Các khối u nội sọ có thể tại não hoặc các cấu trúc khác (ví dụ, dây thần kinh sọ, màng não). Các khối u thường phát triển ở tuổi thanh niên hoặc trung niên nhưng có thể phát triển ở mọi lứa tuổi; các khối u đang trở nên phổ biến hơn ở người cao tuổi. U não được phát hiện trong khoảng 2% trường hợp tử thiết thường quy.
Một số khối u lành tính, nhưng vì hộp sọ không có chỗ để giãn rộng, nên thậm chí cả những khối u lành tính có thể gây ra rối loạn chức năng thần kinh nghiêm trọng hoặc tử vong.
(Xem thêm Tổng quan về khối u hệ thống thần kinh trung ương ở trẻ em.)
Phân loại khối u nội sọ
Có 2 loại u não:
Các khối u nguyên phát: Xuất phát từ não hoặc từ nhu mô não (ví dụ: u thần kinh đệm, bao gồm u tế bào hình sao, u thần kinh đệm ít gai và u màng não thất; u nguyên bào tủy); u lympho ở hệ thần kinh trung ương [CNS]) hoặc trong các cấu trúc ngoài dây thần kinh (ví dụ: u màng não, u dây thần kinh tiền đình ốc tai)
U não thứ phát (di căn não): Xuất phát từ mô bên ngoài não và di căn đến não
Di căn não phổ biến hơn 10 lần so với các khối u nguyên phát.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Hình ảnh do bác sĩ William R. Shapiro cung cấp
Loại khối u thay đổi đôi chút tùy theo vị trí (xem bảng Các biểu hiện khu trú thường gặp của khối u não nguyên phát) và tuổi của bệnh nhân (xem bảng Các khối u thường gặp theo độ tuổi).
Những biểu hiện tại chỗ thường gặp của các khối u não
Vị trí khối u | Phát hiện | Các dạng khối u nguyên phát thường gặp* |
|---|---|---|
Phần trước thể trai | Suy giảm nhận thức | U tế bào (bao gồm u thần kinh đệm độ thấp) |
Hạch nền | Bại nửa người (đối bên), rối loạn vận động | U tế bào (bao gồm u thần kinh đệm độ thấp) U lympho CNS nguyên phát |
Thân não | Mất cảm giác hoặc vận động một hoặc hai bên, tổn thương thần kinh sọ (ví dụ liệt liếc ngang, mất thính giác, chóng mặt, liệt hầu họng, liệt mặt), thất điều, run tư thế, rung giật nhãn cầu | U tế bào sao (bao gồm u tế bào sao dạng nang thanh thiếu niên) U thần kinh đệm pontine khuếch tán |
Góc cầu tiểu não | Ù tai và mất thính lực (cả hai đều cùng bên), chóng mặt, mất phản ứng tiền đình đối với kích thích nhiệt Nếu khối u lớn, thất điều, mất cảm giác mặt và liệt mặt (cả hai đều cùng bên), có thể tổn thương các dây thần kinh sọ khác hoặc thân não | |
Tiểu não | Thất điều, rung giật nhãn cầu, run, tràn dịch não kèm theo đột ngột tăng áp lực nội sọ | U tế bào sao (bao gồm u tế bào sao dạng nang thanh thiếu niên) |
Dây thần kinh sọ số 2 (thị giác) | Mất thị lực | U tế bào hình sao (bao gồm u tế bào hình sao pilocytic và u thần kinh đệm độ thấp; vị trí thần kinh thị giác phổ biến nhất trong bệnh u xơ thần kinh) |
Dây 5 (dây tam thoa) | Đau mặt, mất cảm giác, yếu hàm | U màng não U tế bào schwan |
Thùy trán | Các cơn co giật toàn thể hoặc cục bộ (đối bên), các rối loạn dáng đi, buồn tiểu khẩn cấp hoặc tiểu không tự chủ, suy giảm sự chú ý và nhận thức kém và bàng quan vô cảm (nhất là nếu khối u cả hai bên), bại nửa người Thất ngôn biểu đạt nếu khối u ở bán cầu ưu thế Mất khướu giác nếu khối u ở phần thấp của thùy não | U tế bào sao U nguyên bào thần kinh đệm U tế bào thần kinh đệm ít nhánh |
Vùng dưới đồi | Rối loạn ăn uống (ví dụ, khát nhiều), dậy thì sớm (đặc biệt ở trẻ em trai), hạ thân nhiệt | U tế bào sao |
Thuỳ chẩm | Các cơn co giật toàn thân với aura thị giác, ảo giác thị giác, bán manh hoặc bán manh một phần tư (đối bên) | U tế bào sao U nguyên bào thần kinh đệm U tế bào thần kinh đệm ít nhánh |
