Hypophosphatemic Rickets

Các bất thường quan sát được là giảm tái hấp thu phosphat ở ống lượn gần dẫn tới tăng lượng phosphat bài xuất qua nước tiểu và giảm phốt pho máu. Bất thường này là do yếu tố lưu thông trong hệ tuần hoàn gọi là phosphatonin. Nguồn gốc của phosphatonin trong bệnh còi xương giảm phốt pho di truyền là yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF-23). Giảm hấp thu canxi và phosphat trong ruột cũng xảy ra. Thiếu khoáng hóa xương là do nồng độ phốt phát thấp và rối loạn chức năng tạo xương hơn là do nồng độ canxi thấp và hormone tuyến cận giáp (PTH) tăng cao như trong bệnh còi xương do calcipen ( xem Sự thiếu hụt và sự phụ thuộc vào vitamin D). Nồng độ 1,25-dihydroxyvitamin D3 mức độ bình thường hoặc giảm nhẹ, một giả thuyết được đưa ra là tình trạng giảm phốt pho máu dẫn tới tăng nồng độ 1,25-dihydroxyvitamin D3.

Có một số dạng còi xương giảm phosphate máu (xem bảng Các dạng bệnh còi xương di truyền). Một dạng còi xương giảm phốt pho máu có tăng canxi niệu do di truyền được biết là do các đột biến ở kênh đồng vận chuyển natri-phốt pho ở ống lượn gần type 2c (NaPi2c). Rối loạn vận chuyển phosphat và giảm phosphat máu trong trường hợp này dẫn đến tăng 1,25-dihydroxyvitamin D3 do đó dẫn đến tăng canxi niệu.

Bệnh biểu hiện rất đa dạng, từ giảm phosphat máu đơn thuần đến chậm phát triển, lùn tới các bệnh còi xương nặng hoặc nhuyễn xương. Các triệu chứng thường xuất hiện sau khi trẻ bắt đầu biết đi, với biểu hiện chân cong và các biến dạng khác của xương, giả gãy xương (ví dụ, các phát hiện trên X-quang trong bệnh nhuyễn xương có thể cho thấy các khu vực bị gãy do căng thẳng trước đó đã được thay thế bằng các loại xương không khoáng hóa không đầy đủ so với các khu vực bị bào mòn xương), đau xương, và lùn. Sự phát triển của xương ở các vị trí bám dính của cơ có thể làm hạn chế vận động.

Còi xương ở xương sống hoặc xương chậu, khuyết tật men răng và cơn tetany như trong trường hợp chế độ ăn thiếu vitamin D ít xuất hiện ở bệnh nhân còi xương giảm phốt pho máu.

Bệnh nhân bị còi xương giảm phốt pho máu có tăng calci niệu có thể có sỏi thận hoặc lắng đọng canxi ở thận.

• Nồng độ canxi, phốt phát, phosphatase kiềm, 1,25-dihydroxyv vitamin D3, hormone tuyến cận giáp (PTH), FGF-23 và creatinine trong huyết thanh

• Nồng độ phosphat và creatinine trong nước tiểu (để đánh giá khả năng tái hấp thu phosphat ở ống lượn)

• X-quang xương

• Thường xét nghiệm di truyền

Nồng độ phosphat huyết thanh bị giảm, nhưng bài tiết phosphat qua nước tiểu thì tăng. Nồng độ Canxi máu và PTH là bình thường, và phosphatase kiềm thường tăng. Sự kích thích sản xuất calcitriol do giảm phốt pho không xảy ra. Thông thường, nồng độ calcidiol là bình thường, trong khi mức calcitriol là bình thường hoặc thấp.

Ở bệnh còi xương thiếu canxi, có hạ kali máu, hạ phốt pho máu nhẹ hoặc không có, và phosphate niệu không tăng.

X-quang xương thường được thực hiện.

Các dạng còi xương giảm phosphat máu khác nhau được chẩn đoán dựa trên sự kết hợp của tiền sử gia đình, biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm (máu và nước tiểu) và xét nghiệm hình ảnh (xem bảng Các dạng còi xương do giảm phosphat máu di truyền). Thử nghiệm di truyền bằng cách sử dụng bảng gen cụ thể hoặc giải trình tự toàn bộ bộ gen, thường có sự tư vấn của chuyên gia di truyền, rất hữu ích để xác định chẩn đoán.

Vì các dạng có nồng độ FGF-23 trong huyết thanh tăng cao sẽ trở nên tồi tệ hơn do thiếu hụt sắt, nên các xét nghiệm về công thức máu và sắt được chỉ định ở những bệnh nhân mắc các dạng đó.

