Bệnh tularemia là một bệnh sốt do vi khuẩn gram âm Francisella tularensis gây ra; nó có thể giống như sốt thương hàn. Triệu chứng là một tổn thương loét cục bộ ban đầu, bệnh hạch bạch huyết vùng, triệu chứng toàn thân và thỉnh thoảng, viêm phổi không điển hình. Chẩn đoán chủ yếu là dịch tễ học và lâm sàng và được hỗ trợ bởi xét nghiệm huyết thanh học. Điều trị bằng streptomycin, gentamicin, chloramphenicol, ciprofloxacin, hoặc doxycycline.
Có 7 hội chứng lâm sàng liên quan đến bệnh sốt thỏ (xem bảng Các loại Tularemia); các biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào loại phơi nhiễm với cơ thể.
Sinh vật gây bệnh, F. tularensis, là một trực khuẩn gram âm nhỏ, đa hình thái, không di động, không sinh bào tử, hiếu khí. Sinh vật này đi vào cơ thể bằng cách
Ăn thức ăn hoặc nước bị ô nhiễm
Bị cắn bởi vector lây bệnh mang vi khuẩn (ve, ruồi hươu, bọ chét)
Hít phải
Tiếp xúc trực tiếp với mô hoặc vật bị nhiễm bệnh
Bệnh thiếu máu không lan truyền từ người sang người.
Các loại Tularemia
Kiểu | Tần số | Bàn luận |
|---|---|---|
Loét hạch | Thường gặp nhất | Tổn thương nguyên phát trên tay hoặc ngón tay với viêm hạch vùng |
Thương hàn* | Phổ biến | Bệnh toàn thân mà không có đường vào hoặc nhiễm trùng khu trú |
Viêm hạch mắt | Không phổ biến | Viêm kết mạc với tình trạng viêm các hạch bạch huyết ở hai bên trước não thất, dưới hàm hoặc cổ tử cung, có thể do cấy vào mắt từ ngón tay hoặc bàn tay bị nhiễm trùng |
Tuyến | Hiếm | Viêm hạch vùng nhưng không có tổn thương nguyên phát và thường là bệnh lý vùng cổ gợi ý tới nhiễm vi khuẩn từ đường ăn uống |
Viêm phổi† | Không phổ biến | Thâm nhiễm với hạch rốn phổi, có hoặc không có dịch màng phổi có máu |
Khoang miệng- hầu | Hiếm | Đau họng và hạch vùng cổ gợi ý do ăn phải thức ăn hoặc nước bị ô nhiễm |
Nhiễm trùng huyết* | Hiếm | Bệnh lý toàn thân có hạ huyết áp, hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), đông máu rải rác nội mạch, rối loạn chức năng đa cơ quan |
* Ổ di bệnh có thể ở các cơ quan khác nhau (ví dụ như phổi, xương, màng ngoài tim, phúc mạc, van tim, màng não) cũng có thể xảy ra. | ||
† Viêm phổi do tularemia có thể là nguyên nhân chính hoặc là biến chứng. | ||
Các vi sinh vật có thể xâm nhập da không tổn thương nhưng có thể thực sự đi qua tổ chức bề mặt vi thể.
Hai loại F. tularensis gây ra hầu hết các trường hợp mắc bệnh tularemia:
Typ A: Loại này là tuýp huyết thanh có độc lực cao hơn đối với con người; nó thường xảy ra ở thỏ, thỏ rừng và loài gặm nhấm ở Hoa Kỳ và Canada.
Typ B: Loại này thường gây nhiễm trùng lở loét nhẹ và xuất hiện ở các loài gặm nhấm và trong môi trường nước khắp Bắc bán cầu, bao gồm Bắc Mỹ, Châu Âu và Châu Á.
Thợ săn, người giết mổ, nông dân và người cạo lông thường bị nhiễm bệnh. Vào những tháng mùa đông, hầu hết các trường hợp đều do tiếp xúc (đặc biệt là trong lúc cạo lông) và thỏ rừng. dã bị nhiễm bệnh. Vào mùa hè, nhiễm trùng thường xảy ra sau khi xử lý các động vật hoặc chim khác bị nhiễm bệnh hoặc qua các vết cắn của ve hoặc các động vật chân đốt khác. Hiếm khi, các trường hợp xảy ra do ăn thịt bị nấu chưa nấu chín, uống nước bị ô nhiễm hoặc cắt cỏ trong vùng lưu hành. Ở miền Tây Hoa Kỳ, ve, ruồi hươu, ruồi ngựa và tiếp xúc trực tiếp với động vật bị nhiễm bệnh là những nguồn lây nhiễm khác. Sự lây truyền từ người sang người chưa được báo cáo. Nhân viên phòng thí nghiệm có nguy cơ đặc biệt vì dễ bị nhiễm trùng trong quá trình xử lý mẫu vật nhiễm bệnh bằng tay.
