Viêm tụy cấp là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy (và đôi khi là các mô lân cận). Các tác nhân gây khởi phát phổ biến nhất là sỏi mật và uống rượu. Mức độ nặng của viêm tụy cấp được phân loại là nhẹ, trung bình nặng hoặc nặng dựa trên sự hiện diện của các biến chứng tại chỗ và suy tạng tạm thời hoặc kéo dài. Chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng và nồng độ amylase và lipase huyết thanh, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Điều trị hỗ trợ bằng dịch truyền tĩnh mạch, thuốc giảm đau và hỗ trợ dinh dưỡng. Mặc dù tỷ lệ tử vong chung của viêm tụy cấp thấp, tỉ lệ mắc và tử vong là đáng kể trong các trường hợp nặng.
(Xem thêm Tổng quan về viêm tụy.)
Viêm tụy cấp là bệnh lý phổ biến và là một mối quan tâm chính trong chăm sóc sức khoẻ.
Căn nguyên của viêm tụy cấp
Hầu hết các trường hợp viêm tụy cấp là do sỏi mật (40% đến 70%) và uống rượu (25% đến 35%) (1).
Các trường hợp còn lại do rất nhiều nguyên nhân (xem bảng Một số nguyên nhân gây viêm tụy cấp).
Một số nguyên nhân gây viêm tụy cấp
Nguyên nhân | Ví dụ |
|---|---|
M Thuốc, trị liệu đang dùng (Medications) | Thuốc ức chế ACE, asparaginase, azathioprine, 2', 3'-dideoksyinosine, furosemide, thuốc chủ vận thụ thể GLP-1,6-mercaptopurine, pentamidine, các thuốc sulfa, valproate |
Nhiễm trùng | Coxsackievirus B, cytomegalovirus, quai bị, viêm gan A, viêm gan E |
Di truyền | Nhiều đột biến gen đã biết, bao gồm một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân bị xơ nang |
Cơ học/cấu trúc | Sỏi mật, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), chấn thương, ung thư tụy hoặc ung thư bóng Vater, nang đường mật, hẹp cơ vòng Oddi, tụy đôi |
Chuyển hóa | Tăng triglycerid máu, tăng canxi máu (bao gồm cả cường cận giáp), dùng estrogen liên quan đến nồng độ lipid cao |
Độc chất | Rượu, methanol |
Khác | Hút thuốc lá, mang thai, sau ghép thận, thiếu máu cục bộ do hạ huyết áp hoặc thuyên tắc do xơ vữa động mạch, viêm tụy nhiệt đới |
Sỏi mật
Sỏi mật là căn nguyên phổ biến nhất của viêm tụy cấp.
Cơ chế chính xác của viêm tụy do sỏi mật chưa được biết nhưng có thể liên quan đến tăng áp lực trong ống tụy do tắc nghẽn ở bóng Vater thứ phát do sỏi hoặc phù gây ra bởi viên sỏi di chuyển. Tăng áp ống tụy dẫn đến kích hoạt bất thường các enzym tiêu hóa từ các tế bào nang tuyến. Các ảnh hưởng độc hại của chính acid mật đối với tế bào nang tuyến cũng có thể là một cơ chế.
Viêm tụy do sỏi mật hiếm gặp trong thai kỳ và thường xảy ra nhất trong ba tháng cuối của thai kỳ.
Rượu
Uống rượu là nguyên nhân phổ biến thứ hai của viêm tụy cấp. Nguy cơ bị viêm tụy tăng lên khi tăng liều rượu (≥ 4 đến 7 ly/ngày ở nam và ≥ 3 ly/ngày ở nữ); nguy cơ từng được cho là tăng tỷ lệ thuận với thời gian uống rượu, nhưng các đợt viêm tụy cấp có thể xảy ra ở những bệnh nhân nhạy cảm sau khi uống rượu nhiều trong thời gian ngắn. Số lượng rượu uống thấp hoặc vừa phải có liên quan đến sự tiến triển từ viêm tụy cấp đến viêm tụy mạn tính. Tuy nhiên, < 10% bệnh nhân uống rượu lâu dài bị viêm tụy cấp, gợi ý cần có các yếu tố kích hoạt hoặc các đồng yếu tố cần thiết để thúc đẩy viêm tụy sớm.
Các tế bào nang tuyến của tụy chuyển hóa rượu thành các chất chuyển hóa độc hại thông qua cả quá trình oxi hóa và không oxy hóa và gây ra tác động khiến các tế bào bị tổn thương do tự tiêu hóa và khiến tụy hoại tử, viêm và chết tế bào. Những tác động này bao gồm tăng lượng enzym, gây bất ổn các hạt lysosomal và zymogen, tăng liên tục quá tải canxi và kích hoạt các tế bào hình sao của tụy. Một lý thuyết khác đề xuất rằng rượu làm tăng xu hướng hình thành các nút protein trong các ống tụy bằng cách thay đổi nồng độ protein tạo sỏi và tăng độ nhớt của dịch tụy, gây tắc nghẽn và cuối cùng là teo nang tuyến.