Thùy đỉnh | Rối loạn cảm giác tư thế vị trí và khả năng phân biệt 2 điểm (đối bên), mất nhận thức bệnh tật (không nhận ra các rối loạn của cơ thể), không chấp nhận bị bệnh, bán manh (đối bên), co giật toàn thân hoặc cục bộ, không cảm nhận được một kích thích đối bên khi kích thích cả hai bên cơ thể (được gọi là kích thích đồng thời hai bên) Thất ngôn tiếp nhận nếu khối u ở bán cầu ưu thế | U tế bào sao U nguyên bào thần kinh đệm U tế bào thần kinh đệm ít nhánh |
Liệt khả năng liếc dọc, sụp mi, mất phản xạ với ánh sáng và phản xạ điều tiết của đồng tử, đôi khi tràn dịch não kèm theo áp lực nội sọ tăng đột ngột | U tế bào mầm U tuyến tùng (hiếm) | |
Khu vực tuyến yên hoặc trên hố yên | Bệnh lý nội tiết, mất thị lực một mắt, đau đầu không tăng áp lực nội sọ, bán manh thái dương hai bên | U sọ hầu Ung thư tuyến yên (hiếm) |
Thùy thái dương | Các cơn động kinh cục bộ phức tạp, cơn động kinh toàn thể có hoặc không có aura, bán manh (đối bên), rối loạn ngôn ngữ hỗn hợp biểu đạt và tiếp nhận hoặc mất khả năng gọi tên | U tế bào sao U nguyên bào thần kinh đệm U tế bào thần kinh đệm ít nhánh |
Đồi thị | Khiếm khuyết về giác quan (đối bên) | U tế bào sao |
* Các biểu hiện tương tự có thể do di căn vào nhu mô não hoặc từ các khối u xung quanh màng cứng (ví dụ, khối u di căn, u thuộc màng não như u màng não, sarcomas hoặc gliomas) hoặc các tổn thương hộp sọ (ví dụ: u hạt, u máu, viêm xương khớp, u xương, xanthomas) gây chèn ép tổ chức não bên dưới. | ||
CNS = hệ thần kinh trung ương. | ||
Các khối u não phổ biến theo độ tuổi
Nhóm tuổi | Nguyên phát | Di căn |
|---|---|---|
Trẻ em | U tế bào hình sao tiểu não, u tế bào hình sao tiêm mao vị thành niên và u nguyên bào tủy Các khối u thần kinh trực tràng và u tế bào thần kinh U thần kinh đệm của thân não hoặc thần kinh thị giác U tế bào mầm tinh Các khối u bẩm sinh* | Ung thư nguyên bào thần kinh (thường là màng cứng) Bệnh bạch cầu (màng não) |
Người lớn | U tế bào schwan U lympho hệ thần kinh trung ương nguyên phát U tế bào thần kinh đệm của bán cầu não, đặc biệt là glioblastoma multiforme, anaplastic astrocytoma, low-astrocytoma, pilocytic astrocytoma, and oligodendroglioma | Ung thư biểu mô tuyến của phổi, vú, đại tràng, tuyến giáp, hoặc thận U hắc tố ác tính U lympho di căn |
* Các khối u bẩm sinh bao gồm các khối u sọ hầu, chordoma, u nang, u quái, u nang, u mạch và u máu. | ||
Sinh lý bệnh của u nội sọ
Rối loạn chức năng thần kinh có thể do:
Sự xâm lấn và phá hủy mô não bởi khối u
Khối u chèn ép trực tiếp các mô liền kề
Tăng áp lực nội sọ (vì khối u chiếm không gian trong hộp sọ)
Chảy máu trong hoặc bên ngoài khối u
Phù não
Tắc nghẽn các xoang tĩnh mạch của màng cứng (đặc biệt là các khối u di căn xương hoặc ngoài da màng cứng)
Tắc nghẽn đưỡng dẫn lưu dịch não tủy (CSF) (xuất hiện sớm đối với khối u ở não thất 3 hoặc khối u vùng hố sau)
Cản trở sự hấp thụ CSF (ví dụ, bệnh bạch cầu hoặc ung thư biểu mô màng não)
Tắc nghẽn động mạch
Hiếm gặp, hội chứng cận ung thư
Một khối u ác tính có thể phát triển các mạch máu mới bên trong khối u. Các mạch này có thể chảy máu hoặc bị tắc nghẽn, dẫn đến hoại tử và rối loạn thần kinh có biểu hiện giống đột quỵ. Chảy máu là một biến chứng của khối u di căn rất có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị u melanin, ung thư biểu mô tế bào thận, ung thư biểu mô đường mật hoặc ung thư tuyến giáp, ung thư phổi hoặc ung thư vú.
