Ngộ độc acetaminophen có thể gây ra viêm dạ dày ruột dạ dày trong vài giờ và độc gan sau khi nuốt phải sau 1 đến 3 ngày. Mức độ gây độc gan khi dùng liều duy nhất cấp tính được dự đoán bởi nồng độ acetaminophen huyết thanh. Điều trị bằng N-acetylcysteine để ngăn ngừa hoặc giảm thiểu tổn thương gan.
(Xem thêm Nguyên tắc chung về Ngộ độc.)
Acetaminophen (N-acetyl-para-aminophenol or APAP) có trong > 100 sản phẩm được bán ra không cần đơn thuốc. Các sản phẩm bao gồm nhiều chế phẩm dành cho trẻ em dưới dạng lỏng, viên, dạng nang và nhiều chế phẩm điều trị ho và cảm lạnh. Nhiều loại thuốc kê theo đơn cũng có chứaacetaminophen. hậu quả là, quá liều acetaminophen quá liều rất phổ biến.
Sinh lý bệnh ngộ độc Acetaminophen
Cơ chế chuyển hóa độc chủ yếu của acetaminophen, N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI), được sản xuất bởi hệ enzym cytochrome P-450 tại gan; glutathione lưu trữ trong gan giải độc chất chuyển hóa này. Quá liều cấp tính làm giảm lượng glutathione lưu trừ trong gan. Kết quả là, NAPQI tích tụ, gây hoại tử tế bào và có thể gây tổn thương các cơ quan khác (ví dụ như thận, tụy.). Trên lý thuyết, bệnh gan do rượu hoặc suy dinh dưỡng có thể làm tăng nguy cơ gây độc vì điều kiện tiên quyết của enzyme gan có thể làm tăng NAPQI và do suy dinh dưỡng (cũng phổ biến ở những người nghiện rượu) làm giảm dự trữ glutathione tại gan. Tuy nhiên, liều điều trị acetaminophen ở bệnh nhân nghiện rượu không có liên quan đến tổn thương gan.
Ngộ độc Acetaminophen cấp tính
Để gây độc, cần uống tổng liều ≥ 150 mg/kg (khoảng 7,5 g ở người lớn) trong vòng 24 giờ.
Acetaminophen truyền tĩnh mạch
Việc dùng acetaminophen đường tĩnh mạch trong bệnh viện, đối với bệnh nhân > 2 tuổi có liên quan đến hàng trăm các kết quả báo cáo về việc sử dụng quá liều, bao gồm một vài chục người tử vong, một số ở trẻ em. Hầu hết các tác dụng ngoại ý này là kết quả của các sai sót về liều lượng vì thuốc được định liều theo mg nhưng pha chế trong ml. Do các trường hợp quá liều này là liên quan đến điều trị, thông tin có thể tin cậy được là thời gian và tổng liều sử dụng luôn có sẵn. Do đó, biểu đồ Rumack-Matthew đã được sử dụng thành công để dự đoán độc tính. Quá liều thuốc với lượng < 150 mg/kg sẽ không gây độc tính. Tuy nhiên, chắc chắn điều trị quá liều acetaminophen truyền tĩnh mạch không được xác định và khuyến cáo nên tư vấn với các bác sĩ chuyên ngành ngộ độc hoặc trung tâm kiểm soát chất độc.
Triệu chứng và dấu hiệu ngộ độc Acetaminophen
Ngộ độc mức độ nhẹ không gây triệu chứng, nếu có, các triệu chứng ngộ độc cấp tính acetaminophen thường nhẹ đến ≥ 48 giờ sau khi uống. 4 Triệu chứng xảy ra trong giai đoạn (xem bảng Các Giai đoạn Ngộ độc Acetaminophen Cấp tính), bao gồm chán ăn, buồn nôn, nôn, và đau bụng hạ sườn phải. Suy thận và viêm tụy có thể xảy ra, đôi khi không có suy gan. Sau > 5 ngày, tổn thương độc gan được giải quyết hoặc tiến triển thành suy đa tạng, có thể gây tử vong.