Nguyên nhân khác
Một số đột biến gen gây viêm tụy đã được xác định. Một đột biến trội trên nhiễm sắc thể thường của gen trypsinogen cation gây viêm tụy ở 80% số người mang; hiển nhiên có yếu tố gia đình. Các đột biến khác có ảnh hưởng thấp hơn và không rõ ràng về mặt lâm sàng, ngoại trừ xét nghiệm di truyền. Gen gây ra xơ nang làm tăng nguy cơ tái phát viêm tụy cấp cũng như viêm tụy mạn tính.
Viêm tụy cấp là một biến chứng phát triển sau khi nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) ở khoảng 5% đến 8% số bệnh nhân và có thể lên đến 16,5% dựa trên cơ sở dữ liệu bệnh nhân nội trú (2). Hầu hết các biến cố đều ở mức nhẹ đến trung bình (3, 4).
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al: American College of Gastroenterology guideline: Management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 108(9):1400-1415; 1416, 2013 doi: 10.1038/ajg.2013.218
2. Kröner PT, Bilal M, Samuel R, et al: Use of ERCP in the United States over the past decade. Endosc Int Open 8(6):E761-E769, 2020 doi: 10.1055/a-1134-4873
3. Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al: Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 102(8):1781-1788, 2007 doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01279.x
4. Kochar B, Akshintala VS, Afghani E, et al: Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis: a systematic review by using randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc 81(1):143-149.e9, 2015 doi: 10.1016/j.gie.2014.06.045
Sinh bệnh học của viêm tụy cấp tính
Bất kể nguyên nhân nào, một biến cố ban đầu trong cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp là tình trạng kích hoạt bên trong tuyến nang của các enzyme tuyến tụy (bao gồm trypsin, phospholipase A2 và elastase), dẫn đến thương tổn tự tiêu hóa của chính tuyến đó. Các enzym có thể gây tổn thương mô và kích hoạt hệ thống bổ thể và một chuỗi dây chuyền viêm, tạo ra cytokine và gây viêm và phù. Quá trình này gây hoại tử ở một vài trường hợp. Viêm tụy cấp tính làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bằng cách làm giảm hàng rào ruột dẫn đến sự dịch chuyển vi khuẩn từ ruột sang hệ tuần hoàn.
Các enzym đã hoạt hóa và các cytokine xâm nhập vào khoang phúc mạc gây bỏng hóa chất và tạo khoang dịch thứ ba; những thứ này xâm nhập vào hệ thống tuần hoàn gây ra phản ứng viêm hệ thống có thể dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp tính và tổn thương thận cấp tính. Các tác động hệ thống chủ yếu là kết quả của tăng thẩm thấu mao mạch và giảm trương lực thành mạch, hậu quả của các cytokine và chemokine được giải phóng. Phospholipase A2 được cho là gây tổn thương màng phế nang ở phổi.
Phân loại viêm tụy cấp
Phân loại Atlanta sửa đổi 2012 (1) phân loại viêm tụy cấp theo loại và mức độ nặng.
Các loạn viêm tụy
Các loại viêm tụy cấp bao gồm
Viêm tụy kẽ phù nề
Viêm tụy hoại tử
Viêm tụy kẽ phù nề được xác định khi là có tuyến tụy phì đại trên chẩn đoán hình ảnh. Có thể nhìn thấy hình ảnh xe sợi mỡ quanh tụy và là một dấu hiệu của viêm. Hầu hết bệnh nhân bị loại viêm tụy này. Phần lớn các trường hợp có thể tự khỏi.
Viêm tụy hoại tử được xác định bởi sự hiện diện của hoại tử tụy và/hoặc hoại tử quanh tụy. Tốt nhất là quan sát trên hình ảnh cắt ngang có ngấm thuốc cảng quang. Viêm tụy hoại tử xảy ra ở khoảng 5 đến 10% số bệnh nhân viêm tụy cấp và có liên quan đến diễn biến bệnh kéo dài và nặng hơn.
Mức độ nặng của viêm tụy
Mức độ nặng của viêm tụy cấp có thể được phân loại là
Nhẹ
Nặng vừa phải
Nặng
Trong viêm tụy nhẹ, viêm chỉ giới hạn ở tuyến tụy và vùng lân cận. Bệnh nhân không bị suy cơ quan hoặc không có các biến chứng tại chỗ hoặc các biến chứng hệ thống. Tỷ lệ tử vong là rất hiếm.
Trong viêm tụy cấp nặng vừa phải bệnh nhân có các biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân nhưng không có suy cơ quan, hoặc chỉ có suy cơ quan tạm thời (khỏi trong vòng 48 giờ).
Trong viêm tụy cấp nặng, có suy một cơ quan hoặc suy đa cơ quan dai dẳng (> 48 giờ).
