tê cóng

TheoDaniel F. Danzl, MD, University of Louisville School of Medicine
Đã xem xét/Đã chỉnh sửa Thg 11 2024

Bỏng lạnh (tê cóng) giá là thương tích do đông lạnh mô. Biểu hiện ban đầu có thể là lành tính dễ bị lầm lẫn. Da có thể có màu trắng hoặc phồng rộp và bị tê cóng; làm ấm lại gây đau đớn nhiều. Hoại thư sinh hơi có thể hình thành. Các mô tổn thương nặng có thể tự động cắt cụt. Phương pháp điều trị bao gồm làm ấm lại trong nước ấm (37 đến 39°C), chăm sóc tại chỗ và kiểm soát đau. Đôi khi có thể cần phải cắt cụt bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, can thiệp phẫu thuật, thường được dẫn hướng bằng kết quả chẩn đoán hình ảnh, thường bị trì hoãn cho đến khi phân định rõ ràng mô hoại tử.

Nguồn chủ đề

(Xem thêm Tổng quan về tổn thương do lạnh.)

Tê cóng thường xảy ra trong thời tiết cực lạnh, đặc biệt là ở độ cao cao, và bị nặng thêm bởi hạ thân nhiệt. Các chi xa và da tiếp xúc bị ảnh hưởng nhiều nhất.

Tinh thể băng hình thành trong hoặc giữa các mô tế bào, chủ yếu đóng băng mô và gây ra chết tế bào. Các khu vực không đông lạnh lân cận có nguy cơ cao do sự co thắt mạch máu cục bộ và huyết khối có thể gây tổn thương nội mô và tổn thương do thiếu máu. Sau khi tái tưới máu trong khi làm ấm, các cytokine gây viêm (ví dụ, thromboxanes, prostaglandins) được giải phóng, làm tổn thương mô cấp tính. Mức độ mất mô phụ thuộc vào thời gian và độ sâu của quá trình đóng băng.

Các triệu chứng và dấu hiệu của bỏng lạnh

Khu vực bị ảnh hưởng lsẽ lạnh, thô cứng, trắng, và tê cóng. Khi làm ấm lên, khu vực sẽ trở nên tấy đỏ, sưng lên và đau đớn. Hình phỏng nước xuất hiện trong vòng 4 đến 6 giờ, nhưng tổn thương lan rông đầy đủ có thể không xuất hiện trong vòng vài ngày.

  • Các phỏng nước đầy huyết thanh rõ ràng cho thấy tổn thương trên bề mặt; tổn thương trên bề mặt lành lại mà không mất mô.

  • Các mụn nước chứa đầy máu cho thấy tình trạng tổn thương sâu và có khả năng mất mô.

Hoại thư có thể xảy ra ở dạng khô hoặc dạng ướt. Hoại thư khô, do mô sâu bị đóng băng, tạo thành lớp mai cứng màu đen phủ lên mô khỏe mạnh. Hoại thư ướt có màu xám, phù nề, mềm và ít phổ biến hơn. Hoại thư ướt có đặc điểm là nhiễm trùng; bệnh hoại thư khô ít có khả năng bị nhiễm trùng hơn.

Các mô tổn thương nặng có thể tự động cắt cụt. Hội chứng khoang có thể hình thành. Tất cả các mức độ tổn thương do lạnh có thể gây khiếm khuyết trong phát triển của móng và các triệu chứng thần kinh kéo dài: nhạy cảm với lạnh, đổ mồ hôi nhiều và tê cóng (các triệu chứng giống như hội chứng đau tại chỗ phức tạp).

Chẩn đoán bỏng lạnh

  • Tiền sử và khám thực thể

Chẩn đoán dựa trên thăm khám lâm sàng. Nhiều đặc điểm ban đầu của chứng tê cóng (ví dụ: lạnh, tê, màu trắng hoặc đỏ, mụn nước) cũng là đặc điểm của các vết thương do lạnh không đóng băng; do đó, chẩn đoán xác định chứng tê cóng có thể cần phải quan sát nhiều lần cho đến khi các đặc điểm cụ thể hơn (ví dụ: mai đen) phát triển.

