Bệnh tả là một bệnh nhiễm trùng cấp tính ở ruột non do vi khuẩn gram âm Vibrio cholerae gây ra. V. cholerae tiết ra một độc tố gây tiêu chảy nhiều nước, dẫn đến mất nước, thiểu niệu và suy tuần hoàn. Sự lây nhiễm thường qua nước bị ô nhiễm hoặc động vật có vỏ. Chẩn đoán bằng nuôi cấy hoặc huyết thanh học. Điều trị là bổ sung nước và điện giải cộng với doxycycline.
Vi khuẩn gây bệnh, V. cholerae, là một loại trực khuẩn gram âm ngắn, cong, di động, hiếu khí, tạo ra độc tố ruột, một loại protein gây ra sự tăng tiết dung dịch điện giải đẳng trương ở niêm mạc ruột non. Con người là vật chỉ tự nhiên duy nhất của loại ký sinh trùng V. cholerae này. Sau khi xâm nhập vào lớp chất nhầy, V. cholerae xâm chiếm lớp biểu mô của ruột và tiết ra độc tố dịch tả. Những vi khuẩn này không xâm nhập vào thành ruột; do đó, rất ít hoặc không có bạch cầu nào được tìm thấy trong phân.
Dịch tả chỉ do V. cholerae nhóm huyết thanh O1 và O139 gây ra. Cả El Tor và các typs sinh học cổ điển của V. cholerae O1 có thể gây bệnh nghiêm trọng. Tuy nhiên, nhiễm trùng nhẹ hoặc không triệu chứng thường phổ biến hơn với mẫu sinh vật El Tor phổ biến hiện nay và với các serogroups không phải là O1, không phải là O139 V. cholerae.
Bệnh tả được lan truyền qua việc uống phải nước, động vật có vỏ, hoặc các thực phẩm khác bị ô nhiễm bởi phân của những người có triệu chứng hoặc không có triệu chứng. Tiếp xúc trong gia đình của bệnh nhân bị bệnh tả có nguy cơ cao bị nhiễm trùng có thể xảy ra thông qua các nguồn thực phẩm và nước bị ô nhiễm. Sự lây truyền từ người sang người ít có khả năng xảy ra hơn vì phải có một số lượng vi khuẩn rất lớn để truyền nhiễm trùng.
Bệnh tả là loài đặc hữu ở các vùng châu Á, Trung Đông, châu Phi, Nam và Trung Mỹ và Bờ Vịnh Hoa Kỳ. Năm 2010, một đợt bùng phát bắt đầu ở Haiti và kéo dài đến năm 2017. Sau đó nó lan sang Cộng hòa Dominica và Cuba. Trong đợt bùng phát này, hơn 820.000 người mắc bệnh và gần 10.000 người tử vong. Các ca bệnh được vận chuyển sang Châu Âu, Nhật Bản và Úc đã gây ra các đợt bùng phát cục bộ. Một đợt bùng phát ở Yemen bắt đầu từ năm 2016 và vẫn chưa kết thúc. Đợt bùng phát này thậm chí còn có tác động tàn phá lớn hơn. Hơn 2,5 triệu người ở Yemen đã mắc bệnh và gần 4.000 người đã chết. Đây được cho là đợt bùng phát dịch tả lớn nhất, lây lan nhanh nhất trong lịch sử hiện đại, và ở thời điểm cao điểm vào năm 2019, chiếm hơn 90% số ca bệnh tả trên thế giới. Haiti cũng có một đợt bùng phát mới bắt đầu vào cuối năm 2022 sau khi đất nước này được tuyên bố là không có bệnh tả trong 3 năm (1). Bệnh tả đó vẫn đang tiếp diễn.
Các đợt bùng phát dịch tả đã tăng lên trên toàn cầu kể từ năm 2021 và các trường hợp được WHO báo cáo đã tăng gấp đôi từ năm 2021 đến năm 2022. Bảy quốc gia ở Châu Phi và Châu Á đã báo cáo các đợt bùng phát với > 10.000 trường hợp mỗi đợt vào năm 2022 (2, 3).
Ở những vùng lưu hành, sự bùng phát thường xảy ra trong những tháng ấm áp. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở trẻ em, trẻ nhỏ và/hoặc trẻ em suy dinh dưỡng nói riêng. Ở những khu vực mới bị ảnh hưởng, dịch bệnh có thể xảy ra trong bất kỳ mùa nào và mọi lứa tuổi đều dễ bị tổn thương.
Một dạng viêm dạ dày ruột nhẹ hơn là do các nhóm huyết thanh O1 và O139 V. cholerae không gây bệnh tả gây ra, không tạo ra độc tố dịch tả.