Tài liệu tham khảo về phân loại
1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al: Classification of acute pancreatitis 2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 62:102–111, 2013. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779
Biến chứng của viêm tuỵ cấp
Biến chứng của viêm tụy cấp có thể được phân loại như sau (1)
Tại chỗ: Tích tụ dịch ở tụy và quanh tụy, huyết khối tĩnh mạch lách, hình thành nang giả tụy và rối loạn chức năng đường ra dạ dày.
Toàn thân: Sốc, suy tạng
Tích tụ dịch tụy giàu enzym ở tụy và ở quanh tụy có thể xảy ra ở giai đoạn đầu của quá trình diễn biến bệnh. Các chỗ ứ dịch chỉ chứa dịch hoặc chỉ dịch và chất hoại tử. Hầu hết các chỗ ứ dịch này tự hết, nhưng nếu không tự hết sau khoảng 4 tuần, các chỗ này sẽ hình thành bao xơ có thể nhìn thấy trên hình ảnh cắt ngang. Các chỗ ứ dịch có bao như vậy được gọi là các giả nang tụy hoặc hoại tử hóa thành theo các phần bên trong; một giả nang chỉ chứa dịch và hoại tử hóa thành có chứa cả dịch và chất hoại tử. Khoảng 1/3 giả nang tự khỏi. Khoảng 1/3 số bệnh nhân bị hoại tử tụy, dịch có thể bị nhiễm vi khuẩn đường ruột gây ra tỷ lệ bị bệnh và tử vong rất cao.
Các biến chứng toàn thân bao gồm suy một hoặc nhiều tạng (ví dụ: suy tim mạch và/hoặc suy hô hấp, thương tổn thận cấp) và sốc. Nguy cơ tăng lên ở những bệnh nhân mắc bệnh nền kèm theo và/hoặc hội chứng phản ứng viêm hệ thống dai dẳng (SIRS).
SIRS, trong bối cảnh lâm sàng thích hợp, được xác định khi có hai hoặc nhiều yếu tố sau (1):
Nhiệt độ > 38,3°C hoặc < 36,0°C
Nhịp tim > 90/phút
Nhịp thở > 20/phút hoặc PACO2 < 32 mmHg
Số lượng bạch cầu > 12.000/mcL (12 × 109/L), < 4.000/mcL (4 × 109/L) hoặc với bạch cầu đũa > 10%
Suy tạng được xác định bằng cách sử dụng hệ thống chấm điểm Marshall (xem bảng Thang điểm suy tạng Marshall sửa đổi; 2), hệ thống này dựa trên các chỉ số xét nghiệm và các chỉ số sinh hiệu của suy hô hấp, suy thận và suy tim mạch.
Thang điểm suy tạng Marshall sửa đổi
Hệ thống cơ quan | Điểm: 0 | Điểm 1 | Điểm 2 | Điểm 3 | Điểm 4 |
Tim mạch (huyết áp tâm thu) † | > 90 mm Hg | < 90 mm Hg (đáp ứng dịch) | < 90 mm Hg (không đáp ứng dịch) | < 90 mm Hg (pH < 7,3) | < 90 mm Hg (pH < 7,2) |
Thận (creatinine huyết thanh) ‡ | < 1,4 mg/dL (≤ 134 micromol/L) | 1,4-1,8 mg/dL (134-169 micromol/L) | 1,9–3,6 mg/dL (170–310 micromol/L) | 3,6–4,9 mg/dL (311–439 micromol/L) | > 4,9 mg/dL (> 439 micromol/L) |
Hô hấp (PaO2/FiO2) § | > 400 mm Hg | 301-400 mm Hg | 201-300 mm Hg | 101-200 mm Hg | ≤ 101 mm Hg |
* Điểm từ 2 trở lên trong bất kỳ hệ thống cơ quan nào cho thấy suy tạng. | |||||
† Dừng hỗ trợ tăng co bóp. | |||||
‡ Điểm cho bệnh nhân có bệnh thận mạn tính có từ trước phụ thuộc vào mức độ suy giảm thêm của chức năng thận ở lần khám ban đầu. Không có hiệu chỉnh chính thức đối với creatinine huyết thanh ở lần khám ban đầu ≥ 1,5 mg/dL (≥ 134 micromol/L). | |||||
§ PaO2 theo mm Hg; FiO2 phân suất oxy trong khí hít vào theo số thập phân (ví dụ, 0,5, thay vì 50%). Đối với bệnh nhân không được thông khí, có thể ước tính FiO2 từ những phần sau: Bổ sung oxy: FiO2 (phần thập phân)
| |||||
Dữ liệu từ Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al: Classification of acute pancreatitis 2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 62:102–111, 2013. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779 | |||||
Tử vong ở giai đoạn đầu (trong vòng 1 tuần) của viêm tụy cấp thường do suy đa tạng, trong khi tử vong ở giai đoạn muộn (> 1 tuần) thường do kết hợp nhiều yếu tố, bao gồm suy đa tạng, nhiễm trùng ở viêm tụy hoại tử và các biến chứng do can thiệp ngoại khoa và can thiệp nội soi.