Các khối u lành tính phát triển chậm. Chúng có thể trở nên khá lớn trước khi gây ra các triệu chứng, một phần bởi vì thường không có phù não. Các khối u nguyên phát ác tính phát triển nhanh chóng nhưng hiếm khi lan ra ngoài hệ thần kinh trung ương. Tử vong do khối u phát triển tại chỗ và/hoặc xuất huyết liên quan đến khối u và do đó có thể do khối u lành tính cũng như ác tính.
Các triệu chứng và dấu hiệu của u nội sọ
Các triệu chứng do khối u nguyên phát và khối u di căn là như nhau. Nhiều triệu chứng do áp lực nội sọ gia tăng:
Đau đầu
Suy giảm trạng thái tinh thần
Rối loạn chức năng cục bộ não
Đau đầu là triệu chứng phổ biến nhất. Đau đầu có thể nặng nhất khi bệnh nhân tỉnh giấc từ giai đoạn ngủ sâu của giấc ngủ không có cử động mắt nhanh (non-REM)(thường là vài giờ sau khi ngủ) do giảm thông khí. Điều này làm tăng lưu lượng máu tới não và từ đó làm tăng áp lực nội sọ, thường đạt tối đa trong giấc ngủ non-REM. Đau đầu tăng dần và có thể nặng hơn khi nằm nghiêng hoặc làm nghiệm pháp Valsalva. Khi áp lực nội sọ rất cao, đau đầu có thể kèm theo nôn mửa, đôi khi có cảm giác buồn nôn chút ít trước đó.
Phù gai tiến triển ở khoảng 25% bệnh nhân có khối u não nhưng có thể không có ngay cả khi áp lực nội sọ tăng. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, tăng áp lực nội sọ có thể giãn to đầu. Nếu áp lực nội sọ tăng lên đủ cao, sẽ xảy ra thoát vị não.
Suy giảm trạng thái tinh thần là triệu chứng phổ biến thứ 2. Các biểu hiện bao gồm buồn ngủ, mệt thỉu, thay đổi nhân cách, rối loạn hành vi, và suy giảm nhận thức, đặc biệt với các khối u não ác tính. Phản xạ đường thở có thể bị suy giảm.
Rối loạn chức năng não bộ khu trú gây ra một số triệu chứng. Các tthiếu sót thần kinh khu trú, rối loạn nội tiết, hoặc động kinh cục bộ (đôi khi có toàn thể hóa thứ phát) có thể phát triển tùy thuộc vào vị trí của khối u (xem bảng Các biểu hiện khu trú thường gặp của u não). Các thiếu sót thần kinh khu trú thường gợi ý vị trí của khối u. Tuy nhiên, đôi khi các thiếu sót thần kinh khu trú không tương ứng với vị trí của khối u. Bao gồm:
Liệt cơ thẳng ngoài một hoặc hai bên (với biểu hiện liệt khả năng liếc ngoài) do áp lực nội sọ gia tăng gây đè ép dây thần kinh sọ thứ 6
Liệt nửa người cùng bên do đè ép cuống não đối bên vào lều tiểu não (Kernohan notch)
Khiếm khuyết thị trường cùng bên do thiếu máu ở thùy chẩm đối bên.
Co giật toàn thể có thể xảy ra, thường gặp với khối u não nguyên phát hơn là khối u di căn. Ý thức suy giảm có thể do thoát vị, rối loạn chức năng thân não, hoặc rối loạn chức năng vỏ não hai bên.