Tularemia được coi là một tác nhân khủng bố sinh học bởi vì hít phải khoảng 10 sinh vật dưới dạng bình xịt có thể gây ra viêm phổi nặng.
Trong các trường hợp lan rộng, tổn thương hoại tử ở các giai đoạn khác nhau rải rác khắp cơ thể. Tổn thương có thể từ đường kính 1mm đến 8 cm và màu vàng trắng; chúng được nhìn thấy như những tổn thương chính trên ngón tay, mắt, hoặc miệng và thường xảy ra ở các hạch bạch huyết, lá lách, gan, thận và phổi. Trong viêm phổi, hoại tử khu trú xảy ra ở phổi. Mặc dù nhiễm trùng nặng toàn thân có thể xảy ra, không tìm thấy độc tố.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh Tularemia
Bệnh xuất hiện đột ngột, xảy ra từ 1 đến 10 ngày (thường là 2 đến 4 ngày) sau khi phơi nhiễm, với biểu hiện nhức đầu, ớn lạnh, buồn nôn, nôn mửa, sốt 39,5 đến 40°C và kiệt sức. Yếu cơ nghiêm trọng, ớn lạnh, vã mồ hôi. Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào các loại phơi nhiễm (xem bảng Các loại Tularemia).
Trong vòng 24 đến 48 giờ, tổn thương nốt sần sẽ xuất hiện ở vùng phơi nhiễm (ngón tay, cánh tay, mắt, vòm miệng), trừ thể viêm tuyến hoặc giống thương hàn. Nốt sần nhanh chóng trở nên mụn mủ và loét, miệng sạch với một số lượng ít,mỏng, không màu. Vết loét thường đơn độc nhưng có thể nhiều trong miệng hoặc mắt. Thông thường, chỉ có 1 mắt bị thương tổn.
Các hạch bạch huyết khu vực sưng và có thể mưng mủ và vỡ ra ngoài.
Trạng thái giống thương hàn thường phát sinh vào ngày thứ năm và bệnh nhân có thể bị viêm phổi không điển hình, đôi khi kèm theo mê sảng.
Bệnh tularemia thể viêm phổi
Thể viêm phổi do tularemia có thể xảy ra sau khi hít phải hoặc theo đường máu; nó phát triển trong 10 đến 15% các trường hợp loét hạch và khoảng 50% trường hợp thể tương tự thương hàn.
Mặc dù các dấu hiệu đông đặc thường xuyên xuất hiện, giảm rì rào phế nang và ran ở phổi có thể là triệu chứng trong viêm phổi do tularemic. Ho khan hoặc cảm giác bỏng dưới xương ức. Phát ban không đặc hiệu giống đào ban có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh. Có thể xuất hiện lách to và viêm quanh lách.
Trong các trường hợp không được điều trị, nhiệt độ vẫn tăng lên từ 3 đến 4 tuần và dần dần sẽ giảm dần.
Viêm trung thất, áp xe phổi và viêm màng não là những biến chứng hiếm.
Chẩn đoán bệnh Tularemia
Nuôi cấy
Xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase và huyết thanh (PCR) cấp tính và sau khi khỏi bệnh.
Chẩn đoán bệnh tularemia được nghi ngờ dựa trên lịch sử tiếp xúc với thỏ, thỏ rừng hoặc loài gặm nhấm hoang dã hoặc tiếp xúc với vec tơ, khởi phát đột ngột các triệu chứng và các tổn thương nguyên phát đặc trưng và nổi hạch vùng.
Bệnh nhân nên được nuôi cấy máu và các vật liệu lâm sàng liên quan (ví dụ: đờm, tổn thương); nuôi cấy thông thường có thể âm tính và phòng thí nghiệm phải được thông báo khi nghi ngờ bệnh tularemia để có thể sử dụng môi trường thích hợp và đảm bảo các biện pháp phòng ngừa an toàn thích hợp.