Tài liệu tham khảo về biến chứng
1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 101(6):1644-1655, 1992 doi: 10.1378/chest.101.6.1644
2. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al: Classification of acute pancreatitis 2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 62:102–111, 2013. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779
Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm tụy cấp
Một cơn viêm tụy cấp tính gây đau bụng trên như dao đâm âm ỉ liên tục, thường đủ dữ dội để cần phải tiêm opioid. Đau lan đến phần lưng ở khoảng 50% số bệnh nhân. Đau thường xuất hiện đột ngột ở viêm tụy do sỏi mật; trong viêm tụy do rượu, đau xuất hiện trong vài ngày. Đau thường kéo dài trong vài ngày. Ngồi lên và nghiêng về phía trước có thể làm giảm đau, nhưng ho, cử động mạnh mẽ và hít thở sâu có thể làm đau tăng. Buồn nôn và ói mửa là phổ biến.
Bệnh nhân có xu hướng ốm nặng cấp tính và vã mồ hôi. Mạch thường tăng (ví dụ 100 đến 140 nhịp/phút). Thở nhanh nông. Huyết áp có thể cao hoặc thấp thoáng qua, kèm theo hạ huyết áp tư thế đáng kể. Nhiệt độ có thể là bình thường hoặc thậm chí lúc đầu có thể dưới bình thường nhưng có thể tăng lên 37,7 đến 38,3°C trong vòng vài giờ. Cảm quan có thể suy giảm đến mức ngủ gà. Củng mạc mắt vàng khi xuất hiện do tắc nghẽn ống mật do sỏi hoặc viêm và sưng đầu tụy. Khả năng vận động của cơ hoành bị hạn chế ở phổi và có bằng chứng của xẹp phổi.
Bệnh nhân có thể bị tắc ruột cơ năng dẫn đến giảm tiếng nhu động ruột và bụng chướng. Ấn đau rõ ở bụng, thường gặp nhất ở bụng trên. Hiếm khi, cảm ứng phúc mạc nghiêm trọng dẫn đến bụng cứng và như gỗ. Tắc nghẽn ống tụy có thể gây ra cổ chướng (cổ chướng do tụy). Dấu hiệu Grey Turner (các vết bầm máu ở mạng sườn) và dấu hiệu Cullen (các vết bầm máu ở vùng rốn) cho thấy có tình trạng thoát mạch của dịch xuất huyết, xảy ra ở < 1% số trường hợp và cảnh báo tiên lượng xấu.
Nên nghi ngờ nhiễm trùng ở tụy hoặc ở các ổ tụ dịch liền kề nếu bệnh nhân có biểu hiện nhiễm độc toàn thân kèm theo sốt và tăng bạch cầu hoặc nếu tình trạng bệnh nhân xấu sau thời gian ổn định ban đầu. Bệnh nhân bị bệnh nặng có thể bị suy đa tạng (tim mạch, thận và hô hấp).
Chẩn đoán viêm tuỵ cấp
Các chất chỉ điểm trong huyết thanh (amylase, lipase)
Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh
Nghi ngờ viêm tụy bất cứ khi nào bệnh nhân đau bụng trên dữ dội không rõ nguyên nhân, đặc biệt là ở bệnh nhân uống rượu nhiều hoặc đã biết là bị sỏi mật.
Chẩn đoán viêm tụy cấp thường được xác lập bởi sự hiện diện của ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau:
Đau bụng phù hợp với bệnh
Amylase và/hoặc lipase huyết thanh > 3 lần giới hạn trên của giá trị bình thường (giới hạn nồng độ amylase và lipase bình thường có thể khác nhau tùy thuộc vào xét nghiệm được sử dụng)
Những dấu hiệu đặc trưng trên chẩn đoán hình ảnh mặt cắt ngang có ngấm thuốc cản quang
Chẩn đoán phân biệt dựa trên các triệu chứng của viêm tụy cấp bao gồm
Thủng dạ dày hoặc loét tá tràng
Nhồi máu mạc treo
Cơn đau quặn mật
Nhồi máu cơ tim thành dưới
Tụ máu ở các cơ thành bụng hoặc ở lách
Để loại trừ các nguyên nhân khác của đau bụng và để chẩn đoán biến chứng chuyển hóa của viêm tụy cấp, một loạt các xét nghiệm thường được thực hiện trong đánh giá ban đầu. Các kiểm tra này bao gồm các xét nghiệm thực hiện trong phòng xét nghiệm và các kiểm tra chẩn đoán hình ảnh.
Xét nghiệm
Nồng độ amylase và lipase huyết thanh tăng vào ngày đầu tiên của viêm tụy cấp và thường trở lại bình thường trong 3 ngày đến 7 ngày. Lipase đặc hiệu hơn đối với viêm tụy, nhưng cả hai enzym có thể tăng lên khi suy thận và các tình trạng bệnh lý khác ở bụng (ví dụ: thủng do loét, tắc mạch mạc treo, tắc ruột). Các nguyên nhân khác làm tăng amylase huyết thanh bao gồm rối loạn chức năng tuyến nước bọt, tăng macroamylase trong máu và các khối u tiết ra amylase. Tách từng phần toàn bộ lượng amylase huyết thanh thành isoamylase loại ở tụy (p-type) và isoamylase loại ở tuyến nước bọt (s-type) làm tăng độ chính xác của amylase huyết thanh.