Các Giai đoạn Ngộ độc Acetaminophen Cấp tính
Giai đoạn | Thời gian tính từ sau khi uống phải | Mô tả |
|---|---|---|
I | 0-24 giờ | Chán ăn, buồn nôn, nôn |
II | 24-72 giờ | đau bụng hạ sườn phải (phổ biến) AST, ALT và, nếu tổn thương nặng, bilirubin và PT (thường được báo cáo dưới dạng INR) đôi khi tăng |
III | 72-96 giờ | Nôn và các triệu chứng của suy gan Đỉnh của AST, ALT, bilirubin, và INR Đôi khi xuất hiện tình trạng suy thận và viêm tụy |
IV | > 5 ngày | Tình trạng độc gan được giải quyết hoặc tiến triển thành suy đa tạng (đôi khi gây tử vong) |
AST = aspartate aminotransferase; ALT = alanin aminotransferase; INR = tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế; PT = thời gian prothrombin. | ||
Chẩn đoán ngộ độc Acetaminophen
Nồng độ acetaminophen trong huyết thanh
Đồ thị Rumack-Matthew
Quá liều Acetaminophen cần được xem xét ở tất cả các bệnh nhân cố tình uống ở những người cố tình tự tử, và ở trẻ em do thường xuyên uống các chế phẩm chứa acetaminophen, và do vậy, thường không được báo cáo là quá liều. Ngoài ra, bởi vì acetaminophen thường rất ít khi gây ra các triệu chứng trong giai đoạn sớm và có thể gây chết người nhưng có khả năng điều trị được, ngộ độc đường uống cũng nên được xem xét ở tất cả các bệnh nhân vô tình nuốt phải.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của độc tính trên gan do uống acetaminophen cấp tính có thể dự đoán được bằng lượng uống vào hoặc, chính xác hơn, là nồng độ acetaminophen trong huyết thanh. Nếu biết thời điểm nuốt phải cấp tính, biểu đồ Rumack-Matthew được sử dụng để ước tính khả năng nhiễm độc gan; nếu không biết thời gian uống cấp tính, thì không thể sử dụng biểu đồ. Đối với uống liều duy nhất quá liều cấp tính loại acetaminophen truyền thống hoặc loại acetaminophen giải phóng nhanh (được hấp thụ từ 7 đến 8 phút hoặc nhanh hơn), các mức đo được ≥ 4 giờ sau khi uống được dựng lên đồ thị. Nồng độ ≤ 150 mcg/mL (≤ 990 micromol/L) và không có các triệu chứng ngộ độc cho thấy khả năng gây độc gan là rất khó xảy ra. Nồng độ cao hơn cho biết có khả năng gây độc cho gan. Đối với uống liều duy nhất quá liều cấp tính loại acetaminophen giải phóng chậm (có 2 nồng độ đỉnh huyết thanh cách nhau khoảng 4 giờ), nồng độ acetaminophen được đo ≥ 4 giờ sau khi uống và 4 giờ sau đó; nếu một trong hai nồng độ nằm trên đường gây độc của đồ thị Rumack-Matthew, thì cần phải điều trị.
Nếu không thể xác nhận thời điểm chính xác của một lần uống, thì trường hợp xấu nhất được giả định là xác định nguy cơ. Đó là, thời gian uống vào sớm nhất có thể được ước tính và sau đó được vẽ trên biểu đồ Rumack-Matthew. Ví dụ: nếu một bệnh nhân nói rằng đã dùng quá liều trong khoảng từ 6 giờ đến 9 giờ tối, thì 6 giờ chiều được dùng làm thời gian uống thuốc (trường hợp xấu nhất). Tương tự, nếu một đứa trẻ sống trong một ngôi nhà không có sản phẩm acetaminophen nhưng trong 24 giờ trước đó đến thăm một người họ hàng có sản phẩm như vậy, thì nồng độ acetaminophen được rút ra khi trình bày sẽ được hiểu là mức 24 giờ. Trong thực tế, các ước tính trong trường hợp xấu nhất thường khó thực hiện.
Đồ thị Rumack-Matthew đối với uống một liều cấp tính acetaminophen.
Đồ thị bán Logarit của nồng độ acetaminophen trong huyết thương theo thời gian. Lưu ý để sử dụngđồ thị này:
Được chuyển thể từ Rumack BH, Matthew H: Ngộ độc Acetaminophen và độc tính. Khoa nhi 55 (6): 871-876, 1975; sao chép được sự cho phép Khoa nhi. |
Nếu ngộ độc đã xác nhận hoặc nghi ngờ mạnh mẽ hoặc nếu thời gian uống không rõ ràng hoặc không biết, cần làm thêm các xét nghiệm. Xét nghiệm chức năng gan được thực hiện, và trong trường hợp nghi ngờ ngộ độc nghiêm trọng, cần làm xét nghiệm PT. Aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT) tương quan với giai đoạn ngộ độc (xem bảng Các Giai đoạn Ngộ độc Acetaminophen Cấp tính). Mức AST > 1000 IU/L thường là do ngộ độc acetaminophen hơn là viêm gan mạn tính hoặc bệnh gan do rượu. Nếu ngộ độc nặng, bilirubin và INR có thể tăng.
