Điều trị COPD ổn định

TheoRobert A. Wise, MD, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center

Đã xem xét/Đã chỉnh sửa Thg 5 2024

Cai thuốc lá|
Điều trị bằng thuốc|
Liệu pháp oxy|
Tiêm chủng|
Dinh dưỡng|
Phục hồi chức năng hô hấp|
Phẫu thuật|
Những điểm chính|

Quản lý COPD bao gồm điều trị bệnh giai đoạn ổn định và điều trị các đợt cấp.

Điều trị bệnh COPD giai đoạn ổn định nhằm ngăn ngừa các đợt cấp và cải thiện chức năng sinh lý phổi thông qua

Cai thuốc lá
Điều trị bằng thuốc
Liệu pháp oxy
Tăng cường dinh dưỡng
Phục hồi chức năng hô hấp, bao gồm tập thể dục

Phẫu thuật điều trị COPD được chỉ định cho một số bệnh nhân. Việc này có thể bao gồm các thủ thuật làm giảm thể tích phổi hoặc ghép phổi.

Cai thuốc lá trong COPD ổn định

Cai thuốc lá vừa cực kỳ khó khăn vừa cực kỳ quan trọng; nó làm chậm nhưng không ngăn chặn được tốc độ giảm FEV1 (xem hình Những thay đổi chức năng phổi ở bệnh nhân cai thuốc lá) và tăng thời gian sống thêm lâu dài. Sử dụng đồng thời nhiều chiến lược là có hiệu quả nhất:

Xác định ngày cai thuốc lá
Kỹ thuật sửa đổi hành vi
Thảo luận nhóm
Liệu pháp thay thế nicotine (bằng kẹo cao su, miếng dán da, thuốc hít, thuốc viên hoặc xịt mũi)
Varenicline hoặc bupropion
Bác sĩ khuyến khích

Tỷ lệ cai thuốc nhìn chung thấp ở những bệnh nhân mắc COPD (1), ngay cả khi có những biện pháp can thiệp hiệu quả nhất, chẳng hạn như sử dụng bupropion phối hợp với thay thế nicotin hoặc chỉ sử dụng varenicline.

Những thay đổi về chức năng phổi (tỷ lệ phần trăm FEV1 được dự đoán) ở bệnh nhân cai thuốc lá so với những người tiếp tục

Trong năm đầu tiên, chức năng phổi được cải thiện ở bệnh nhân cai thuốc lá và giảm ở những người tiếp tục. Sau đó, tỷ lệ suy giảm ở những người tiếp tục hút thuốc là gấp đôi so với những người cai thuốc lá. Chức năng suy giảm ở những người tái hút thuốc và cải thiện ở những người cai thuốc lá bất kể khi nào xảy ra sư thay đổi. Dựa trên dữ liệu từ Scanlon PD et al: Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease; the Lung Health Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 161:381–390, 2000.

Tài liệu tham khảo về cai thuốc lá

1. Liu Y, Greenlund KJ, VanFrank B, et al: Smoking Cessation Among U.S. Adult Smokers With and Without Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2018. Am J Prev Med 62(4):492–502, 2022. doi:10.1016/j.amepre.2021.12.001

Điều trị bằng thuốc trong COPD ổn định

Khuyến nghị điều trị bằng thuốc được tóm tắt trong bảng Điều trị COPD bằng thuốc.

Thuốc giãn phế quản dạng hít là thuốc trụ cột trong kiểm soát COPD; thuốc bao gồm

Thuốc chủ vận beta
Thuốc kháng cholinergic (antimuscarinics)

2 loại thuốc này đều có hiệu quả như nhau. Bệnh nhân mắc bệnh nhẹ chỉ được điều trị khi có triệu chứng. Bệnh nhân mắc COPD từ trung bình đến nặng nên dùng thuốc từ một hoặc cả hai nhóm này thường xuyên để cải thiện chức năng phổi và tăng khả năng gắng sức.

Tần suất các đợt cấp có thể giảm với việc sử dụng thuốc kháng cholinergic, corticosteroid dạng hít, hoặc các thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài. Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy sử dụng thuốc giãn phế quản thông thường làm chậm sự suy giảm chức năng phổi. Sự lựa chọn ban đầu giữa các thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn, các thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài, thuốc kháng cholinergic, phối hợp chủ vận beta và kháng cholinergic thường là vấn đề chi phí và thuận tiện cho những sở thích và triệu chứng của bệnh nhân.