Cả nồng độ amylase và lipase có thể vẫn bình thường nếu tình trạng hủy hoại mô nang tuyến trong các giai đoạn trước đó không cho phép giải phóng ra đủ lượng enzym. Phạm vi bình thường của nồng độ amylase và lipase có thể khác nhau tùy thuộc vào xét nghiệm được sử dụng. Huyết thanh bệnh nhân tăng triglycerid máu có thể chứa thuốc ức chế trong hệ tuần hoàn phải được pha loãng trước khi có thể phát hiện tăng amylase huyết thanh.
Nồng độ amylase huyết thanh có thể tăng cao khi có macroamylase huyết khiến cho amylase gắn với globulin miễn dịch huyết thanh để tạo thành phức hợp được thận lọc ra khỏi máu. Tỷ lệ thanh thải amylase:creatinine không có đủ độ nhạy hoặc độ đặc hiệu để chẩn đoán viêm tụy. Thường được sử dụng để chẩn đoán có macroamylase trong máu khi không có viêm tụy.
Xét nghiệm nước tiểu bằng que thử nước tiểu để tìm trypsinogen-2 có độ nhạy và độ đặc hiệu > 90 đối với viêm tụy cấp.
Số lượng bạch cầu máu thường tăng từ 12.000 đến 20.000/mcL (12 đến 20 × 109/L). Mất dịch ở khoang thứ 3 có thể làm tăng hematocrit lên đến 50% đến 55% và tăng urea nitrogen (BUN) trong máu, cho thấy tình trạng viêm nặng. BUN tăng cao liên tục mặc dù đã được hồi sức là một dấu hiệu của tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.
Tăng đường huyết và hạ canxi huyết có thể xảy ra. Bệnh nhân có thể có kết quả xét nghiệm chức năng gan bất thường, bao gồm bilirubin huyết thanh tăng cao, do sỏi còn trong ống mật hoặc do ống mật bị phù ở tụy chèn ép. Bệnh nhân bị sốc có thể có toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion hoặc các bất thường khác về điện giải. Hạ ma giê huyết cần được loại trừ ở những bệnh nhân bị hạ can xi huyết.
Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh
CT có thuốc cản quang đường tĩnh mach là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để xác định chẩn đoán viêm tụy cấp và đánh giá các biến chứng tại chỗ. Nó được thực hiện sớm trong quá trình diễn biến của bệnh nếu chẩn đoán viêm tụy cấp không chắc chắn hoặc để loại trừ các nguyên nhân khác đối với các triệu chứng của bệnh nhân. Ngoài ra, một khi viêm tụy đã được chẩn đoán, CT thường được thực hiện sau đó để xác định các biến chứng của viêm tụy cấp như hoại tử, ứ dịch, hoặc giả nang, đặc biệt là nếu các triệu chứng bụng vẫn dai dẳng. Mô tụy hoại tử không ngấm thuốc sau khi cho dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Nói chung, MRI tốt hơn CT trong việc phát hiện sỏi đường mật và hoại tử tuyến tụy và nên được thực hiện ở những bệnh nhân không xác định được bệnh sỏi đường mật bằng các kiểm tra khác và ở những bệnh nhân được cho là cần thủ thuật dẫn lưu tụy.
Cần phải làm siêu âm bụng nếu nghi ngờ viêm tụy do sỏi mật (và một nguyên nhân khác không rõ ràng) để phát hiện sỏi mật hoặc giãn ống mật chủ, giúp cho thấy tắc đường mật. Phù tuyến tụy có thể nhìn thấy được, nhưng khí lơ lửng thường che khuất tụy.
Nếu được thực hiện, chụp X-quang bụng không chuẩn bị có thể cho thấy các chỗ vôi hóa bên trong các ống tụy (bằng chứng viêm trước đó và do đó là viêm tụy mạn), sỏi mật can xi hóa, tắc ruột cơ năng cục bộ của đoạn ruột non ở góc trên bên trái hoặc ở giữa bụng (một "quai ruột canh gác"), hoặc dấu hiệu đại tràng cắt cụt (không có không khí ở góc đại tràng trái hoặc đại tràng xuống) trong trường hợp bệnh nặng hơn. Tuy nhiên, giá trị của chụp X-quang bụng thường quy gây tranh cãi.
Chụp X-quang ngực cần phải được thực hiện và có thể cho thấy xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi (thường là bên trái hoặc hai bên nhưng hiếm khi được giới hạn ở khoang màng phổi phải), đây là những dấu hiệu của bệnh nặng.