Một số khối u gây ra phản ứng viêm ở khu vực màng não, dẫn đến viêm màng não bán cấp hoặc mạn tính.
Chẩn đoán u nội sọ
Chụp MRI thì T1 với có tiêm thuốc đối quang gadolinium hoặc CT có tiêm cản quang
Đôi khi sinh thiết
Các khối u não giai đoạn sớm thường bị bỏ sót. U não nên được xem xét ở bệnh nhân với bất kỳ điều nào sau đây:
Thiếu sót chức năng não cục bộ hoặc toàn thể tăng dần
Co giật mới khởi phát
Đau đầu dai dẳng, không giải thích được, hoặc mới khởi phát gần đây, đặc biệt nếu nặng hơn khi ngủ
Bằng chứng về tăng áp lực nội sọ (ví dụ, phù gai, nôn mửa không giải thích được)
Bệnh nội tiết do tuyến yên hoặc khu vực dưới đồi
Những dấu hiệu tương tự có thể là kết quả của các khối u nội sọ khác (ví dụ: áp xe, phình động mạch, dị dạng động-tĩnh mạch, xuất huyết nội sọ, tụ máu dưới màng cứng, u hạt, u nang ký sinh như là bệnh ấu trùng sán dây lợn ở não) hoặc đột quỵ do thiếu máu não cục bộ.
Nên tiến hành kiểm tra thần kinh toàn diện, chẩn đoán hình ảnh thần kinh và chụp X-quang ngực (để tìm nguồn di căn). MRI có trọng số T1 với gadolinium là nghiên cứu được lựa chọn. Chụp CT với chất cản quang là một lựa chọn thay thế. MRI thường phát hiện các u tế bào hình sao và u thần kinh đệm ít nhánh bậc thấp sớm hơn so với CT và cho thấy các cấu trúc não nằm gần xương (ví dụ, hố sau) rõ ràng hơn. Nếu hình ảnh toàn bộ não không hiển thị đủ chi tiết trong khu vực mục tiêu (ví dụ, hố yên, góc cầu tiểu não, thần kinh thị giác), các hình ảnh cận cảnh hoặc các góc nhìn đặc biệt khác của khu vực này được thực hiện. Nếu chẩn đoán hình ảnh thần kinh bình thường nhưng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, phải nghĩ tới tăng áp lực nội sọ nguyên phát nên được xem xét và nên chọ dò thắt lưng.
Các bằng chứng điện quang đối với loại khối u, chủ yếu là vị trí (xem bảng Các biểu hiện khu trú thường gặp của u não) và kiểu ngấm cản quang trên MRI, có thể không có tính khẳng định; có thể yêu cầu sinh thiết não, đôi khi phải phẫu thuật sinh thiết.
Các xét nghiệm chuyên biệt (ví dụ: chất chỉ điểm khối u di truyền và phân tử trong máu và dịch não tủy [CSF]) có thể hữu ích trong một số trường hợp. Ở bệnh nhân AIDS, xét nghiệm virus Epstein-Barr trong CSF thường tăng điển hình khi u lymphoma cua hệ thần kinh trung ương phát triển.
Điều trị u nội sọ
Bảo vệ đường thở
Dexamethasone đối với tăng áp lực nội sọ
Mannitol đối với thoát vị
Thuốc chống động kinh để điều trị động kinh
Liệu pháp điều trị dứt điểm bằng cắt bỏ, xạ trị, điều trị ung thư đường toàn thân (ví dụ: hóa trị, liệu pháp nhắm đích, liệu pháp miễn dịch) hoặc một dạng phối hợp
Bệnh nhân ở trạng thái hôn mê hoặc giảm phản xạ đường thở cần phải đặt nội khí quản.
Thoát vị não do khối u được điều trị bằng liệu pháp tăng thẩm thấu (mannitol 25 g đến 100 g truyền tĩnh mạch hoặc dung dịch muối ưu trương 23,4 % 20 mL truyền qua đường trung tâm và corticosteroid [ví dụ: dexamethasone 16 mg theo đường tĩnh mạch, tiếp theo là 4 mg, đường uống hoặc theo đường tĩnh mạch, 6 tiếng một lần]) cộng với đặt nội khí quản. Tăng thông khí áp lực riêng phần carbon dioxide (PCO2) từ 26 đến 30 mm Hg có thể giúp giảm áp lực nội sọ tạm thời trong trường hợp khẩn cấp. Các khối choán chỗ cần được phẫu thuật để giải ép càng sớm càng tốt.