Các thành viên trong gia đình của bệnh nhân bị còi xương do giảm phốt phát huyết có thể là người mang mầm bệnh hoặc có khả năng bị ảnh hưởng. Anh chị em ruột của bệnh nhân mắc chứng rối loạn gen lặn trên nhiễm sắc thể thường có 25% khả năng mắc chứng rối loạn này. Các bé trai được sinh ra từ người mẹ có biến thể PHEX gây bệnh có 50% khả năng mắc chứng giảm phosphat máu liên kết nhiễm sắc thể X (XLH) và tất cả trẻ em sinh ra từ cha hoặc mẹ bị ảnh hưởng bởi bệnh còi xương do giảm phốt phát máu gen trội trên nhiễm sắc thể thường (ADHR) đều có 50% khả năng mắc ADHR.

Sàng lọc di truyền trước khi sinh và tiền làm tổ có thể được cung cấp cho các gia đình mà một thành viên được biết là mắc bệnh còi xương do giảm phốt phát huyết.

Trẻ em của những người có tiền sử gia đình mắc bệnh XLH hoặc ADHR và anh chị em ruột của những người mắc bệnh còi xương do giảm phốt phát máu di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường nên được đánh giá về tình trạng gãy xương trước đó cũng như các đặc điểm về tăng trưởng kém, biến dạng xương và còi xương (có thể được xác nhận bằng các nghiên cứu X–quang). Nồng độ canxi và phốt phát trong huyết thanh cũng nên được đo. Các xét nghiệm sâu hơn có thể bao gồm đo lượng vitamin D, PTH nguyên vẹn và nồng độ phosphatase kiềm. Các xét nghiệm nước tiểu, bao gồm đo ngẫu nhiên nồng độ canxi, phốt phát và creatinine hoặc lấy nước tiểu 24 giờ, cũng có thể được thực hiện (xem bảng Các dạng bệnh còi xương do giảm phốt phát máu di truyền).

• Phốt phát và calcitriol uống

• Burosumab cho giảm phốt phát máu liên kết nhiễm sắc thể X

Điều trị bệnh còi xương giảm phốt pho bằng chế phẩm dung dịch chưa photphat trung tính hoặc viên nén. Liều khởi đầu ở trẻ em là 10 mg/kg (dựa trên phốt pho nguyên tố) 4 lần/ngày. Bổ sung phốt phát làm giảm nồng độ canxi bị ion hóa và tiếp tục ức chế chuyển đổi calcitriol, dẫn đến cường cận giáp thứ phát và làm trầm trọng thêm tình trạng lãng phí phốt phát trong nước tiểu. Do đó, vitamin D (dạng calcitriol) được bổ sung, liều ban đầu từ 5 đến 10 ng/kg uống 2 lần/ngày. Tuy nhiên, đây không phải là trường hợp của HHRH hoặc HHN (giảm phosphat máu, tăng canxi huyết và nhiễm canxi thận), khi nồng độ 1,25-dihydroxyvitamin D3 tăng cao và việc dùng calcitriol có thể gây bất lợi.

Lượng phosphat có thể cần phải tăng lên để đạt được sự phát triển của xương hoặc giảm đau xương. Tiêu chảy có thể làm giảm hâp thu phosphat bằng đường uống. Tăng phosphat huyết tương và giảm nồng độ phosphatase kiềm, điều trị còi xương và cải thiện tốc độ tăng trưởng là mục tiêu điều trị. Tăng đường huyết, tăng lắng đọng canxi và giảm chức năng thận có thể làm phức tạp hơn quá trình điều trị. Bệnh nhân đang điều trị cần phải được theo dõi thường xuyên.

Burosumab là một kháng thể đơn dòng kháng FGF-23 đã trở thành lựa chọn điều trị giảm phosphate máu liên kết X (XLH) và đã thay thế liệu pháp thông thường được mô tả ở trên (1). Liều ở trẻ em < 10 kg được bắt đầu bằng 1 mg/kg (làm tròn đến 1 mg) tiêm dưới da 2 tuần một lần. Đối với trẻ em từ 6 tháng đến < 18 tuổi và > 10 kg, liều khởi đầu là 0,8 mg/kg (làm tròn đến 10 mg) tiêm dưới da 2 tuần một lần. Đối với người lớn ≥ 18 tuổi, liều khởi đầu là 1 mg/kg (làm tròn đến 10 mg) dưới da mỗi 4 tuần. Liều có thể được tăng dần theo hướng dẫn của nhà sản xuất đến tối đa 2 mg/kg hoặc 90 mg nếu cần để bình thường hóa phosphate huyết thanh.

Thiếu sắt điều chỉnh tăng biểu hiện của xương FGF-23 và có thể làm trầm trọng thêm tình trạng với hàm lượng FGF-23 cao. Do đó, bổ sung sắt là điều cần thiết cho những bệnh nhân bị thiếu sắt trong điều kiện giảm nồng độ FGF-23 phosphate máu cao.

Người trưởng thành có bệnh còi xương do khối u có thể cải thiện đáng kể khi khối u trung mô gây rối loạn được loại bỏ. Nếu không, còi xương được điều trị bằng calcitriol từ 5 đến 10 ng/kg uống 2 lần/ngày, và bổ sung phốt pho 250 mg đến 1 g uống 3 hoặc 4 lần/ngày.

Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.

1. Manufacturer’s instructions: Dosing, administration, and storage information for burosumab