Khi hết tuổi thọ bình thường (khoảng 120 ngày), các hồng cầu già (RBC) sẽ bị loại khỏi tuần hoàn. Tan máu là sự phá hủy hồng cầu sớm và làm rút ngắn vòng đời của hồng cầu (< 120 ngày). Thiếu máu là kết quả khi khả năng sản xuất của tủy xương không còn có thể bù đắp cho vòng đời ngắn của hồng cầu; tình trạng này được gọi là thiếu máu tan máu không còn bù. Nếu tủy có thể bù đắp, tình trạng này được gọi là thiếu máu tan máu còn bù.
Nguyên nhân dẫn tới Thiếu máu tan máu
Tan máu có thể được phân loại theo tình trạng tan máu
Nguyên nhân bên ngoài: Từ một nguồn bên ngoài hồng cầu; các bệnh lý bên ngoài hồng cầu thường là mắc phải
Nguyên nhân bên trong: Do khiếm khuyết trong hồng cầu; Các bất thường nội tại của hồng cầu (xem bảng Thiếu máu tán huyết) thường là được di truyền
Các rối loạn ngoài hồng cầu ngoại sinh
Nguyên nhân của các rối loạn ngoài hồng cầu bao gồm
Thuốc (thiếu máu tan máu miễn dịch do thuốc, ví dụ: quinine, quinidine, kháng sinh beta-lactam, methyldopa, trimethoprim/sulfamethoxazole, fludarabine), chất oxy hóa (tan máu do chất oxy hóa, ví dụ: dapsone) và globulin miễn dịch đường tĩnh mạch
Các bất thường về miễn dịch (ví dụ: thiếu máu tán huyết tự miễn, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối mắc phải, phản ứng truyền máu)
Nhiễm trùng
Tan máu nội mạch cơ học (thiếu máu tan máu do bệnh vi mạch, bao gồm bệnh vi mạch huyết khối, van tim nhân tạo, đái hemoglobin kịch phát ban đêm do thể dục quá sức)
Độc tố (ví dụ: chì, đồng, côn trùng cắn/nọc độc)
Tổn thương do nhiệt
Các sinh vật truyền nhiễm có thể gây ra bệnh thiếu máu tán huyết thông qua các cơ chế sau:
Tác động trực tiếp của chất độc (ví dụ: Clostridium perfringens)
Vi sinh vật xâm lấn và phá hủy hồng cầu (ví dụ: loài Plasmodium, loài Bartonella, loài Babesia)
Sản sinh kháng thể (ví dụ: vi rút Epstein-Barr, mycoplasma).
Hội chứng tan máu do urê huyết (do vi khuẩn Escherichia coli sản sinh độc tố Shiga)
Các bất thường trên hồng cầu nội sinh
Khiếm khuyết nội tại của hồng cầu có thể gây tan máu liên quan đến những bất thường sau:
Màng hồng cầu
Chuyển hóa tế bào
Cấu trúc huyết sắc tố
Các bất thường bao gồm
Rối loạn màng tế bào do di truyền (ví dụ: bệnh tăng hồng cầu hình cầu do di truyền)
Bệnh lý ở màng tế bào do mắc phải (ví dụ: đái hemoglobin kịch phát ban đêm)
Rối loạn chuyển hóa hồng cầu (ví dụ: thiếu glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD))
Bệnh huyết sắc tố (ví dụ: bệnh hồng cầu hình liềm, thalassemia, huyết sắc tố không ổn định – tức là các biến thể di truyền hiếm gặp ảnh hưởng đến gen globin làm giảm độ ổn định và độ hòa tan của huyết sắc tố)
Các bất thường về khối lượng và chức năng của một số protein màng hồng cầu (alpha và beta-spectrin, protein 4.1, F-actin, ankyrin) gây ra tan máu.
