Pseudomonas aeruginosa và các thành viên khác của nhóm trực khuẩn gram âm này là những mầm bệnh cơ hội thường gây nhiễm trùng bệnh viện, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị bỏng, phụ thuộc vào máy thở, giảm bạch cầu trung tính hoặc suy nhược mạn tính. Nhiều vị trí có thể bị nhiễm bệnh và nhiễm trùng thường nghiêm trọng. Chẩn đoán nhờ nuôi cấy. Sự lựa chọn kháng sinh thay đổi với mầm bệnh và phải theo kháng sinh đồ vì sự đề kháng là phổ biến.
Dịch tễ học Pseudomonas và các bệnh nhiễm trùng liên quan
Pseudomonas là phổ biến và thường môi trường ẩm ướt.
Ở người, P. aeruginosa là mầm bệnh phổ biến nhất, nhưng nhiễm trùng có thể do P. paucimobilis, P. putida, P. fluorescens, P. stutzeri, P. mendocina hoặc P. acidovorans. Các mầm bệnh bệnh viện quan trọng khác trước đây được phân loại là Pseudomonas bao gồm Burkholderia cepacia và Stenotrophomonas maltophilia. B. pseudomallei (trước đây gọi là Pseudomonas pseudomallei) gây ra một căn bệnh riêng biệt gọi là bệnh melioidosis, chủ yếu giới hạn ở Đông Nam Á và miền bắc Australia.
P. aeruginosa đôi khi có mặt ở vùng nách và vùng sinh dục bình thường nhưng hiếm khi ở phân trừ khi có kháng sinh. Ở bệnh viện, vi sinh vật thường có mặt trong bể chứa, các dung dịch khử trùng, và thùng đựng nước tiểu. Tình trạng các chuyên gia chăm sóc sức khỏe lây truyền sang bệnh nhân có thể xảy ra, đặc biệt là ở các khoa hồi sức tích cực về bỏng và sơ sinh, trừ khi các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng được tuân thủ một cách tỉ mỉ.
Bệnh do Pseudomonas
Phần lớn nhiễm trùng do P. aeruginosa xảy ra ở những bệnh nhân nhập viện, đặc biệt là những người bị giảm bạch cầu trung tính hoặc những người bị suy nhược hoặc suy giảm miễn dịch. P. aeruginosa là một nguyên nhân phổ biến gây nhiễm trùng ở đơn vị hồi sức. Bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn nặng và bệnh nhân bị xơ nang có nguy cơ nhiễm P. aeruginosa mắc phải trong cộng đồng.
Nhiễm Pseudomonas có thể phát triển ở nhiều nơi giải phẫu, bao gồm da, mô dưới da, xương, tai, mắt, đường niệu, phổi và van tim. Vị trí đa dạng thay đổi tuỳ đường vào và sự suy giảm miễn dịch của bệnh nhân. Ở những bệnh nhân nhập viện, dấu hiệu đầu tiên có thể là nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm.
Nhiễm trùng da và mô mềm
Với bệnh nhân bỏng, khu vực dưới vết loét có thể bị thâm nhiễm mạnh mẽ với các khuẩn, gây ra nhiễm khuẩn huyết-một biến chứng nghiêm trọng.
Các vết thương sâu của bàn chân thường bị nhiễm P. aeruginosa. Có thể dẫn đến thoát dịch xoang, viêm mô tế bào và viêm tủy xương. Dẫn lưu mủ vết thương thường có mùi ngọt, trái cây.
Bệnh viêm nang lông liên quan tới bồn nước nóng thường do trực khuẩn mủ xanh P. aeruginosa. Nó gây ra một mụn mủ ngứa xung quanh nang lông.
Viêm tai ngoài cấp (tai người bơi lội), phổ biến ở khí hậu nhiệt đới, là hình thức phổ biến nhất của Pseudomonas nhiễm trùng tai. Một dạng nghiêm trọng hơn, được gọi là viêm tai ngoài ác tính, có thể phát sinh ở bệnh nhân tiểu đường. Nó được biểu hiện bằng đau tai nghiêm trọng, thường có các cơn đau dây thần kinh sọ một bên, và cần điều trị bằng đường tiêm.