Tăng áp lực nội sọ do khối u nhưng không thoát vị có thể được điều trị bằng corticosteroid (ví dụ: dexamethasone 4 mg, đường uống, 6 tiếng đến 12 tiếng một lần hoặc prednisone 30 mg đến 40 mg, đường uống, 2 lần/ngày).
Điều trị u não phụ thuộc vào bệnh lý và vị trí. Phẫu thuật cắt bỏ cần được dùng để chẩn đoán (sinh thiết ngoại khoa) và giảm triệu chứng. Nó có thể chữa các khối u lành tính. Đối với các khối u thâm nhiễm vào nhu mô não, điều trị đa mô thức. Cần phải xạ trị và hóa trị, liệu pháp nhắm đích và/hoặc liệu pháp miễn dịch dường như có lợi cho một số bệnh nhân.
Điều trị các khối u di căn bao gồm xạ trị và đôi khi phẫu thuật định vị. Đối với bệnh nhân có một khối u di căn, phẫu thuật cắt bỏ khối u trước khi xạ trị sẽ cải thiện kết quả.
Các vấn đề giai đoạn cuối đời
Nếu bệnh nhân có khối u không thể chữa được, cần phải thảo luận về vấn đề cuối đời chăm sóc giảm nhẹ tư vấn nên được xem xét.
Xạ trị nội sọ và Độc tính thần kinh
Xạ trị có thể được hướng vào toàn bộ đầu đối với các khối u lan tỏa hoặc đa trung tâm hoặc cục bộ đối với các khối u có ranh giới rõ ràng.
Có hai loại xạ trị cục bộ não; cả hai đều nhằm mục đích dự phòng cho mô não bình thường:
Phù hợp: Sử dụng CT để tạo bản đồ 3 chiều của khối u hỗ trợ việc nhắm đích khối u chính xác
Lập thể: Sử dụng dao gamma hoặc liệu pháp chùm tia proton để cung cấp nhiều chùm năng lượng cao tập trung vào khối u
U thần kinh đệm được điều trị bằng xạ trị phù hợp; liệu pháp dao gamma định hướng lập thể hoặc liệu pháp chùm tia proton rất hữu ích cho các trường hợp di căn. Các khuyến nghị hiện nay là điều trị ≤ 4 tổn thương di căn bằng xạ trị lập thể hoặc xạ trị khu trú khác và điều trị > 4 tổn thương bằng xạ trị toàn bộ não (1, 2); tuy nhiên, dữ liệu mới có thể hỗ trợ phẫu thuật lập thể cho tối đa 10 tổn thương di căn (3, 4). Cho dùng bức xạ với liều lượng nhỏ hơn được chia nhỏ hàng ngày có xu hướng tối đa hóa hiệu quả trong khi giảm thiểu độc tính trên thần kinh và tổn thương mô thần kinh trung ương bình thường (xem Phơi nhiễm và ô nhiễm bức xạ).
Mức độ độc tính thần kinh phụ thuộc vào
Liều phóng xạ tích lũy
Kích cỡ từng liều
Thời gian điều trị
Thể tích nhu mô được xạ trị
Sự nhạy cảm của từng cá nhân
Vì tính nhạy cảm khác nhau, dự đoán độc tính phóng xạ trên thần kinh thường không chính xác. Các triệu chứng có thể phát triển trong vài ngày đầu tiên (cấp tính) hoặc vài tháng sau điều trị (xuất hiện muộn) hoặc vài tháng đến nhiều năm sau điều trị (rất muộn). Hiếm khi, bức xạ gây ra gliomas, meningiomas, hoặc các khối u của vỏ thần kinh ngoại biên sau khi điều trị nhiều năm.
Ngộ độc thần kinh cấp tính do phóng xạ
Thông thường, nhiễm độc thần kinh cấp tính bao gồm đau đầu, buồn nôn, nôn mửa, buồn ngủ, và đôi khi các dấu hiệu thần kinh khu trú nặng lên ở trẻ em và người lớn.
