng, viêm gan, viêm tai, nôn, tiêu chảy, tràn dịch túi mật, các triệu chứng của đường hô hấp trên và viêm màng bồ đào trước.

Giai đoạn hồi phục bắt đầu khi hết các dấu hiệu lâm sàng và tiếp tục cho đến khoảng 6 tuần đến 8 tuần sau khi bắt đầu giai đoạn cấp tính.

• Tiêu chuẩn lâm sàng (sốt ≥ 5 ngày và các dấu hiệu đặc trưng khi khám lâm sàng)

• Làm ECG và siêu âm tim

• Xét nghiệm để loại trừ các chứng rối loạn khác: công thức máu, máu lắng, CRP, kháng thể kháng nhân, yếu tố dạng thấp, albumin, men gan, cấy máu và dịch hầu họng, xét nghiệm nước tiểu, chụp X-quang ngực

Chẩn đoán bệnh Kawasaki dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng (xem bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki).

Các triệu chứng tương tự có thể là kết quả của sốt tinh hồng nhiệt, hội chứng bong tróc da do tụ cầu bệnh sởi, dị ứng thuốc, và bệnh viêm khớp tự phát vị thành niên. Biểu hiện ít phổ biến hơn là bệnh leptospirosis và sôt đốm Rocky Mountain.

Hội chứng viêm sau nhiễm trùng được gọi là hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C) đã được quan sát thấy là một biến chứng hiếm gặp của nhiễm SARS-CoV-2. Các triệu chứng của MIS-C tương tự như các triệu chứng của bệnh Kawasaki. Những điểm tương đồng bao gồm sốc, phát ban đỏ, viêm kết mạc, thương tổn niêm mạc, bệnh hạch bạch huyết và các thay đổi ở tim. Tuy nhiên, trẻ em bị MIS-C phải có bằng chứng huyết thanh học về việc nhiễm COVID-19 và trẻ có xu hướng biểu hiện các triệu chứng của đường tiêu hóa (tiêu chảy và nôn) và thần kinh (đau đầu) nhiều hơn so với trẻ em mắc bệnh Kawasaki. Ngoài ra, trẻ mắc bệnh Kawasaki có xu hướng bị viêm kết mạc không rìa và trẻ tuổi hơn (thường dưới 5 tuổi) (1, 2).

Một số trẻ sốt có ít hơn 4 trong số 5 tiêu chuẩn chẩn vẫn không loại trừ phát triển biến chứng mạch máu, bao gồm phình động mạch vành. Những đứa trẻ như vậy được coi là có KD không điển hình (hoặc không đầy đủ). Nên xem xét KD không điển hình và cần bắt đầu xét nghiệm nếu trẻ có ≥ 5 ngày sốt > 39°C (khoảng 102,2°F) cộng với ≥ 2 trong 5 tiêu chí của bệnh Kawasaki.

Các xét nghiệm không phải là chẩn đoán nhưng có thể được thực hiện để loại trừ các rối loạn khác. Bệnh nhân thường xét nghiệm công thức máu toàn bộ, kháng thể kháng nhân, yếu tố dạng thấp, tốc độ máu lắng (ESR), và cấy dịch ở họng và cấy máu.

Tăng bạch cầu, thường có sự gia tăng rõ rệt tế bào chưa trưởng thành, là rất có ý nghĩa. Các dấu hiệu huyết học khác bao gồm thiếu máu nhẹ hồng cầu bình thường, tăng tiểu cầu (≥ 450.000/mcL [≥ 450 × 10⁹/L]) trong tuần thứ hai hoặc thứ ba của bệnh và tăng ESR hoặc tăng protein phản ứng C. ANA, RF, và cấy máu thường âm tính.

Các bất thường khác, tùy thuộc vào hệ thống cơ quan, bao gồm đái mủ vô khuẩn, men gan tăng, protein niệu, albumins huyết thanh giảm, và tăng tế bào lympho dịch não tủy.

Tham vấn với bác sĩ tim mạch nhi khoa rất quan trọng. Khi chẩn đoán, ECG và siêu âm tim được thực hiện. Bởi vì những bất thường có thể không xuất hiện cho đến sau này, các xét nghiệm này nên được lặp lại từ 2 đến 3 tuần, 6 đến 8 tuần, và có thể từ 6 đến 12 tháng sau khi khởi phát. ECG có thể cho thấy rối loạn nhịp tim, giảm điện áp, hay phì đại thất trái. Siêu âm tim sẽ phát hiện phình mạch động mạch vành, phụt ngược van tim, viêm màng ngoài tim, hoặc viêm cơ tim. Thông tim thường rất hữu ích ở những bệnh nhân phình mạch và các kết quả xét nghiệm nặng bất thường.