Tăng nồng độ transaminase ở mức độ thấp (ví dụ, lên đến 2 hoặc 3 lần so với giới hạn trên của bình thường) có thể xảy ra ở người lớn dùng liều điều trị acetaminophen trong vài ngày hoặc vài tuần. Sự tăng lên này là thoáng qua, thường tự hết hoặc giảm đi trong vòng vài ngày (ngay cả khi tiếp tục sử dụng acetaminophen), thường không có triệu chứng lâm sàng, và không đáng kể.
Acetaminophen/cysteine protein adducts là một chỉ số sinh học mới được phát triển và đưa ra thị trường như các chỉ số tổn thương độc gan do acetaminophen. Mặc dù các chỉ số thị sinh học có thể cho thấy có sự tiếp xúc với acetaminophen, nhưng không cho khẳng định được tổn thương độc gan do acetaminophen. Các chất chỉ điểm sinh học khác như microRNA, nhóm khả năng di động cao box-1 (HMGB-1) và keratin-18 đang được nghiên cứu nhưng không phải là công cụ chẩn đoán tiêu chuẩn.
Tiên lượng về ngộ độc Acetaminophen
Với điều trị thích hợp, hiếm khi gây tử vong.
Các chỉ số tiên lượng xấu trong 24 đến 48 giờ bao gồm tất cả những điều sau đây:
pH < 7,3 sau khi hồi sức phù hợp
Chỉ số chuẩn hóa quốc tế (INR) > 3
creatinine huyết thanh > 2,6
Bệnh não gan giai đoạn III (lẫn lộn và lơ mơ) hoặc giai đoạn IV (sững sờ và hôn mê)
Hạ đường huyết
Giảm tiểu cầu
Ngộ độc cấp acetaminophen không dẫn đến xơ gan.
Điều trị ngộ độc Acetaminophen
Uống hoặc truyền tĩnh mạch N-acetylcystein
Có thể dùng than hoạt tính
Có thể dùng than hoạt tính nếu acetaminophen có thể vẫn còn ở trong đường tiêu hoá.
N-Acetylcysteine là thuốc giải độc cho ngộ độc acetaminophen. Thuốc này là tiền chất của glutathione, làm giảm độc tính acetaminophen bằng cách tăng glutathione dự trữ ở gan và có thể thông qua các cơ chế khác. Nó giúp ngăn ngừa nhiễm độc gan bằng cách bất hoạt chất chuyển hóa acetaminophen độc hại NAPQI (N-acetyl-p-benzoquinone imine) trước khi nó có thể làm tổn thương tế bào gan. Tuy nhiên, nó không làm cứu được các tế bào gan đã bị tổn thương.
Đối với ngộ độc cấp, N-acetylcysteine được cho nếu có độc gan, dựa trên liều dùng acetaminophen hoặc nồng độ huyết thanh. Thuốc có hiệu quả nhất nếu được dùng trong vòng 8 giờ kể từ khi uống acetaminophen. Sau 24 giờ, lợi ích của thuốc giải độc là không rõ ràng, tuy nhiên vẫn nên dùng. Nếu không chắc chắn mức độ gây độc, -acetylcysteine nên được cho đến khi độc tính bị loại trừ.
N-Acetylcystein có hiệu quả tương đương giữa đường truyên tĩnh mạch và đường uống. Liệu pháp truyền tĩnh mach được dùng dưới dạng truyền liên tục. Liều nạp 150 mg/kg trong 200 mL dung dịch 5% D/W trong 15 phút tiếp theo là liều duy trì 50 mg/kg trong 500 mL dung dịch 5% D/W trong 4 giờ, sau đó 100 mg/kg trong 1000 mL dung dịch 5% D/W ưtrong 16 h. Đối với trẻ em, cần phải điều chỉnh liều lượng để giảm tổng thể lượng dịch đưa vào; nên tham khảo với trung tâm kiểm soát chất độc.
Liều uống của Nacetylcystein là 140 mg/kg. Liều này được theo sau bởi 17 liều bổ sung là 70 mg/kg mỗi 4 giờ. Acetylcysteine không dễ uống; nó được pha loãng với tỉ lệ 1: 4 trong nước giải khát có ga hoặc nước trái cây và có thể vẫn gây nôn. Nếu xảy ra tình trạng nôn, có thể sử dụng thuốc chống nôn; nếu nôn xảy ra trong vòng 1 giờ từ lúc uống, cần uống liều lặp lại. Tuy nhiên, nôn ói có thể kéo dài và có thể hạn chế sử dụng thuốc. Phản ứng dị ứng là bất thường nhưng đã xảy ra khi dùng đường uống và IV.
Điều trị suy gan là điều trị hỗ trợ. Bệnh nhân bị suy gan nặng có thể cần phải ghép gan.