Viêm da mủ hoại thư là một tổn thương da xảy ra ở những bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính và thường do P. aeruginosa. Tình trạng này đặc trưng bởi các tổn thương đỏ, loét trung tâm, màu tím đen có đường kính khoảng 1 cm. Các tổn thương xảy ra thường xuyên nhất ở các vùng ẩm ướt như vùng nách, bẹn hoặc hậu môn sinh dục. Viêm da mủ hoại thư thường xảy ra ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết P. aeruginosa.
Nhiễm trùng đường hô hấp
P. aeruginosa là nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi do mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi liên quan đến máy thở. Ở những bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn nặng, Pseudomonas thường gây viêm phổi hoặc viêm xoang. Các yếu tố nguy cơ đối với viêm phổi do mắc phải ở cộng đồng do P. aeruginosa bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), giãn phế quản, hút thuốc, rối loạn sử dụng rượu và điều trị kháng sinh thường xuyên.
Pseudomonas gây viêm phế quản là biến chứng muộn trong bệnh xơ nang. Phân lập từ bệnh nhân xơ nang từ bệnh phẩm dịch đờm có kết quả là tiên lượng xấu hơn không có Pseudomonas trong dịch.
Nhiễm trùng khác
Pseudomonas là một nguyên nhân phổ biến gây nhiễm trùng đường niệu trong bệnh viện, đặc biệt là ở những bệnh nhân đã điều trị bằng phương pháp can thiệp đường tiết niệu hoặc bệnh tắc nghẽn đường niệu. Pseudomonas thường là quần cư ở đường tiết niệu trên bệnh nhân đặt ống thông tiểu, đặc biệt là những người đã dùng kháng sinh phổ rộng.
Sự liên quan đến mắt thường có biểu hiện như loét lớp sừng, thường là sau khi bị chấn thương, nhưng trong một số trường hợp có thể gây nhiễm bẩn các ống kính hoặc dịch kính.
Nhiễm trùng xương và nhiễm trùng khớp thường xảy ra ở cột sống, xương mu và/hoặc khớp ức đòn.
Hiếm khi, Pseudomonas gây viêm nội tâm mạc cấp tính do vi khuẩn, thường là trên van nhân tạo ở những người đã phẫu thuật tim hở hoặc trên van tự nhiên ở những người tiêm chích ma túy.
Vãng khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn Pseudomonas có thể gây ra nhiễm khuẩn huyết. Ở những bệnh nhân không được đặt nội khí quản và những người không phát hiện được điểm tiết niệu, đặc biệt nếu nhiễm trùng do một loài không phải P. aeruginosa, vãng khuẩn huyết gợi ý dịch hoặc thuốc theo đường tĩnh mạch bị ô nhiễm hoặc thuốc sát trùng bị ô nhiễm được sử dụng khi đặt ống thông đường tĩnh mạch.
Chẩn đoán Pseudomonas và các bệnh nhiễm trùng liên quan
Nuôi cấy
Chẩn đoán nhiễm Pseudomonas phụ thuộc vào việc nuôi cấy dịch cơ thể từ chỗ nhiễm trùng: máu, tổn thương da, dịch tiết nước, nước tiểu, dịch não tuỷ hoặc mắt. Kiểm tra tính nhạy cảm cũng được thực hiện.
Nhiễm trùng khu trú có thể tạo mùi trái cây và mủ có thể màu xanh.
Điều trị Pseudomonas và các bệnh nhiễm trùng liên quan
Các kháng sinh khác nhau tùy thuộc vào vị trí và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng và kháng sinh đồ
Nhiễm trùng khu trú
Viêm nang lông tự giải quyết và không cần điều trị bằng kháng sinh.
Viêm tai ngoài được điều trị bằng dung dịch tưới axit axetic 1% đến 2% hoặc thuốc bôi tại chỗ như ciprofloxacin, polymyxin B hoặc colistin. Nhiễm trùng nặng hơn được điều trị bằng fluoroquinolon nếu mẫn cảm.
Nhiễm mô mềm khu trú có thể yêu cầu phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử sớm và dẫn lưu áp xe phối hợp điều trị kháng sinh.