Khả năng bị nhiễm trùng khác nhau và cao hơn ở những người có nhóm máu O. Vì Vibrios rất nhạy cảm với axit dạ dày nên hypochlorhydria và achlorhydria là những yếu tố ảnh hưởng, kể cả ở những bệnh nhân dùng thuốc ức chế axit dạ dày.
Những người sống trong các vùng lưu hành dần dần có được sự miễn dịch tự nhiên.
Tài liệu tham khảo
1. Vega Ocasio D, Juin S, Berendes D, et al. Cholera Outbreak - Haiti, September 2022-January 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(2):21-25. Xuất bản ngày 13 tháng 1 năm 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7202a1
2. Larkin H. WHO Report: Cholera Resurgent in 2022 After Years of Decline. JAMA. 2023;329(3):200. doi:10.1001/jama.2022.23551
3. World Health Organization = Organisation mondiale de la Santé: Weekly Epidemiological Record, 2023, vol. 98, 38 [full issue]. Weekly Epidemiological Record = Relevé épidémiologique hebdomadaire, 98 (38), 431-452.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh tả
Thời kỳ ủ bệnh là từ 1 đến 3 ngày. Bệnh tả có thể bán cấp, tiêu chảy nhẹ và không biến chứng hoặc một bệnh nguy hiểm có thể gây tử vong.
Triệu chứng ban đầu thường bao gồm đau bụng, tiêu chảy cấp và nôn mửa. Thường không có nôn dữ dội. Mất nước qua phân có thể hơn 1 L/h nhưng thường ít hơn nhiều. Thường thì phân chứa chất lỏng trắng (phân nước vo gạo).
Mất nước và điện giải trầm trọng dẫn đến khát, thiểu niệu, chuột rút cơ, suy nhược cơ thể và mất độ đàn hồi của da, mắt trũng và nếp véo da dương tính. Giảm thể tích máu, cô đặc máu, thiểu niệu và vô niệu, và nhiễm toan chuyển hóa nghiêm trọng với sự suy giảm kali (nhưng nồng độ natri huyết thanh bình thường). Nếu bệnh tả không được điều trị, có thể dẫn tới truỵ mạch và hôn mê. Giảm thể tích máu kéo dài có thể gây hoại tử ống thận cấp tính.
Bệnh tả không được điều trị gây tử vong ở > 50% số người, nhưng với bù nước kịp thời, tử vong xảy ra ở khoảng 1% số người (1).
Hầu hết bệnh nhân không mang V. cholerae trong vòng 2 tuần sau khi ngừng tiêu chảy; mang vi khuẩn mạn tính trong đường mật là hiếm gặp.
Tài liệu tham khảo về các triệu chứng và dấu hiệu
1. Fournier JM, Quilici ML. Choléra [Cholera]. Presse Med. 2007;36(4 Pt 2):727-739. doi:10.1016/j.lpm.2006.11.029
Chẩn đoán bệnh tả
Nuôi cấy phân và phân nhóm/phân nhóm huyết thanh
Chẩn đoán bệnh tả được xác nhận bằng nuôi cấy phân (dùng phương pháp chọn lọc được khuyến cáo) phối hợp đánh giá huyết thanh sau đó.
Thử nghiệm cho V. cholerae có sẵn trong các phòng thí nghiệm tham chiếu; Thử nghiệm PCR cũng là một lựa chọn. Xét nghiệm bằng que thăm nhanh để tìm bệnh tả có sẵn để sử dụng cho y tế công cộng ở những khu vực hạn chế tiếp cận với xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, nhưng tính đặc hiệu của xét nghiệm này là không tối ưu, vì vậy cần xác nhận các mẫu dương tính với que thử bằng cách nuôi cấy nếu có thể.
Cholera cần được phân biệt với nhiễm trùng do Escherichia coli và đôi khi bởi Salmonella và Shigella.
Nên đo điện giải trong huyết thanh, nitơ urê máu và creatinine.
Điều trị bệnh tả
Dịch thay thế
Doxycycline, azithromycin, furazolidone (không có ở Hoa Kỳ), trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) hoặc ciprofloxacin, tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm độ nhạy cảm
Dịch thay thế
Bù dịch đã mất thì cần thiết. Các trường hợp nhẹ có thể được điều trị bằng các công thức bù nước uống tiêu chuẩn. Điều chỉnh nhanh chóng tình trạng giảm thể tích máu nghiêm trọng. Phòng ngừa hoặc điều chỉnh tình trạng nhiễm toan chuyển hóa và hạ kali máu là rất quan trọng. Đối với bệnh nhân thiếu dịch và mất nước nặng, cần phải sử dụng truyền tĩnh mạch với dịch đẳng trương (xem bù nước qua đường uống). Bổ sung nước bằng đường uống.