Khi dùng quá liều lượng lớn acetaminophen, bệnh nhân uống > 50 gam acetaminophen có thể bị nhiễm toan chuyển hóa nghiêm trọng, hôn mê, hôn mê và tăng đường huyết trong vòng 4 giờ sau khi uống. Không rõ cơ chế chính xác. Các báo cáo trường hợp mô tả điều trị thành công với việc truyền N-acetylcysteine liên tục cho đến khi không phát hiện thấy acetaminophen trong huyết thanh. Điều trị thành công khi uống nhiều acetaminophen đã được báo cáo bằng thẩm tách máu ngắt quãng và thẩm tách máu tĩnh mạch liên tục. Nên tham khảo ý kiến của trung tâm kiểm soát chất độc hoặc bác sĩ chuyên khoa chất độc.
Những điểm chính
Do acetaminophen là phổ biến và ban đầu thường không triệu chứng, và có thể điều trị được khi dùng quá liều, nên xem xét ngộ độc ở tất cả các bệnh nhân có thể bị ngộ độc.
Sử dụng đồ thị Rumack-Matthew khi thời gian uống vào được biết trước để dự đoán nguy cơ gây độc gan dựa vào nồng độ acetaminophen trong huyết thanh.
Nếu có tình trạng độc gan, truyền tĩnh mạch hoặc uống N-acetylcysteine.
Nếu acetaminophen có khả năng là vẫn còn trong đường tiêu hóa, cho than hoạt tính.
Nếu mức độ độc tính không chắc chắn, bắt đầu bằng truyên hoặc uống -acetylcysteine cho đến khi có thêm thông tin chắc chắn.
Ngộ độc Acetaminophen mạn tính
Sử dụng quá mức mạn tính hoặc dùng quá liều lặp lại gây ra độc gan ở một số ít bệnh nhân. Thông thường, quá liều mạn tính không phải là do tự tổn thương, mà là kết quả của việc sử dụng liều cao không thích hợp để điều trị đau. Triệu chứng có thể vắng mặt hoặc có thể bao gồm bất kỳ các triệu chứng có thể xảy ra khi dùng thuốc quá liều.
Chẩn đoán
Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), và huyết thanh acetaminophen mức độ
Không thể sử dụng đồ thị Rumack-Matthew, nhưng có thể ước tính tình trạng gây độc gan đáng kể dựa trên AST, ALT và nồng độ acetaminophen huyết thanh.
Nếu AST và ALT là bình thường (< 50 IU/L [0,83 microkat/L]) và nồng độ acetaminophen< 10 mcg/mL (< 66 micromol/L), độc trên gan rất khó xảy ra.
Nếu nồng độ AST và ALT bình thường nhưng nồng độ acetaminophen≥ 10 mcg/mL (≥ 66 micromol/L) thì có thể gây độc gan đáng kể; nồng độ AST và ALT được đo lại sau 24 giờ. Nếu lặp lại kết quả AST và ALT bình thường, độc gan đáng kể sẽ không xảy ra; nếu nồng độ cao, có thể sẽ gây độc gan có ý nghĩa.
Nếu mức AST và ALT ban đầu cao, bất kể nồng độ acetaminophen, độc tính đáng kể trên gan đượcthừa nhận.
Điều trị
Đôi khi N-acetylcystein
Vai trò của N-acetylcystein trong điều trị bệnh ngộ độc acetaminophen mạn tính hoặc có biểu hiện độc gan cấp tính là không rõ ràng. Về mặt lý thuyết, thuốc giải độc có thể có một số lợi ích nếu được dùng > 24 giờ sau khi uống nếu acetaminophen còn sót lại (chưa được chuyển hóa). Phương pháp tiếp cận sau chưa được chứng minh có hiệu quả nhưng có thể được sử dụng:
Nếu có thể gây độc gan (nếu mức AST và ALT là bình thường và nồng độ acetaminophen tăng lên ngay từ đầu), N-acetylcysteine uống liều đầu 140 mg/kg, sau đó là 70 mg/kg mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu. Nếu sau 24 giờ, mức AST và ALT bình thường, dừng uống N-acetylcystein; nếu cao, AST và ALT sẽ được kiểm tra lại hàng ngày và -acetylcysteine được tiếp tục cho đến khi về mức bình thường.
Nếu có khả năng có độc tính trên gan (đặc biệt nếu nồng độ AST và ALT ban đầu cao), thì cho uống một đợt đầy đủ -acetylcysteine (tức là, liều nạp như trên, sau đó 70 mg/kg, 4 giờ một lần cho 17 liều).
Các yếu tố tiên lượng cũng tương tự như trường hợp ngộ độc cấp tính acetaminophen.