Vai trò của siêu âm nội soi bị hạn chế trong viêm tụy cấp. Siêu âm nội soi có độ nhạy có thể so sánh với chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) để phát hiện sỏi trong ống mật chủ, nhưng MRCP có ưu điểm là không xâm lấn. MRCP được thực hiện nếu xét nghiệm gan, đặc biệt là bilirubin trực tiếp và alanin aminotransferase (ALT), tăng cao so với mức ở lần khám ban đầu và siêu âm bụng không loại trừ sỏi mật trong ống mật chủ là căn nguyên gây viêm tụy cấp do sỏi mật.
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) để loại bỏ nguyên nhân tắc nghẽn ống mật phải được tiến hành cấp cứu ở bệnh nhân viêm tụy cấp do sỏi mật có tăng bilirubin huyết thanh và có dấu hiệu của viêm túi mật.
Điều trị viêm tụy cấp tính
Các biện pháp hỗ trợ
Đối với viêm tụy cấp nặng và các biến chứng, thuốc kháng sinh và can thiệp điều trị là cần thiết
Điều trị viêm tụy cấp thường là điều trị hỗ trợ. Bệnh nhân có các biến chứng có thể cần được điều trị bổ sung cụ thể. (Xem thêm American College of Gastroenterology's [ACG] 2013 guidelines for the management of acute pancreatitis.)
Điều trị cơ bản viêm tụy cấp bao gồm
Hồi sức bằng bù dịch sớm định hướng mục tiêu
Giảm đau
Hỗ trợ dinh dưỡng
Hướng dẫn năm 2013 của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) khuyến nghị rằng hồi sức bằng truyền dịch tích cực, sớm, được định nghĩa là từ 250 mL/giờ đến 500 mL/giờ dung dịch crystalloid đẳng trương (lý tưởng là dung dịch Ringer), cần phải có cho tất cả các bệnh nhân trong 12 tiếng đến 24 tiếng đầu tiên trừ khi có chống chỉ định do các yếu tố tim mạch, thận, hoặc các yếu tố đồng thời khác có liên quan. Mức độ đầy đủ của việc bồi phụ dịch có thể được đánh giá bằng giảm hematocrit và lượng nito ure máu trong vòng 24 tiếng đầu, đặc biệt là nếu các chất này cao khi khởi phát. Các thông số khác bao gồm cải thiện các dấu hiệu sinh tồn và duy trì lượng nước tiểu phù hợp. Các hướng dẫn của ACG cũng khuyến cáo rằng nhu cầu dịch cần được đánh giá lại thường xuyên trong 6 giờ đầu tiên kể từ lúc nhập viện và trong 24 đến 48 giờ tiếp theo. Các bệnh nhân được hồi sức bằng bù dịch cần được theo dõi nồng độ oxy trong máu, hỗ trợ oxy khi cần thiết và phải kiểm tra chặt chẽ lượng dịch vào và ra. Tuy nhiên, những khuyến nghị này có thể thay đổi vì hồi sức bằng dịch quá mức đã được chứng minh là làm tăng kết quả bất lợi. Một thử nghiệm cho thấy hồi sức bằng dịch vừa phải là phác đồ hồi sức ưu tiên (dung dịch Ringer lactate 1,5 mL/kg/giờ và đối với bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn, 10 mL/kg tấn công) (1).
Giảm đau hiệu quả đòi hỏi phải sử dụng opioid đường tĩnh mạch như là hydromorphone hoặc fentanyl, các loại thuốc này cần được cho dùng theo liều thích hợp. Vì morphin về mặt lý thuyết có thể làm tăng áp lực trong cơ thắt Oddi, nên hydromorphone thường được ưu tiên hơn morphin. Thuốc chống nôn nên được dùng để giảm buồn nôn và nôn.
Dinh dưỡng theo đường ruột sớm được khuyến nghị vì nó liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn so với dinh dưỡng chậm hoặc không có dinh dưỡng. Bệnh nhân bị viêm tụy nhẹ có thể bắt đầu chế độ ăn mềm, ít dư lương, ít béo theo đường miệng ngay khi có thể. Nếu dinh dưỡng đường miệng không thể bắt đầu sớm trong quá trình diễn tiến của bệnh, việc cho ăn theo đường ruột được ưu tiên hơn so với dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa vì dinh dưỡng ngoài ruột có liên quan đến tăng nguy cơ bị các biến chứng nhiễm trùng và suy tạng.