Thiếu máu tan máu
Cơ chế | Rối loạn hoặc tác nhân |
|---|---|
Các rối loạn ngoài hồng cầu ngoại sinh | |
Bất thường miễn dịch | Tan máu tự miễn:
Phản ứng truyền máu (qua trung gian kháng thể) |
Sinh vật truyền nhiễm (xâm nhập trực tiếp) | Babesia Bartonella bacilliformis Plasmodium falciparum P. malariae P. vivax |
Chấn thương cơ học | Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) Đái hemoglobin do vận động quá sức Bệnh lý ở van tim và van cơ học Thiết bị hỗ trợ tâm thất Bệnh lý vi mạch huyết khối nguyên phát (TMA) bao gồm ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, hội chứng tan máu tăng ure máu không điển hình hoặc hội chứng tan máu tăng ure máu qua trung gian bổ thể, hội chứng tan máu tăng ure máu (qua trung gian độc tố Shiga) Các bệnh lý có thiếu máu tan máu và giảm tiểu cầu do bệnh lý vi mạch, thường được coi là các TMA thứ phát, bao gồm TMA liên quan đến cấy ghép, hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan và tiểu cầu thấp), TMA tự miễn (ví dụ: liên quan đến SLE, hội chứng chống phospholipid thảm khốc, cơn bão thận do xơ cứng bì), TMA do thuốc hoặc liên quan đến tăng huyết áp nặng, nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính |
Tăng hoạt hệ thống liên võng nội mô | |
Độc tố của vi khuản | Clostridium perfringens Độc tố Shiga |
Độc chất | Các hợp chất có khả năng oxy hóa (ví dụ, dapsone, phenazopyridine, naphthalene) Đồng (bệnh Wilson) Chì Nọc độc côn trùng Nọc rắn |
Tổn thương do nhiệt | Liên quan đến bỏng |
Các bất thường trên hồng cầu nội sinh | |
Các rối loạn màng hồng cầu mắc phải | Hạ phosphate máu nặng (giảm adenosine triphosphate [ATP]) Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm Hồng cầu hình miệng Thiếu máu tế bào gai (tăng bạch cầu hạt) |
Rối loạn màng hồng cầu bẩm sinh | |
Rối loạn tổng hợp hemoglobin | Hemoglobin không ổn định |
Rối loạn chuyển hóa của hồng cầu | Các khiếm khuyết của con đường phân giải đường (ví dụ: thiếu hụt pyruvate kinase) Khiếm khuyết shunt hexose monophosphate (ví dụ: thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase [G6PD]) |
Sinh lý bệnh Thiếu máu tan máu
Tan máu có thể xảy ra
Cấp tính
Mạn tính
Từng cơn
Tan máu cũng có thể xảy ra
Ngoại mạch
Nội mạch
Cả hai
Quá trình giáng hóa của hồng cầu bình thường
Các hồng cầu già mất màng và được loại bỏ khỏi hệ tuần hoàn bởi các tế bào thực bào của hệ thống lưới nội mô ở lách, gan và tủy xương. Hemoglobin được phân hủy trong các tế bào chủ yếu bằng hệ thống heme oxygenase. Sắt được bảo tồn và tái sử dụng, heme bị phân hủy thành bilirubin, được liên hợp trong gan thành bilirubin glucuronide và bài tiết trong mật.
Tan máu ngoại mạch
Hầu hết tan máu bệnh lý là ngoại mạch và xuất hiện khi hồng cầu bị hỏng hoăc bất thường sẽ được gan, lách giải phóng ra khỏi tuần hoàn. Lách góp phần gây nên chứng tan máu qua việc phá hủy những hồng cầu mang bất thường nhẹ hay tế bào được bao bọc bởi kháng thể ấm. Lách to có thể phá hủy cả hồng cầu bình thường. Các hồng cầu bất thường nghiêm trọng hoặc hồng cầu được phủ kháng thể IgG hoặc bổ thể (C3) bị phá hủy trong lá lách và gan, tình trạng này (do lưu lượng máu lớn) có thể loại bỏ các hồng cầu bị tổn thương một cách hiệu quả. Trong tan máu ngoại mạch, phết máu ngoại vi có thể cho thấy các tế bào hình cầu hoặc có ngưng kết hồng cầu do lạnh, ngưng kết hồng cầu nếu máu không được làm ấm khi lấy máu.
Tan máu nội mạch
Tan máu nội mạch là nguyên nhân quan trọng gây ra sự phá hủy hồng cầu sớm và xảy ra khi màng tế bào bị tổn hại nghiêm trọng do các cơ chế khác nhau, bao gồm.
Hiện tượng miễn dịch
Chấn thương trực tiếp (ví dụ, đái hemoglobin do gắng sức)
Ứng suất cắt (ví dụ: van tim cơ học bị lỗi, TMA)
Chất độc (ví dụ, độc tố clostridial, rắn độc cắn)
Tan máu nội mạch gây ra bệnh huyết sắc tố khi lượng huyết sắc tố giải phóng vào huyết tương vượt quá khả năng liên kết với huyết sắc tố của protein haptoglobin gắn với huyết tương, một loại protein thường hiện diện ở nồng độ khoảng 100 mg/dL (1,0 g/L) trong huyết tương. Do đó, tán huyết nội mạch làm giảm haptoglobin huyết tương không gắn kết. Với tình trạng Hb máu cao, các dimers Hemoglobin không gắn kết được lọc vào nước tiểu và được hấp thu lại bởi các tế bào ống thận; kết quả sẽ có đái hemoglobin vì lượng Hb quá nhiều vượt quá khả năng tái hấp thu. Sắt được giải phóng từ hemoglobin dị hóa và gắn vào hemosiderin trong các tế bào ống lượn hấp thu trở lại để tái sử dụng, một số bị thải vào nước tiểu khi các tế bào ống lượn bị bong.