Điều trị bỏng lạnh

  • Làm ấm lại bằng nước ấm (37 đến 39°C)

  • Các biện pháp hỗ trợ

  • Chăm sóc vết thương tại chỗ

  • Đôi khi phẫu thuật

Chăm sóc trước viện

Tại hiện trường, các chi bị tê cóng nên được làm ấm nhanh chóng bằng cách ngâm hoàn toàn vùng bị ảnh hưởng vào nước ấm khi chạm vào ở mức chấp nhận được (37 đến 39°C). Nên tránh làm ấm lại bằng nguồn nhiệt khô không có kiểm soát (ví dụ: lửa, đệm sưởi) vì vùng bị ảnh hưởng sẽ bị tê và có nguy cơ bị bỏng. Cũng cần phải tránh chà xát vì có thể gây tổn thương thêm cho mô.

Tổn thương động lạnh duy trì càng kéo dài, tổn thương cuối cùng càng lớn. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân phải đi bộ một quãng đường xa để được chăm sóc, có thể cần phải trì hoãn việc rã đông hai bàn chân. Mô đã rã đông đặc biệt nhạy cảm với chấn thương khi đi bộ và nếu được đông lạnh lại, mô sẽ bị tổn thương nghiêm trọng hơn so với khi để đông lạnh. Nếu phải trì hoãn việc rã đông, vùng đông lạnh sẽ được làm sạch nhẹ nhàng, để khô tự nhiên và bảo vệ bằng gạc khô vô trùng. Bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau, nếu có, và giữ ấm toàn thân.

Chăm sóc cấp tính

Khi bệnh nhân đã vào viện, nhiệt độ cơ thể sẽ được ổn định và các chi sẽ được làm ấm nhanh chóng trong các thùng chứa nước tuần hoàn lớn được giữ ở nhiệt độ khoảng 37 đến 39°C; thường thì 15 đến 30 phút là đủ (1). Phải tháo bỏ hết đồ trang sức. Đau có thể dữ dội hơn khi làm ấm lại. Thường cần phải có thuốc giảm đau đường tiêm truyền, bao gồm opioid.

Bệnh nhân được khuyến khích di chuyển phần bị ảnh hưởng nhẹ nhàng trong quá trình tan băng. Các mụn nước lớn, trong suốt thường được giữ nguyên hoặc hút ra bằng kỹ thuật vô trùng. Phỏng nước xuất huyết được để lại nguyên vẹn để tránh làm khô thứ phát của các lớp da sâu. Các túi bị hỏng sẽ bị mất đi.

Đối với thương tổn nặng xuất hiện trong vòng 48 giờ đến 72 giờ, có chỉ định truyền chất tương tự prostacyclin, chẳng hạn như iloprost, sau khi làm ấm lại (2, 3). Nếu tổn thương sâu và có nguy cơ phải cắt cụt chi, nên cân nhắc điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết (tiêu sợi huyết) đường động mạch hoặc đường tĩnh mạch trong vòng 24 giờ đầu sau khi bị thương tổn (4). Phenoxybenzamine, thuốc chẹn alpha tác dụng kéo dài, có thể làm giảm co thắt mạch máu và cải thiện lưu lượng máu. Mặc dù các thuốc giãn mạch khác như là papaverine, nicardipine hoặc nitroglycerin cũng đã được sử dụng như liệu pháp bổ sung, nhưng vẫn chưa có bằng chứng mạnh mẽ nào chứng minh việc sử dụng các thuốc này. Thuốc chống đông máu (ví dụ: heparin), dextran trọng lượng phân tử thấp đường tĩnh mạch và thuốc giãn mạch nội động mạch (ví dụ: reserpine, tolazoline) không có lợi ích lâm sàng đã được chứng minh và không nên sử dụng.

Các biện pháp chống viêm (ví dụ: ibuprofen và bôi lô hội) rất hữu ích. Các vùng bị tổn thương được để hở cho không khí ấm, và nâng cao chi để giảm phù nề. Không có đủ dữ liệu để hỗ trợ liệu pháp oxy cao áp (5).