• Globulin miễn dịch liều cao đường tĩnh mạch (IVIG)

• Aspirin liều cao

Trẻ em cần được điều trị bằng hoặc trong sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ tim mạch nhi khoa có kinh nghiệm, chuyên gia về bệnh truyền nhiễm nhi hoặc bác sĩ chuyên khoa khớp nhi.

Vì trẻ nhũ nhi có bệnh Kawasaki không điển hình có nguy cơ cao bị phình mạch động mạch vành nên không nên trì hoãn. Điều trị được bắt đầu ngay khi có thể, tối ưu trong vòng 10 ngày đầu sau khi bị bệnh, với sự kết hợp của IVIG liều cao (liều duy nhất 2 g/kg cho trên 10 đến 12 giờ) và dùng aspirin liều cao 20 đến 25 mg/kg uống 4 lần/ngày. Chưa biết rõ hiệu quả của liệu pháp IVIG/aspirin khi bắt đầu > 10 ngày sau khi khởi phát bệnh, nhưng liệu pháp này vẫn nên được cân nhắc đến.

Liều aspirin giảm xuống còn 3 đến 5 mg/kg mỗi ngày một lần sau khi trẻ hết sốt trong 4 ngày đến 5 ngày; một số nhà chức trách thích tiếp tục dùng aspirin liều cao cho đến ngày thứ 14 của bệnh. Chuyển hóa aspirin thất thường trong bệnh Kawasaki cấp tính, điều này giải thích một phần các yêu cầu về liều cao. Một số chuyên gia theo dõi nồng độ aspirin trong huyết thanh trong quá trình điều trị liều cao, đặc biệt nếu điều trị được thực hiện trong 14 ngày và/hoặc vẫn còn sốt mặc dù đã điều trị bằng IVIG.

Hầu hết bệnh nhân đều đáp ứng nhanh trong 24 giờ đầu của liệu pháp. Một phần nhỏ tiếp tục bị bệnh sốt vài ngày và cần phải dùng liều lặp lại với IVIG. Điều trị bệnh khó chữa cần được tiến hành với sự hỗ trợ của bác sĩ tim mạch và bác sĩ chuyên khoa thấp khớp.

Một phác đồ thay thế có thể có lợi cho những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tim, những người không thể dung nạp thể tích truyền IGIV 2 g/kg nhưng có thể dẫn đến hết các triệu chứng chậm hơn một chút. Phác đồ thay thế là IVIG 400 mg/kg một lần/ngày trong 4 ngày (phối hợp lại với aspirin liều cao).

Sau khi các triệu chứng của trẻ đã giảm từ 4 đến 5 ngày, dùng aspirin 3 đến 5 mg/kg, một lần/ngày. tiếp tục ít nhất 8 tuần sau khi khởi phát cho đến khi siêu âm tim lại bình thường. Nếu không có chứng phình động mạch vành và không có dấu hiệu viêm (thể hiện bằng ESR và tiểu cầu bình thường), có thể ngừng dùng aspirin. Do tác dụng chống huyết khối, aspirin được tiếp tục vô thời hạn cho trẻ có các bất thường ở động mạch vành. Trẻ bị chứng phình động mạch vành khổng lồ có thể cần phải điều trị thêm thuốc chống đông máu (như warfarin, thuốc chống tiểu cầu).

Nếu được điều trị đầy đủ, tỷ lệ tử vong ở Hoa Kỳ là 0,17%. Thời gian sốt kéo dài làm tăng nguy cơ tim mạch.

Tử vong thường gặp nhất do biến chứng tim mạch và có thể đột ngột, không thể tiên đoán được: > 50% xảy ra trong vòng 1 tháng đầu, 75% trong vòng 2 tháng, và 95% trong vòng 6 tháng nhưng có thể xảy ra sau 10 năm sau. Liệu pháp hiệu quả làm giảm các triệu chứng cấp tính và, quan trọng hơn, làm giảm tỷ lệ mắc chứng phình động mạch vành từ 20% xuống < 5%.

Trong trường hợp không có bệnh động mạch vành, tiên lượng phục hồi hoàn toàn rất tốt. Khoảng hai phần ba trường hợp phình động mạch vành thoái triển trong vòng 1 năm, mặc dù chưa biết hẹp động mạch vành còn tiếp tục không. Phình động mạch vành khổng lồ ít khi hồi phục và đòi hỏi phải theo dõi và điều trị tăng cường hơn.