Viêm tụy cấp nặng và các biến chứng
Điều trị viêm tụy cấp nặng và các biến chứng bao gồm
Điều trị ở khoa hồi sức tích cực (ICU)
Dinh dưỡng đường ruột được ưa chuộng hơn dinh dưỡng đường tĩnh mạch
Kháng sinh điều trị các bệnh nhiễm trùng ngoài tụy và hoại tử bị nhiễm trùng
Cắt bỏ ổ hoại tử (lấy bỏ mô hoại tử) để điều trị hoại tử bị nhiễm trùng
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) khi đồng thời để xem có viêm tụy cấp và viêm đường mật cấp đồng thời hay không
Dẫn lưu giả nang
Xử trí bệnh nhân viêm tụy cấp nặng và các biến chứng của bệnh này cần phải theo cá nhân bằng cách sử dụng phương pháp đa chuyên khoa bao gồm các chuyên gia nội soi, các chuyên gia điện quang can thiệp và bác sĩ phẫu thuật. Bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng phải được theo dõi chặt chẽ trong 24 đến 48 giờ đầu tiên trong ICU. Bệnh nhân có tình trạng nặng hơn hoặc biến chứng tại chỗ lan rộng cần can thiệp nên được chuyển sang các trung tâm chất lượng cao tập trung vào bệnh tụy (nếu có).
Bệnh nhân viêm tụy cấp nặng có thể cần được hỗ trợ dinh dưỡng nhân tạo, mặc dù thời gian bắt đầu và thời gian hỗ trợ dinh dưỡng tối ưu vẫn còn chưa rõ ràng. Hướng dẫn năm 2013 của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) khuyến nghị sử dụng dinh dưỡng theo đường ruột và chỉ sử dụng dinh dưỡng theo đường tĩnh mạch nếu không thể sử dụng đường ruột, không dung nạp, hoặc không đáp ứng được các yêu cầu về calo. Đường ruột được ưu tiên vì nó
Giúp duy trì hàng rào niêm mạc ruột
Ngăn ngừa teo ruột có thể xảy ra khi ruột nghỉ ngơi kéo dài (và giúp ngăn ngừa sự di chuyển của vi khuẩn có thể làm hoại tử tuyến tụy)
Tránh nguy cơ nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm
Rẻ hơn
Một ống thông mũi ruột non đặt quá dây chằng Treitz có thể giúp tránh kích thích giai đoạn dạ dày của quá trình tiêu hóa; việc này cần phải có dẫn hướng bằng X-quang hoặc nội soi. Nếu không thể đặt ống thông mũi hỗng tràng, nên bắt đầu bằng ống thông mũi dạ dày. Trong cả hai trường hợp, bệnh nhân nên được đặt ở tư thế thẳng đứng để làm giảm nguy cơ hít phải. Các hướng dẫn của ACG lưu ý rằng việc cho ăn mũi dạ dày và mũi hỗng tràng có vẻ tương đồng về hiệu quả và độ an toàn.
Theo Hướng dẫn năm 2013 của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) và hướng dẫn năm 2018 về xử trí ban đầu viêm tụy cấp của Hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ, kháng sinh dự phòng không được khuyến nghị ở những bệnh nhân viêm tụy cấp, bất kể thể bệnh hay mức độ nặng của bệnh. Tuy nhiên, kháng sinh nên được bắt đầu nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng ngoài tụy (ví dụ: viêm đường mật, viêm phổi, nhiễm trùng đường máu, nhiễm trùng đường tiết niệu) hoặc hoại tử tụy bị nhiễm trùng.
Nhiễm trùng (tụy hay ngoài tụy) nên nghi ngờ ở những bệnh nhân có dấu hiệu xấu đi (sốt, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, thay đổi ý thức, tăng bạch cầu) hoặc không cải thiện sau 7 đến 10 ngày nằm viện. Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng trong hoại tử tụy đều do các vi khuẩn đơn lẻ từ ruột gây ra. Các sinh vật phổ biến nhất là vi khuẩn gram âm; vi khuẩn gram dương và nấm rất hiếm. Ở những bệnh nhân bị hoại tử có nhiễm trùng, nên dùng kháng sinh có khả năng xâm nhập vào ổ hoại tử tụy, như carbapenems, fluoroquinolones, và metronidazole.
Đối với phẫu thuật cắt bỏ ổ hoại tử (cắt bỏ mô nhiễm trùng), cách tiếp cận xâm lấn tối thiểu được ưu tiên hơn là phương pháp phẫu thuật mở và cần được xem là lựa chọn đầu tiên. Hướng dẫn năm 2013 của ACG khuyến nghị rằng nên trì hoãn dẫn lưu ổ hoại tử (bằng tiếp cận X-quang, nội soi, hoặc ngoại khoa), tốt hơn là nên kéo dài > 4 tuần ở bệnh nhân ổn định, để hóa lỏng các phần bên trong và phát triển bao xơ xung quanh ổ hoại tử (hoại tử hóa thành).
Hơn 80% số bệnh nhân viêm tụy do sỏi mật sẽ thải loại viên sỏi theo đường tự nhiên và không cần nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP). Các bệnh nhân bị viêm tụy cấp và viêm đường mật cấp tính đồng thời phải được thực hiện ERCP sớm. Những bệnh nhân bị viêm tụy do sỏi mật nhẹ có cải thiện một cách tự nhiên nên được cắt bỏ túi mật trước khi xuất viện để ngăn ngừa các đợt tái phát.