Hậu quả của tan máu
Tăng bilirubin máu không liên hợp (gián tiếp) và vàng da xảy ra khi sự chuyển đổi hemoglobin thành bilirubin vượt quá khả năng của gan để kết hợp và bài tiết bilirubin. Sự dị hóa Bilirubin làm tăng stercobilin trong phân và urobilinogen trong nước tiểu và đôi khi gây bệnh sỏi mật.
Thận tăng sản sinh ra erythropoietin để đáp ứng với tình trạng thiếu máu sau đó khiến tủy xương tăng tốc sản sinh và giải phóng hồng cầu, dẫn đến tăng hồng cầu lưới.
Triệu chứng và Dấu hiệu bệnh Thiếu máu tan máu
Biểu hiện giống như các bệnh thiếu máu khác bao gồm xanh xao, mệt mỏi, chóng mặt và yếu. Có thể vàng củng mạc/hoặc vàng da, lách có thể phình to. Huyết khối tăng lên với nhiều dạng thiếu máu tan máu.
Cơn tán huyết (tan máu cấp tính, nặng) hiếm gặp; tình trạng đó có thể kèm theo ớn lạnh, sốt, đau lưng, đau bụng và sốc. Đái hemoglobin làm nước tiểu có màu đỏ, hoặc nâu đỏ.
Chẩn đoán bệnh Thiếu máu tan máu
Tiêu bản phết máu ngoại biên và đếm số lượng hồng cầu lưới
Bilirubin huyết thanh (gián tiếp), lactic dehydrogenase (LDH) và haptoglobin
Đôi khi xét nghiệm antiglobulin (Coombs) và/hoặc sàng lọc bệnh huyết sắc tố
Xét nghiệm nước tiểu
Cần nghĩ đến tan máu ở bệnh nhân có thiếu máu, tăng hồng cầu lưới. Nếu nghi ngờ tan máu, phết máu ngoại vi sẽ được kiểm tra và đo bilirubin huyết thanh, LDH và haptoglobin. Những xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán tan máu: tiêu bản phết máu ngoại biên và hồng cầu lưới. Xét nghiệm kháng thể kháng globulin hoặc sàng lọc bệnh lý huyết sắc tố (ví dụ: sắc ký lỏng hiệu năng cao [HPLC]) có thể giúp xác định nguyên nhân gây tan máu dựa trên kết quả của các xét nghiệm ở trên. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân bị thiếu máu tan máu, số lượng hồng cầu lưới không tăng do các yếu tố như là suy thận, nhiễm trùng hoặc suy tủy xương, tạo ra tình trạng cấp cứu về huyết học. Việc thiếu bù dự kiến (giảm bạch cầu lưới) này đòi hỏi phải điều trị truyền máu kịp thời.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Tefferi A, Li C. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Tefferi A, Li C. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Sự xuất hiện các hồng cầu bất thường thường báo hiệu bệnh tan máu và nguyên nhân (xem bảng Thay đổi hình thái hồng cầu trong thiếu máu tan máu). Sự hiện diện của các hồng cầu hình cầu trên phiến đồ máu ngoại vi gợi ý nguyên nhân tan máu ngoài mạch như thiếu máu tan máu tự miễn hoặc bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, trong khi sự hiện diện của các mảnh vỡ hồng cầu hoặc các tế bào hồng cầu bị phân mảnh khác gợi ý nguyên nhân nội mạch như là thiếu máu tan máu vi mạch (ví dụ: ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, hội chứng tan máu-ure huyết hoặc tan máu van tim). Các phát hiện gợi ý khác bao gồm tăng nồng độ LDH huyết thanh và bilirubin gián tiếp, giảm haptoglobin và có urobilinogen trong nước tiểu.
Nồng độ haptoglobin có thể giảm do rối loạn chức năng tế bào gan và có thể tăng do viêm hệ thống. Gợi ý tan máu nội mạch bởi hemosiderin trong nước tiểu. Phân biệt hemoglobin niệu với tiểu máu, myoglobin niệu bằng test phản ứng benzidin dương tính, ngoài ra nếu tiểu máu có thể thấy hồng cầu niệu trên soi kính hiển vi. Hemoglobin tự do có thể làm cho huyết tương màu nâu đỏ, thường thấy khi ly tâm máu; còn myoglobin thì không.
Cần tìm nguyên nhân khi đã xác định tan máu. Để thu hẹp chẩn đoán phân biệt trong thiếu máu tan máu cần:
Xem xét các yếu tố nguy cơ (ví dụ: vị trí địa lý, di truyền học, bệnh nền)
Khám lách xem có to không (splenomegaly)
Làm xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (Coombs trực tiếp) nếu nguyên nhân không được gợi ý bằng các xét nghiệm ban đầu
Hầu hết các chứng thiếu máu tan máu đều gây ra bất thường ở một trong những biến số này, và do đó, kết quả xét nghiệm có thể chỉ đạo xét nghiệm thêm.