Các xét nghiệm kháng thể cấp tính và hồi phục phải được thực hiện cách nhau 2 tuần. Tăng gấp 4 lần hoặc hiệu giá ngưng kết ống cấp tính > 1:160 là chẩn đoán. Nồng độ huyết thanh của bệnh nhân mắc bệnh brucellosis có thể phản ứng chéo với F. tularensis nhưng thường ở các mức chuẩn độ thấp hơn nhiều. Các miễn dịch kháng thể huỳnh quang hoặc nhuộm hoá mô miễn dịch được sử dụng bởi một số phòng thí nghiệm. Xét nghiệm PCR có thể giúp chẩn đoán nhanh chóng.
Tăng bạch cầu là phổ biến, nhưng số lượng bạch cầu có thể là bình thường với sự gia tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân.
Vì tác nhân này có khả năng lây nhiễm cao, mẫu và môi trường nuôi cấy từ những bệnh nhân bị nghi ngờ bị bệnh sốt thỏ nên được xử lý cẩn thận và nếu có thể, được xử lý bởi phòng thí nghiệm được trang bị phòng kiểm soát an toàn sinh học cấp độ cao với mức độ 3.
Điều trị bệnh Tularemia
Streptomycin hoặc gentamicin (cộng với ciprofloxacin, doxycycline hoặc chloramphenicol cho bệnh viêm màng não)
Thuốc kháng sinh ưu tiên trong điều trị bệnh từ trung bình đến nặng là
Streptomycin 10 mg/kg tiêm bắp 12 giờ một lần trong 7 ngày đến 10 ngày đối với người lớn (không quá 2 g/ngày) và 15 mg/kg đến 20 mg/kg tiêm bắp 12 giờ một lần trong 7 ngày đến 10 ngày đối với trẻ em (không quá 2 g/ngày)
Gentamicin 1,7 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần trong 7 ngày đến 10 ngày đối với người lớn và 1,7 mg/kg, 8 giờ một lần hoặc 2,5 mg/kg, 12 giờ một lần trong 7 ngày đến 10 ngày đối với trẻ em thường được sử dụng làm liệu pháp bước đầu (thay vì streptomycin) cho bệnh từ vừa đến nặng vì độ an toàn của nó (ít độc tính trên tai) và khả năng sẵn có.
Các thuốc thay thế cho streptomycin bao gồm:
Ciprofloxacin 500 mg uống 12 giờ một lần trong 10 ngày đến 14 ngày (đối với bệnh nhẹ đến trung bình)
Doxycycline 100 mg uống 12 giờ một lần trong 14 ngày đến 21 ngày (đối với bệnh nhẹ đến trung bình)
Chloramphenicol 15 mg/kg đến 25 mg/kg đường tĩnh mạch 6 giờ một lần trong 14 ngày đến 21 ngày (chỉ dùng cho viêm màng não vì có nhiều thuốc thay thế hiệu quả và an toàn hơn)
Người lớn có bằng chứng viêm màng não được dùng streptomycin hoặc gentamicin với liều lượng trên đối với bệnh từ trung bình đến nặng cộng với ciprofloxacin 400 mg đường tĩnh mạch, 8 giờ đến 12 giờ một lần, doxycycline 100 mg đường tĩnh mạch, 12 giờ một lần hoặc chloramphenicol 15 mg/kg đến 25 mg/kg đường tĩnh mạch, 6 giờ một lần (không quá 4 g/ngày) trong 14 ngày đến 21 ngày. Trẻ em có bằng chứng viêm màng não được dùng gentamicin với liều lượng trên đối với bệnh từ trung bình đến nặng cộng với ciprofloxacin 6,7 mg/kg đến 10 đến 30 mg/kg 8 giờ một lần hoặc 10 mg/kg đến 15 mg/kg 12 giờ một lần (không vượt quá 1,2 g/ngày) hoặc doxycycline 1,1 mg/kg đến 2,2 mg/kg 12 giờ một lần (không quá 200 mg/ngày) trong 14 ngày đến 21 ngày.
Trong trường hợp nhiều nạn nhân nếu điều trị bằng đường tiêm không khả thi, có thể sử dụng doxycycline hoặc ciprofloxacin đường uống cho người lớn và trẻ em. Tuy nhiên, tái phát đôi khi xảy ra với tất cả các loại kháng sinh này và chúng có thể không ngăn ngừa được tình trạng mưng mủ của hạch.
Băng bó bằng nước muối liên tục có lợi cho các tổn thương da chính và có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của viêm hạch bạch huyết. Phẫu thuật dẫn lưu áp xe rất hiếm khi cần thiết trừ khi điều trị bị trì hoãn.