Để thay thế lượng kali đã mất, kali clorua 10 đến 15 mEq/L (10 đến 15 mmol/L) có thể được thêm vào dung dịch truyền tĩnh mạch hoặc kali bicacbonat đường uống 1mL/kg dung dịch 100g/L có thể được cho uống 4 lần một ngày. Thay thế kali đặc biệt quan trọng đối với trẻ em, do đáp ứng với hạ kali kém.
Khi thể tích dịch lòng mạch được khôi phục (giai đoạn bù nước), lượng thay thế liên tục bằng lượng thể tích phân (giai đoạn duy trì). Bù đủ dịch được khẳng định thông qua việc đánh giá lâm sàng thường xuyên (nhịp tim và độ nảy của mạch, phản ứng véo da, nước tiểu). Plasma, tăng thể tích huyết tương và thuốc tăng co bóp tim không nên sử dụng thay cho nước và chất điện giải.
Uống dung dịch glucose-chất điện giải có hiệu quả trong việc thay thế và có thể được sử dụng sau khi truyền đủ dịch ban đầu và nó có thể là cách duy nhất của việc bù nước ở các vùng dịch mà dịch truyền bị hạn chế. Những bệnh nhân có mất nước nhẹ hoặc trung bình và những người uống có thể được cho lại bằng dung dịch uống (khoảng 75 mL/kg trong 4 giờ). Những người bị mất nước nghiêm trọng hơn cần nhiều hơn và có thể cần truyền qua sonde dạ dày.
Dung dịch bù nước và điện giải qua đường miệng (ORS) được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo chứa 13,5 g glucose, 2,6 g natri clorua, 2,9 g trisodium citrate dihydrate (hoặc 2,5 g Kali bicarbonat), và 1,5 g kali clorua trên một lít nước uống. Giải pháp này được chuẩn bị tốt nhất bằng cách sử dụng các gói gluco và muối có sẵn sẵn, đã được kiểm tra trước; một gói được trộn với 1 L nước sạch. Sử dụng các gói ORS đã chuẩn bị như vậy sẽ giảm thiểu được khả năng dùng thuốc sai ở những người không được hướng dẫn pha dịch. Nếu ORS không có sẵn, có thể thay thế bằng cách trộn nửa muỗng nhỏ muối và 6 muỗng nhỏ đường trong 1 L nước sạch. ORS nên được tiếp tục sau khi bù nước ít nhất khi còn tiêu chảy và ói mửa.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
BN nên ăn lại khi hết nôn và có cảm giác ngon miệng.
Thuốc kháng sinh
Điều trị sớm bằng thuốc kháng khuẩn đường uống hiệu quả sẽ tiêu diệt vi khuẩn Vibrios, giảm 50% lượng phân và thường chấm dứt tiêu chảy trong vòng 48 giờ. Việc lựa chọn kháng sinh nên dựa trên tính nhạy cảm của V. cholerae phân lập từ cộng đồng (1).
Doxycycline được khuyến nghị là phương pháp điều trị đầu tiên cho người lớn (bao gồm cả bệnh nhân mang thai) và trẻ em. Nếu tình trạng kháng doxycycline được ghi nhận, azithromycin và ciprofloxacin là những lựa chọn thay thế (xem thêm Centers for Disease Control and Prevention's [CDC] Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera).
Liều uống được khuyến nghị (xem thêm CDC's recommendations) đối với các chủng nhạy cảm bao gồm
Doxycycline: Đối với bệnh nhân ≥ 12 tuổi, kể cả bệnh nhân đang mang thai, 1 liều duy nhất 300 mg; trẻ em < 12 tuổi tiêm 1 liều duy nhất 2 đến 4 mg/kg
Azithromycin: Đối với bệnh nhân ≥ 12 tuổi, kể cả bệnh nhân đang mang thai, uống 1 liều duy nhất 1 g; trẻ em < 12 tuổi uống 1 liều duy nhất 20 mg/kg (tối đa 1 g)
Ciprofloxacin: Đối với bệnh nhân ≥ 12 tuổi, kể cả bệnh nhân đang mang thai, uống 1 liều duy nhất 1 g; trẻ em < 12 tuổi uống 1 liều duy nhất 20 mg/kg (tối đa 1 g)
Bổ sung kẽm đã làm giảm mức độ nặng và thời gian mắc bệnh ở trẻ em ở các khu vực có nguồn lực thấp trên thế giới (2).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Leibovici-Weissman Y, Neuberger A, Bitterman R, Sinclair D, Salam MA, Paul M. Antimicrobial drugs for treating cholera. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(6):CD008625. Xuất bản ngày 19 tháng 6 năm 2014. doi:10.1002/14651858.CD008625.pub2
2. Roy SK, Hossain MJ, Khatun W, et al. Zinc supplementation in children with cholera in Bangladesh: randomised controlled trial. BMJ. 2008;336(7.638):266-268. doi:10.1136/bmj.39416.646250.AE
Phòng ngừa dịch tả
Để kiểm soát bệnh tả, phân người phải được xử lý đúng cách và nguồn cung cấp nước phải được lọc sạch. Ở những vùng lưu hành bệnh, nước uống phải được đun sôi hoặc khử trùng bằng clo, rau và động vật có vỏ phải được nấu chín kỹ.
