Cách thực hiện phong bế thần kinh ngoại biên dưới dẫn hướng bằng siêu âm

• Gây tê vùng cho các thủ thuật phẫu thuật

• Xử trí đau cấp tính

Chống chỉ định tuyệt đối

• Tiền sử dị ứng với thuốc gây tê

Chống chỉ định tương đối

• Nhiễm trùng trong đường dẫn kim: Sử dụng quy trình an thần hoặc một phương pháp gây tê khác.

• Rối loạn đông máu*: Nếu có thể, hãy điều chỉnh trước khi tiến hành thủ thuật hoặc sử dụng phương pháp giảm đau khác.

* Thuốc chống đông máu (ví dụ: thuốc chống rung nhĩ) làm tăng nguy cơ chảy máu khi phong bế thần kinh, nhưng phải cân nhắc với nguy cơ huyết khối tăng lên (ví dụ: đột quỵ) nếu tác dụng chống đông máu bị đảo ngược. Thảo luận về bất kỳ phương án đảo ngược tác dụng nào được cân nhắc, trước tiên là với bác sĩ lâm sàng đang điều trị chống đông máu cho bệnh nhân và sau đó là với bệnh nhân.

• Phản ứng bất lợi với thuốc gây tê (ví dụ: phản ứng dị ứng với thuốc gây tê [hiếm gặp] hoặc với methylparaben [chất bảo quản]; xem Gây tê tại chỗ để điều trị vết rách)

• Độc tính do dùng quá liều thuốc gây mê (ví dụ: co giật, loạn nhịp tim) hoặc tác dụng cường giao cảm do epinephrine (nếu sử dụng hỗn hợp thuốc mê epinephrine)

• Tiêm nội mạch thuốc tê hoặc epinephrine

• Khối máu tụ

• Viêm thần kinh

• Sự lây lan của nhiễm trùng, bằng cách đi kim qua một khu vực bị nhiễm bệnh

• Găng tay (không cần găng tay vô trùng)

• Thiết bị bảo hộ cá nhân theo chỉ định (ví dụ: khẩu trang, kính hoặc tấm che mặt, mũ và áo choàng an toàn)

• Dung dịch khử trùng (ví dụ, chlorhexidine, povidone iodine, cồn)

• Tiêm thuốc tê tại chỗ* như lidocaine 2% có epinephrine† 1:100.000 hoặc để gây tê trong thời gian dài hơn, bupivacaine 0,5% có epinephrine† 1:200.000

• Ống tiêm (ví dụ: 10 mL) và kim (ví dụ: 25 hoặc 27 gauge, dài 3,5 cm) để tiêm thuốc tê

• Máy siêu âm với đầu dò mảng tuyến tính tần số cao (ví dụ: 7,5 MHz hoặc cao hơn); nắp đầu dò (ví dụ: băng vô trùng trong suốt, nắp đầu dò sử dụng một lần); chất bôi trơn vô trùng, gốc nước, gói sử dụng một lần (được ưu tiên hơn so với chai gel siêu âm dùng nhiều lần)

* Thuốc gây tê tại chỗ được thảo luận trong phần Gây tê tại chỗ để điều trị vết rách.

† Liều tối đa của thuốc gây tê tại chỗ: Lidocaine không có epinephrine, 5 mg/kg; lidocaine với epinephrine, 7 mg/kg; bupivacaine, 1,5 mg/kg. Chú ý: Dung dịch 1% (của bất kỳ chất nào) đại diện cho 10 mg/mL (1 g/100 mL). Epinephrine gây co mạch, làm kéo dài hiệu quả gây tê. Bệnh nhân bị bệnh tim mạch chỉ nên nhận một lượng epinephrine giới hạn (tối đa 3,5 mL dung dịch chứa 1:100.000 epinephrine); ngoài ra, sử dụng thuốc gây tê tại chỗ không có epinephrine.

• Đặt máy siêu âm ở chế độ 2-D hoặc chế độ B. Điều chỉnh cài đặt màn hình và vị trí đầu dò nếu cần để đạt được hướng trái phải chính xác. Điều này hầu như luôn có nghĩa là định hướng dấu bên trên đầu dò về phía bên trái của người vận hành (tương ứng với dấu chấm/biểu tượng đánh dấu bên trái trên màn hình siêu âm).