Trong thể mắt tularemia, chườm nước muối ấm và sử dụng kính đen sẽ giúp dịu bớt. Trong trường hợp nặng, 2% homatropine 1 đến 2 giọt nhỏ mỗi 4 h có thể làm giảm các triệu chứng.
Nhức đầu dữ dội thường đáp ứng với thuốc giảm đau đường uống.
Tiên lượng về bệnh Tularemia
Tỷ lệ tử vong theo ca bệnh gần như bằng không ở những trường hợp được điều trị và khoảng 6% ở những trường hợp bệnh tularemia có loét tuyến không được điều trị. Tỷ lệ tử vong theo ca bệnh cao hơn đối với nhiễm bệnh loại A và đối với bệnh tularemia thể giống thương hàn, nhiễm trùng huyết và viêm phổi; tỷ lệ này cao tới 50% đối với các trường hợp không được điều trị (1). Tử vong thường là do nhiễm trùng nặng, viêm phổi, viêm màng não hoặc viêm phúc mạc.
Tái phát có thể xảy ra trong các trường hợp được điều trị không đầy đủ.
Có thể tạo được miễn dịch sau nhiễm.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Nigrovic LE, Wingerter SL. Tularemia. Infect Dis Clin North Am. 2008;22(3):489-ix. doi:10.1016/j.idc.2008.03.004
Phòng ngừa bệnh Tularemia
Khi đi vào khu vực lưu hành, người ta nên sử dụng quần áo chống côn trùng và xịt côn trùng. Cần phải tìm kiếm kỹ lưỡng các vết đốt sau khi rời khỏi vùng bị nhiễm ký sinh trùng. Cần loại bỏ bọ ve ngay lập tức (xem thanh bên Ngăn ngừa bọ ve cắn).
Khi xử lý thỏ, thở rừng và loài gặm nhấm, đặc biệt là ở các vùng lưu hành, người ta nên mặc quần áo bảo hộ, bao gồm găng tay cao su và mặt nạ, bởi vì các sinh vật có thể có mặt trong động vật và phân trên lông thú. Các loài chim hoang dã và đánh bắt được phải được nấu chín kỹ trước khi ăn.
Nước bị ô nhiễm phải được khử trùng trước khi sử dụng.
Hiện chưa có vắc xin nào, mặc dù một loại vắc xin hiện đang được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) xem xét (1).
Khuyến cáo điều trị dự phòng bằng kháng sinh bằng doxycycline hoặc ciprofloxacin đường uống trong 14 ngày sau khi phơi nhiễm với nguy cơ cao (ví dụ: tai nạn trong phòng thí nghiệm, sự kiện khủng bố).
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Tularemia: Prevention. Truy cập ngày 25 tháng 3 năm 2024.
Những điểm chính
F. tularensis là một sinh vật có khả năng lây nhiễm cao; ở Hoa Kỳ và Canada, ổ chứa chính là thỏ hoang dã, thỏ rừng và động vật gặm nhấm.
Bệnh sốt thỏ có thể lây truyền bằng nhiều cách, bao gồm tiếp xúc trực tiếp với động vật nhiễm bệnh (đặc biệt là thỏ và thỏ rừng) hoặc chim, bị cắn bởi động vật chân đốt hoặc côn trùng bị nhiễm bệnh, vô tình tiếp xúc với mẫu vật trong phòng thí nghiệm, hoặc hiếm do hít phải căn nguyên gây bệnh hoặc ăn thịt hoặc uống nước bị nhiễm bệnh.
Bệnh nhân sốt 39,5 đến 40°C và các triệu chứng không đặc hiệu khác (ví dụ: nhức đầu, ớn lạnh, buồn nôn, nôn mửa, trầm trọng) cùng với biểu hiện cụ thể liên quan đến cơ quan bị ảnh hưởng; tổn thương da và/hoặc viêm hạch lympho là phổ biến nhất và viêm phổi có thể xảy ra.
Chẩn đoán bằng cách sử dụng nuôi cấy máu và triệu chứng lâm sàng có liên quan; các xét nghiệm nồng độ kháng thể cấp tính và hồi phục và các kỹ thuật nhuộm cũng có thể hữu ích.
Điều trị bằng streptomycin hoặc gentamicin (cộng với ciprofloxacin, doxycycline hoặc chloramphenicol đối với viêm màng não).
Thực hiện các biện pháp phòng ngừa thích hợp trong các vùng lưu hành, bao gồm các tránh ve đốt, sử dụng thiết bị bảo vệ trong khi xử lý các thỏ và loài gặm nhấm và nấu kỹ các loài chim hoang dã và săn bắt được.