Nhiễm độc thần kinh cấp tính phần lớn là do sưng và phù thoáng qua; do đó, đặc biệt có thể xảy ra nếu áp lực nội sọ đã cao. Sử dụng corticosteroid để giảm áp lực nội sọ có thể ngăn ngừa hoặc điều trị độc tính cấp tính. Độc tính cấp tính sẽ giảm nhẹ nhờ các phương pháp điều trị tiếp theo.
Nhiễm độc thần kinh xuất hiện muộn
Ở trẻ em hoặc người lớn, độc tính trên thần kinh xuất hiện muộn có thể gây ra bệnh não, phải phân biệt với u não tái phát hoặc tiến triển nặng lên thông qua phim MRI hoặc CT. Nó xảy ra ở những trẻ em đã được xạ trị dự phòng toàn bộ não đối với bệnh bạch cầu; chúng có biểu hiện buồn ngủ. Biểu hiện này sẽ thuyên giảm tự phát sau vài ngày tới vài tuần, hoặc có thể nhanh hơn nếu sử dụng corticosteroid.
Sau khi xạ trị đến cổ hoặc phần trên ngực, độc tính thần kinh xuất hiện muộn có thể gây ra bệnh tủy, đặc trưng bởi hội chứng tủy sống (cảm giác như điện giật lan dọc cột sống xuống phía dưới vào các chân khi gập cổ). Đây là bệnh lý tủy xương muộn tự khỏi.
Độc tính thần kinh xuất hiện muộn
Sau khi xạ trị lan tỏa hoặc toàn bộ não, nhiều trẻ em và người lớn phát triển độc tính trên thần kinh muộn nếu họ có thể sống sót đủ lâu. Nguyên nhân phổ biến nhất ở trẻ em là xạ trị lan tỏa được dùng để ngăn ngừa bệnh bạch cầu hoặc điều trị u nguyên bào tủy. Sau khi xạ trị lan tỏa, triệu chứng chính là sa sút trí tuệ tăng dần; người lớn cũng có biểu hiện đi đứng không vững tăng dần và các triệu chứng thần kinh khu trú. CT hoặc MRI có thể cho thấy chứng teo vỏ hoặc tổn thương các chất trắng.
Sau khi xạ trị khu trú, độc tính thần kinh thường liên quan đến các thiếu sót thần kinh khu trú.
Chụp MRI hoặc CT cho thấy một khối choán chỗ ngấm thuốc cản quang và có thể khó phân biệt được với sự tái phát của khối u lúc ban đầu. Cắt sinh thiết khối choán chỗ có giá trị chẩn đoán và cải thiện các triệu chứng.
Bệnh lý tủy xuất hiện muộn có thể hình thành sau khi xạ trị đối với các u ngoài tủy (ví dụ, do u lymphô Hodgkin). Nó được đặc trưng bởi liệt và mất cảm giác tăng dần, thường là hội chứng Brown-Séquard (liệt và mất cảm giác sâu cùng bên tổn thương, mất cảm đau và cảm giác nhiệt độ đối bên tổn thương). Hầu hết các bệnh nhân cuối cùng trở thành liệt hai chân.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Gaspar L, Prabhu R, Hdeib A, et al: Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines on the role of whole brain radiation therapy in adults with newly diagnosed metastatic brain tumors. Neurosurgery 84 (3):E159–E162, 2019. doi: 10.1093/neuros/nyy541
2. Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al: Treatment for brain metastases: ASCO-SNO-Astro guideline. J Clin Oncol 40 (5):492–516, 2022 doi: 10.1200/JCO.21.02314 Xuất bản điện tử ngày 21 tháng 12 năm 2021.
3. Long GV, Atkinson V, Lo S, et al: Combination nivolumab and ipilimumab or nivolumab alone in melanoma brain metastases: A multicentre randomised phase 2 study. Lancet Oncol 19 (5):672–681, 2018 doi: 10.1016/S1470-2045(18)30139-6 Xuất bản điện tử ngày 27 tháng 3 năm 2018
4. Moss NS, Tosi U, Santomasso BD, et al: Multifocal and pathologically-confirmed brain metastasis complete response to trastuzumab deruxtecan. CNS Oncol 11 (3):CNS90, 2022 doi: 10.2217/cns-2022-0010 Xuất bản điện tử ngày 8 tháng 6 năm 2022.