• Đeo găng tay và sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân thích hợp.

• Xác định vị trí tiêm của dây thần kinh mục tiêu.

• Vệ sinh vị trí tiêm bằng dung dịch sát trùng.

• Tạo một nốt sần trên da (tiêm nội bì nông) thuốc gây tê, nếu có, tại vị trí tiêm.

• Phủ lên đầu dò một lớp gel, sau đó dùng băng trong suốt vô trùng che kín đầu dò (để loại bỏ bọt khí bên dưới). Bôi chất bôi trơn vô trùng vào đầu đã được che phủ.

• Đặt đầu dò để xác định dây thần kinh ở mặt phẳng ngang,

• Điều chỉnh độ lợi trên bảng điều khiển để các mạch máu giảm âm (xuất hiện màu đen trên màn hình siêu âm) và các mô xung quanh có màu xám. Các dây thần kinh xuất hiện như một hình tam giác (màu trắng), màu trắng, hình tổ ong, thường tiếp giáp với động mạch.

• Điều chỉnh độ sâu để hiển thị dây thần kinh ở giữa màn hình siêu âm.

• Trượt đầu dò dọc theo dây thần kinh để xác định đường đi của dây thần kinh đó.

• Chọc kim vào và hơi nghiêng/xoay đầu dò để xem kim trên màn hình siêu âm (hình ảnh trong mặt phẳng, dọc).

• Duy trì toàn bộ hình ảnh kim dọc trên màn hình trong khi di chuyển kim cho đến khi đầu kim nằm sát dây thần kinh.

• Tiêm thử một liều nhỏ thuốc tê (khoảng 0,25 mL) để xem liệu nó có lan ra xung quanh dây thần kinh hay không. Nếu không, hãy di chuyển kim đến gần dây thần kinh và tiêm thử một liều khác.

• Khi đầu kim được đặt đúng vị trí, tiêm 1 đến 2 mL dung dịch gây tê để tiếp tục bao quanh dây thần kinh. Nếu cần, đặt lại vị trí đầu kim và tiêm nhiều lượng nhỏ hơn; tuy nhiên, dấu hiệu bánh rán - dây thần kinh được bao bọc hoàn toàn bởi thuốc mê - là không cần thiết.

• Siêu âm có thể không nhìn thấy được những dây thần kinh rất nhỏ hoặc nằm sâu, làm tăng nguy cơ vô tình đâm thủng dây thần kinh, mô xung quanh hoặc mạch máu.

• Các ảnh giả kim và các hình ảnh phức tạp khác (ví dụ: bóng âm) có thể dẫn đến nhầm lẫn và lỗi trong việc xác định dây thần kinh.

• Đảm bảo công thái học phù hợp cho cả bạn và bệnh nhân để duy trì kỹ thuật vô trùng và hiển thị hình ảnh siêu âm tốt.

• Sử dụng các kỹ thuật hiển thị hình ảnh kim như phương pháp tiếp cận "trong mặt phẳng" (dọc) hoặc "ngoài mặt phẳng" (ngang) để xác nhận vị trí đầu kim trong suốt quá trình thực hiện.

• Sử dụng chuyển động "tới lui" nhỏ của kim để hỗ trợ việc hiển tị hình ảnh đầu kim.

• Hãy chú ý các dấu hiệu khó chịu như đau dữ dội hoặc dị cảm, vì đây có thể là dấu hiệu dây thần kinh bị chọc thủng.

1. 1. Bhoi S, Chandra A, Galwankar S: Ultrasound-guided nerve blocks in the emergency department. J Emerg Trauma Shock 3(1):82-88, 2010. doi: 10.4103/0974-2700.58655

2. 2. Brown JR, Goldsmith AJ, Lapietra A, et al: Ultrasound-guided nerve blocks: Suggested procedural guidelines for emergency physicians. POCUS J 7(2):253-261, 2022. doi: 10.24908/pocus.v7i2.15233