Có thể làm thêm các xét nghiệm:
Điện di định lượng hemoglobin và HPLC
Xét nghiệm enzym hồng cầu
Đếm tế bào dòng chảy
Ngưng kết hồng cầu do lạnh
Sức bền hồng cầu
Xét nghiệm di truyền cho bệnh lý màng hồng cầu và bệnh enzym
Nếu đang nghĩ đến bệnh vi mạch huyết khối, hoạt tính ADAMTS13, xét nghiệm độc tố shiga nếu tiêu chảy và nếu âm tính, hãy xem xét giải trình tự các gen điều hòa bổ thể và xét nghiệm tự kháng thể yếu tố H
Nghiệm pháp kháng globulin trực tiếp (Coombs trực tiếp).
Xét nghiệm Coombs trực tiếp được sử dụng để xác định xem liệu kháng thể gắn kết hồng cầu (IgG) hoặc bổ thể (C3) có trên màng hồng cầu hay không. Hồng cầu của bệnh nhân được ủ với các kháng thể chống IgG và C3 ở người. Nếu IgG hoặc C3 gắn với màng hồng cầu, sự ngưng kết xảy ra – kết quả dương tính. Một kết quả dương tính cho thấy sự hiện diện của tự kháng thể đối với hồng cầu của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân đã được truyền máu trong 3 tháng qua, kết quả dương tính cũng có thể đại diện cho các kháng thể đối với các hồng cầu được truyền vào (thường xảy ra trong phản ứng tan máu cấp tính hoặc muộn). |
Nghiệm pháp kháng globulin gián tiếp (Coombs gián tiếp).
Xét nghiệm Coombs gián tiếp được sử dụng để phát hiện kháng thể IgG chống lại các tế bào hồng cầu (RBCs) trong huyết thanh của bệnh nhân. Huyết thanh của bệnh nhân được ủ với thuốc thử RBC; sau đó huyết thanh Coombs (kháng thể với IgG của người, hoặc kháng IgG của người) được thêm vào. Nếu ngưng kết xảy ra nghĩa là có các kháng thể IgG (tự kháng thể tự hoặc kháng thể đồng loại) chống hồng cầu. Nghiệm pháp này cũng được sử dụng để xác định tính đặc hiệu của một kháng thể đồng loại. |
Thay đổi hình thái hồng cầu trong thiếu máu tan máu
Hình thái hồng cầu | Nguyên nhân |
|---|---|
Acanthocytes (tế bào gai) | Chán ăn Bệnh gan chứng tăng tế bào acantho liên quan đến thần kinh |
Bệnh tế bào thần kinh | |
Tế bào hồng cầu | Các khiếm khuyết của con đường phân giải đường Rối loạn chức năng gan Suy chức năng thận |
Cơ thể Heinz (vết cắn hoặc tế bào phồng rộp) | Thiếu hụt glucose-6-phosphate Dehydrogenase (G6PD) Mất cân bằng Oxy hóa Hemoglobin không ổn định |
Nguyên hồng cầu có nhân và đốm bazơ | |
Mảnh vỡ hồng cầu | Thiếu máu tan máu vi mạch (MAHA), bao gồm đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) và bệnh lý vi mạch huyết khối (TMA) Tan máu do van tim, bộ phận giả nội mạch và các thiết bị ngoài cơ thể Thiếu vitamin B12 (ban xuất huyết giảm tiểu cầu giả huyết khối [ giả TTP]) |
Hồng cầu hình liềm | |
Hồng cầu tròn | Truyền máu |
Các tế bào hình bia bắn | Bệnh huyết sắc tố (ví dụ: bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh hemoglobin C, thalassemia) Rối loạn chức năng gan Sau cắt lách |
Điều trị bệnh Thiếu máu tan máu
Điều trị phụ thuộc vào cơ chế tan máu.
Trong tan máu tự miễn kháng thể ấm; điều trị ban đầu là corticosteroid có hiệu quả. Truyền máu được sử dụng ở những bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng hoặc khi có giảm bạch cầu lưới.
Một số trường hợp nên cắt lách, đặc biệt nếu sự giữ hồng cầu ở lách là nguyên nhân chính gây tan máu. Nếu có thể, trì hoãn cắt lách cho đến 2 tuần sau khi tiêm chủng những vắc xin sau:
Trong bệnh ngưng kết hồng cầu do lạnh, nên tránh lạnh và máu cần phải được làm ấm trước khi truyền. Cần bổ sung folate ở những bệnh nhân tan máu thời gian dài.