Loét giác mạc nhỏ điều trị bằng ciprofloxacin 0,3% hoặc levofloxacin 0,5%. Thuốc kháng sinh được tăng cường (có nồng độ cao hơn), như tobramycin 15 mg/mL, được sử dụng nếu loét nhiều hơn. Liều dùng thường xuyên (ví dụ: mỗi 1 h suốt cả ngày) là cần thiết ban đầu. Chống chỉ định dùng miếng che mắt vì nó tạo ra môi trường tối, ấm áp, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và ngăn cản việc sử dụng thuốc bôi.
Bệnh tiểu đường không triệu chứng không cần điều trị bằng kháng sinh, ngoại trừ khi mang thai và trước khi phục hồi niệu đạo. Bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiết niệu có triệu chứng thường có thể được điều trị bằng levofloxacin đường uống hoặc ciprofloxacin đường uống, nếu chủng nhạy cảm.
Nhiễm trùng hệ thống
Cần phải điều trị bằng đường tiêm. Liệu pháp kháng sinh đơn lẻ với beta-lactam hoạt tính kháng pseudomonal (ví dụ: cefepime) hoặc fluoroquinolone đã được chứng minh là mang lại kết quả tương đương với kết quả của liệu pháp phối hợp được khuyến nghị trước đây với aminoglycoside cộng với beta-lactam kháng pseudomonas (1). Liệu pháp kháng sinh đơn lẻ như vậy cũng phù hợp với những bệnh nhân bị giảm bạch cầu. Tuy nhiên, liệu pháp kháng sinh phối hợp có thể được sử dụng ban đầu ở những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc nhiễm trùng nghi ngờ bị nhiễm trùng giả pseudomonas cho đến khi tình trạng của họ ổn định hoặc biết được tính nhạy cảm của kháng sinh.
Viêm nội tâm mạc bên phải có thể được điều trị bằng kháng sinh đơn thuần, nhưng nhiễm trùng liên quan đến van hai lá, động mạch chủ hoặc van nhân tạo thường cần can thiệp phẫu thuật sớm bằng cách thay van vì tỷ lệ thất bại cao chỉ với kháng sinh.
P. aeruginosa kèm theo tình trạng kháng thuốc khó điều trị (DTR) có thể xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị bằng ceftazidime, cefepime, piperacillin/tazobactam, aztreonam, ciprofloxacin, gentamicin, meropenem, imipenem hoặc doripenem. Ceftolozane/tazobactam, ceftazidime/avibactam, imipenem/relebactam và cefiderocol duy trì hoạt động chống lại nhiều chủng P. aeruginosa đa kháng thuốc. Tobramycin hoặc amikacin dùng một lần/ngày là một phương pháp điều trị thay thế cho nhiễm trùng đường tiết niệu do P. aeruginosa -DTR dựa trên các tiêu chuẩn nhạy cảm mới (2). Các kháng sinh cũ hơn (ví dụ colistin) có thể được yêu cầu để điều trị các bệnh nhiễm trùng liên quan đến Pseudomonas đa kháng.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis. 2021;72(7):e169-e183. doi:10.1093/cid/ciaa1478
2. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. Xuất bản trực tuyến ngày 18 tháng Bảy năm 2023. doi:10.1093/cid/ciad428
Những điểm chính
Phần lớn các bệnh nhiễm trùng do P. aeruginosa xảy ra ở những bệnh nhân nhập viện, đặc biệt là những người bị suy nhược hoặc suy giảm miễn dịch, nhưng những bệnh nhân bị xơ nang hoặc HIV giai đoạn nặng có thể lây nhiễm trong cộng đồng.
Nhiễm trùng có thể phát triển ở nhiều vị trí, thay đổi theo đường vào (ví dụ: da ở bệnh nhân bị bỏng, phổi ở bệnh nhân thở máy, đường tiết niệu ở bệnh nhân đã phẫu thuật tiết niệu hoặc bệnh tắc nghẽn đường tiết niệu); nhiễm trùng gram âm quá mức có thể xảy ra.
Nhiễm trùng bề mặt (ví dụ viêm nang trứng, viêm tai ngoài, viêm giác mạc) có thể phát triển ở người khỏe mạnh.
Chẩn đoán bằng nuôi cấy.
Điều trị nhiễm trùng toàn thân bằng liệu pháp tiêm tĩnh mạch bằng một loại kháng sinh duy nhất (ví dụ: beta-lactam kháng pseudomonal, fluoroquinolone).