Dự phòng kháng sinh đối với các hộ gia đình tiếp xúc với bệnh nhân bị tả không được khuyến cáo vì thiếu dữ liệu ủng hộ. Ngoài ra, tình trạng kháng kháng sinh đã xuất hiện trong các vụ dịch trước đây khi điều trị bằng kháng sinh dự phòng cho những người tiếp xúc với bệnh nhân tả trong gia đình.
Vắc xin phòng bệnh tả
Một số vắc xin bệnh tả đường uống có sẵn.
Vắc-xin bệnh tả đơn liều, giảm độc lực, V. cholerae CVD 103-HgR (Vaxchora), đông khô, hiện có ở Hoa Kỳ dành cho những người từ 2 tuổi đến 64 tuổi đang đi đến các vùng bị nhiễm bệnh tả. Vắc xin này bảo vệ chống lại bệnh do V. cholerae O1 gây ra, giảm 90% nguy cơ tiêu chảy vừa và nặng ở thời điểm 10 ngày sau khi tiêm vắc xin và 80% ở thời điểm 3 tháng sau khi tiêm vắc xin (1). Chưa rõ hiệu quả của vắc xin này sau 3 đến 6 tháng.
Ba loại vắc xin uống tế bào chết toàn bộ có sẵn để sử dụng cho trẻ em và người lớn trên toàn thế giới nhưng không có ở Hoa Kỳ:
Vắc xin một chủng (vắc xin tiêu chảy và vắc xin tả dành cho du khách [Dukoral]) chỉ chứa vi khuẩn V. cholera O1 và El Tor cộng với một lượng nhỏ độc tố dịch tả tiểu đơn vị b không độc hại; trước khi uống, phải trộn vào dung dịch đệm (gói đệm được hòa tan trong 150 mL nước mát).
Hai loại vắc xin hai chủng (ShanChol và Euvichol) có cả nhóm huyết thanh O1 và O139 của V. cholera và không có thành phần bổ sung, loại bỏ yêu cầu uống dịch vào thời điểm tiêm chủng.
3 loại vắc xin này có hiệu quả bảo vệ từ 60% đến 85% trong 2 năm đến 3 năm (2). Cả ba đều cần 2 liều và liều tăng cường được khuyến cáo sau 2 năm đối với những người có nguy cơ bị bệnh tả.
Một loại vắc xin tiêm tĩnh mạch toàn bộ tế bào tiêm trước đây được điều chế từ các chủng phenol bất hoạt V. cholerae không còn được sử dụng vì hiệu quả thấp và tác dụng bất lợi của vắc xin đó.
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Collins JP, Ryan ET, Wong KK, et al. Cholera Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(2):1-8. Xuất bản ngày 30 tháng 9 năm 2022. doi:10.15585/mmwr.rr7102a1
2. Song KR, Lim JK, Park SE, et al. Oral Cholera Vaccine Efficacy and Effectiveness. Vaccines (Basel). 2021;9(12):1482. Xuất bản ngày 15 tháng 12 năm 2021. doi:10.3390/vắc xins9121482
Những điểm chính
V. cholerae typ huyết thanh O1 và O139 tiết ra độc tố ruột có thể gây ra bệnh tiêu chảy nghiêm trọng, đôi khi gây tử vong thường xảy ra trong các đợt bùng phát lớn do tiếp xúc với nước hoặc thực phẩm bị ô nhiễm.
Khác V. cholerae các dưới nhóm có thể gây ra bệnh nhẹ, không gây dịch.
Chẩn đoán bằng cách nuôi cấy phân và huyết thanh học; xét nghiệm nhanh giúp ích cho việc xác định sự bùng phát ở các vùng sâu vùng xa.
Hồi sức là rất quan trọng; dung dịch bù nước đường miệng phù hợp với hầu hết các trường hợp, nhưng các bệnh nhân suy giảm thể tích nghiêm trọng cần truyền tĩnh mạch.
Cho bệnh nhân bị nhiễm bệnh ≥ 12 tuổi, bao gồm bệnh nhân mang thai, doxycycline, azithromycin hoặc ciprofloxacin trong khi chờ kết quả xét nghiệm tính nhạy cảm.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Khuyến nghị về việc sử dụng thuốc kháng sinh để điều trị bệnh tả