Phòng ngừa nhiễm trùng là điều cơ bản; không chỉ định phòng ngừa theo kinh nghiệm, trừ khi có tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng, thương tổn do đè nghiến hoặc hoại thư ướt. Nếu có hoại thư ướt, cần dùng kháng sinh phổ rộng. Độc tố uốn ván được cho dùng nếu việc tiêm vắc-xin uốn ván không rõ ràng hoặc chưa được cập nhật. Nếu tổn thương mô nặng, tình trạng tì đè mô sẽ được theo dõi để tìm dấu hiệu của hội chứng khoang (xem Hội chứng khoang: Chẩn đoán, Cách đo áp lực khoang ở cẳng tayCách đo áp lực khoang ở cẳng chân).

Chăm sóc liên tục

Dinh dưỡng đầy đủ là điều quan trọng để chống đỡ sản xuất trao đổi nhiệt. Cân nhắc sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá mạch và tình trạng mô.

Các xét nghiệm hình ảnh khác (bao gồm scanning hạt nhân, MRI, nhiệt vi sóng, đo lưu lượng Doppler Laser) giúp đánh giá lưu thông, xác định khả năng sống của mô và do đó hướng dẫn điều trị. MRI và chụp mạch cộng hưởng từ nói riêng có thể thiết lập ranh giới phân định mô sống trước khi phân định lâm sàng và do đó có thể phẫu thuật cắt bỏ hoặc cắt cụt sớm hơn. Tuy nhiên, liệu phẫu thuật sớm cải thiện kết cục lâu dài là không rõ ràng. Thông thường, phẫu thuật sẽ bị trì hoãn có thể càng lâu càng tốt bởi vì hoại tử đen thường rụng, để lại các mô có thể sống được. Khuyên những bệnh nhân bị tê cóng nặng nên theo dõi trong nhiều tuần trước khi có thể phân định ranh giới và thấy rõ mức độ mất mô.

Biện pháp xử trí lâu dài tối ưu bao gồm tắm nước nóng ở nhiệt độ 37°C 3 lần một ngày, sau đó lau khô nhẹ nhàng, nghỉ ngơi và dành thời gian. Hiện vẫn chưa có phương pháp điều trị hiệu quả hoàn toàn đối với các triệu chứng kéo dài của chứng tê cóng (ví dụ: tê cóng, nhạy cảm với lạnh). Không nên áp dụng phương pháp cắt thần kinh giao cảm bằng hóa chất hoặc phẫu thuật để điều trị các triệu chứng thần kinh muộn.

Tài liệu tham khảo về điều trị

  1. 1. McIntosh SE, Freer L, Grissom CK, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: Cập nhật năm 2024. Wilderness Environ Med. 2024;35(2):183-197. doi:10.1177/10806032231222359

  2. 2. Iloprost (Aurlumyn) for frostbiteMed Lett Drugs Ther. 2024;66(1707):114. doi:10.58347/tml.2024.1707b

  3. 3. Vampola C-L, Fahrbach K, Davis C. Risk of Amputation in Severe Frostbite - A Systematic Literature Review and Meta-analysis to Evaluate Iloprost and Standard of Care. Wilderness Environ Med. 2023;34(4):e4. https://doi.org/10.1016/j.wem.2023.08.016

  4. 4. Hickey S, Whitson A, Jones L, et al. Guidelines for Thrombolytic Therapy for Frostbite.  J Burn Care Res. 2020;41(1):176-183. doi:10.1093/jbcr/irz148

  5. 5. Lorentzen AK, Davis C, Penninga L. Interventions for frostbite injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):CD012980. Xuất bản ngày 20 tháng 12 năm 2020. doi:10.1002/14651858.CD012980.pub2

Những điểm chính

  • Độ sâu của thương tổn ban đầu khó nhận biết, mặc dù các mụn nước chứa đầy máu cho thấy thương tổn sâu.

  • Làm tan đông mô bị tê cóng càng sớm càng tốt bằng nước ấm vừa phải khi chạm vào (37 đến 39°C); thường cần thuốc giảm đau.

  • Tránh làm tan băng và tan đông lạnh.

  • Giữ các vùng bị tổn thương hở, sạch, khô, và nâng lên.

  • Mô đen có thể là lớp mai đen sắp bong ra hoặc là hoại tử cần phải cắt cụt; phẫu thuật thường bị trì hoãn cho đến khi ranh giới rõ ràng.

  • Các triệu chứng thần kinh (ví dụ, nhạy cảm với lạnh, tê cóng) có thể kéo dài dai đẳng.