Một giả nang giãn rộng nhanh chóng, bị nhiễm trùng, chảy máu, hoặc có khả năng vỡ cần phải được dẫn lưu. Việc dẫn lưu là cắt giả nang qua da, phẫu thuật hay nội soi có dẫn hướng siêu âm phụ thuộc vào vị trí của giả nang và chuyên môn của cơ sở.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. de-Madaria E, Buxbaum JL, Maisonneuve P, et al: Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis. N Engl J Med 387(11):989-1000, 2022 doi: 10.1056/NEJMoa2202884
Tiên lượng về viêm tụy cấp tính
Mức độ nặng của viêm tụy cấp được xác định bởi sự hiện diện của suy tạng, các biến chứng tại chỗ và biến chứng toàn thân, hoặc kết hợp các yếu tố này. Sử dụng các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân để đánh giá mức độ nặng trong giai đoạn đầu của bệnh có thể giúp xác định bệnh nhân có tăng nguy cơ bị rối loạn chức năng cơ quan và các biến chứng khác. Những bệnh nhân này sau đó có thể được điều trị hỗ trợ tối đa khi có biểu hiện để cải thiện kết cục và làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong.
Đối với đánh giá nguy cơ ban đầu, các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân dự đoán một diễn tiến nặng bao gồm:
Tuổi ≥ 60 tuổi
Các vấn đề về sức khỏe đi kèm
Béo phì với chỉ số khối cơ thể > 30
Uống nhiều rượu trong thời gian dài
Có hội chứng phản ứng viêm hệ thống (SIRS)
Các chất chỉ điểm xét nghiệm về giảm thể tích máu (ví dụ, tăng BUN, tăng Hematocrit)
Có tràn dịch màng phổi và/hoặc thâm nhiễm màng phổi trên chụp X-quang ngực lúc nhập viện
Thay đổi ý thức
Hệ thống tính điểm mức độ nặng cần phải có nhiều phép đo và có thể trì hoãn việc sử trí phù hợp. Một số trong số này có thể được thực hiện khi nhập viện để hỗ trợ việc phân loại bệnh nhân, trong khi một số khác không chính xác cho đến 48 giờ sau 72 giờ sau khi có biểu hiện.
Tiêu chuẩn Ranson (1): Hệ thống tính điểm này khá rườm rà và yêu cầu dữ liệu trong khoảng thời gian 48 giờ để tính toán nhưng có giá trị tiên đoán âm tính tốt.
Thang điểm APACHE II: Hệ thống này phức tạp và rườm rà để sử dụng nhưng có giá trị tiên đoán âm tính tốt.
Thang điểm phản ứng viêm hệ thống: Không đắt, có sẵn, và có thể được áp dụng ở giường bệnh.
Thang điểm mức độ nặng của viêm tụy cấp tại giường (BISAP): Thang điểm này rất đơn giản và được tính toán trong 24 giờ đầu.
Thang điểm viêm tụy cấp vô hại: Thang điểm đơn giản này được tính trong vòng 30 phút nhập viện.
Thang điểm dựa trên suy tạng: Các thang điểm này không trực tiếp đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp.
Chỉ số mức độ nặng trên CT (thang điểm Balthazar): Thang điểm này dựa trên mức độ hoại tử, viêm và sự hiện diện của các ổ tụ dịch trên CT.
Nguy cơ lâu dài sau viêm tụy cấp bao gồm nguy cơ tái phát và tiến triển thành viêm tụy mạn. Các yếu tố nguy cơ bao gồm mức độ nặng và số lượng ổ hoại tử tụy trong đợt viêm tụy cấp ban đầu cũng như căn nguyên; sử dụng rượu nhiều trong thời gian dài và hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bị viêm tụy mạn.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, et al: Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 139(1):69-81, 1974. PMID: 4834279
Những điểm chính
Có rất nhiều nguyên nhân gây viêm tụy cấp, nhưng phổ biến nhất là sỏi mật và uống rượu.
Quá trình viêm chỉ giới hạn ở tụy chỉ có ở những trường hợp nhẹ, nhưng với mức độ nặng ngày càng tăng, phản ứng viêm hệ thống nặng có thể có, dẫn đến sốc và/hoặc suy đa tạng.
Một khi chẩn đoán viêm tụy, đánh giá nguy cơ bằng cách sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng và là các hệ thống cho điểm để phân loại các bệnh nhân phù hợp với hồi sức tích cực và điều trị tích cực và để giúp ước tính tiên lượng.
Điều trị bao gồm hồi sức bằng dịch đường tĩnh mạch, kiểm soát đau và hỗ trợ dinh dưỡng.
Các biến chứng, bao gồm giả nang và hoại tử tụy nhiễm trùng, cần được xác định và điều trị một cách thích hợp (ví dụ: dẫn lưu giả nang, phẫu thuật cắt ổ hoại tử).
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
American College of Gastroenterology: Guidelines for the management of acute pancreatitis (2013)
American Gastroenterological Association: Guidelines on the initial management of acute pancreatitis (2018)