Để điều trị tại nhà đối với bệnh mạn tính ổn định, sử dụng thuốc bằng ống hít định liều hoặc ống hít bột khô được ưu tiên hơn là dùng bằng máy khí dung; máy khí dung tại nhà dễ bị nhiễm bẩn khi vệ sinh và sấy khô không đủ. Máy khí dung cung cấp thuốc cho đường thở gần hơn do thở thông khí so với các nghiệm pháp dung tích toàn phổi bằng ống hít, dẫn đến việc sử dụng thuốc không hiệu quả. Vì vậy, máy khí dung nên được dành riêng cho những người không thể phối hợp đồng thì xịt - hít với bình xịt định liều hoặc không thể hít đủ lực với bình hít bột khô.

Đối với bình xịt định liều, bệnh nhân nên được hướng dẫn thở ra hết dung tích cặn chức năng, hít phải bình xịt từ từ để đạt được tổng thể phổi và nín thở từ 3 đến 4 giây trước khi thở ra. Bình đệm giúp đảm bảo phân phối thuốc tối ưu đến các đường hô hấp ở đầu xa và giảm tình trạng phải phối hợp việc kích hoạt ống thuốc hít khi hít vào. Một số buồng đệm cảnh báo bệnh nhân nếu họ đang hít vào quá nhanh. Các loại bình xịt định liều mới hoặc không được sử dụng gần đây cần 2 đến 3 liều lót (các nhà sản xuất khác nhau có những khuyến cáo khác nhau cho những gì được coi là "không được sử dụng gần đây", dao động từ 3 đến 14 ngày).

Ống thuốc hít dạng bột khô, trái ngược với ống thuốc hít định liều, đòi hỏi phải nỗ lực hít vào sâu nhanh chóng để phân tách bột thuốc sao cho các hạt nhỏ nhất được lắng đọng trong khoảng khí cuối cùng.

Bảng

Điều trị COPD bằng thuốc

Phương pháp điều trị	Khó thở không có đợt cấp	Đợt cấp có hoặc không có khó thở
Liệu pháp ban đầu*	LABA hoặc LAMA	LABA hoặc LAMA
Tăng dần liều điều trị ban đầu	LABA + LAMA	LABA + LAMA hoặc LABA + LAMA + ICS†
Tiếp cận tiếp theo để điều trị các triệu chứng dai dẳng	Cân nhắc thay đổi thiết bị hít hoặc thuốc Thực hiện hoặc tăng dần các phương pháp điều trị không dùng thuốc Đánh giá các nguyên nhân gây khó thở khác	LABA + LAMA + ICS + roflumilast hoặc azithromycin‡
* Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn giải cứu cần phải được kê đơn cho tất cả các bệnh nhân để làm giảm triệu chứng ngay lập tức.
† ICS có hiệu quả nhất ở những bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan ≥ 150/mcL (≥ 0,15 × 10⁹/L). Có thể cần giảm dần liều ICS nếu bệnh nhân bị viêm phổi hoặc không đáp ứng với điều trị. Ở những bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan ≥ 300 mcL (≥ 0,30 × 10⁹/L), giảm dần có nhiều khả năng gây ra đợt cấp.
‡ Đối với các đợt cấp tái phát, thêm thuốc ức chế PDE4 (ví dụ: roflumilast) hoặc azithromycin dùng trong thời gian dài. Roflumilast được chỉ định ở bệnh nhân COPD (FEV1 < 50%) kèm viêm phế quản mạn tính. Azithromycin được ưu tiên cho những người hút thuốc trước đây và ít hiệu quả hơn ở những người hút thuốc hiện tại.
FEV1 = Thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên sau khi hít thở hết cỡ; LABA = thuốc chủ vận beta tác dụng dài; LAMA = thuốc đối kháng antimuscarinic tác dụng kéo dài; ICS = corticosteroid dạng hít; PDE4 = thuốc ức chế phosphodiesterase-4.
Adapted from the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Global Strategy for the Prevention, Diagnosis, and Management of COPD: 2024 report. Có tại http://www.goldcopd.org.

Thuốc chủ vận beta

Các thuốc chủ vận beta gây giãn cơ trơn phế quản và làm tăng độ thanh thải chất nhầy của niêm mạc. Sol khí Albuterol, 2 nhát hít từ bình thuốc hít định liều 4 lần đến 6 lần mỗi ngày nếu cần, thường là loại thuốc được lựa chọn để điều trị khó thở từng đợt hoặc điều trị sớm các đợt cấp.

Thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài thích hợp hơn cho những bệnh nhân có triệu chứng về đêm hoặc những người cảm thấy bất tiện khi dùng thuốc thường xuyên và có thể được sử dụng làm liệu pháp ban đầu cho bệnh COPD. Các lựa chọn bao gồm bột thuốc salmeterol, 1 nhát (50 mcg) hít 2 lần/ngày, indacaterol 1 nhát (75 mcg) hít 1 lần/ngày (150 mcg 1 lần/ngày ở Châu Âu) và olodaterol 2 nhát 1 lần/ngày một lần vào cùng một thời điểm mỗi ngày. Vilanterol và formoterol có sẵn ở dạng phối hợp với corticosteroid dạng hít. Cũng có sẵn là các dạng thuốc khí dung của arformoterol và formoterol. Bình hít bột khô có thể có hiệu quả hơn cho những bệnh nhân gặp khó khăn trong việc phối hợp sử dụng bình xịt định liều.

Bệnh nhân nên được dạy về sự khác biệt giữa thuốc tác dụng ngắn và thuốc tác dụng kéo dài, vì thuốc tác dụng kéo dài được sử dụng khi cần thiết hoặc sử dụng nhiều hơn hai lần mỗi ngày sẽ làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim.

Tác dụng ngoại ý thường xuất phát từ việc sử dụng bất kỳ chất chủ vận beta nào bao gồm run, lo lắng, nhịp tim nhanh và giảm kali máu nhẹ, tạm thời.

Thuốc kháng cholinergic

Thuốc kháng cholinergic (thuốc kháng thụ thể muscarinic) làm giãn cơ trơn phế quản thông qua ức chế cạnh tranh các thụ thể muscarinic (M1 và M3). Thuốc đối kháng kháng thụ thể muscarinic tác dụng kéo dài là một lựa chọn thay thế hợp lý là liệu pháp bước đầu cho bệnh nhân COPD. Tác dụng bất lợi của thuốc chống cholinergic là giãn đồng tử (và nguy cơ khởi phát hoặc làm nặng hơn tình trạng tăng nhãn áp góc đóng cấp), bí đái và khô miệng.

Ipratropium là thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn; liều là từ 2 đến 4 lần xịt (17 mcg/lần xịt) từ một bình xịt định liều, 4 đến 6 giờ một lần. Ipratropium có khởi phát tác dụng chậm hơn (trong vòng 30 phút; tác dụng cao nhất trong 1 tiếng đến 2 tiếng), do đó thuốc chủ vận beta thường được kê đơn cùng với thuốc dưới dạng ống hít phối hợp duy nhất hoặc dưới dạng thuốc giải cứu riêng biệt khi cần thiết.

Tiotropium là thuốc kháng cholinergic bậc bốn tác dụng kéo dài, được dùng dưới dạng bột (18 mcg/nhát xịt) hoặc dưới dạng ống thuốc hít mềm dạng phun sương (2,5 mcg/nhát xịt). Liều là 1 nhát (18 mcg), 1 lần/ngày bằng ống hít bột thuốc khô và 2 nhát (5 mcg), 1 lần/ngày bằng ống hít sương nhẹ.

Aclidinium có dạng ống thuốc hít bột thuốc khô đa liều. Liều là 1 nhát (400 mcg/lần xịt) 2 lần/ngày. Aclidinium cũng có ở dạng phối hợp với thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài dưới dạng ống thuốc hít bột thuốc khô.

Umeclidinium có thể được sử dụng 1 lần/ngày phối hợp với vilanterol (một chất chủ vận beta-tác dụng kéo dài) trong một bình hít bột thuốc khô.

Glycopyrrolate (thuốc kháng cholinergic) có thể được sử dụng 2 lần/ngày dưới dạng phối hợp với indacaterol hoặc formoterol (các thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài) trong một bình hít bột thuốc khô hoặc bình xịt định liều.

Revefenacin được dùng mỗi ngày một lần qua máy phun sương.

Corticosteroid dạng hít

Corticosteroid thường là một phần của điều trị. Các thuốc corticosteroid dạng hít có thể làm giảm đáp ứng viêm đường hô hấp, điều hòa ngược thụ thể beta, và ức chế tiết leukotriene và cytokine. Chúng không làm thay đổi quá trình suy giảm chức năng phổi ở những bệnh nhân COPD tiếp tục hút thuốc, nhưng chúng làm giảm triệu chứng và cải thiện chức năng phổi trong thời gian ngắn ở một số bệnh nhân, tăng tác dụng của thuốc giãn phế quản và có thể làm giảm tần suất đợt cấp COPD. Chúng được chỉ định cho những bệnh nhân đã có nhiều đợt cấp hoặc các triệu chứng mặc dù điều trị giãn phế quản phù hợp tối ưu. Corticosteroid dạng hít có lợi nhất ở những bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan (1). Ở những bệnh nhân bị đợt cấp, việc bổ sung corticosteroid dạng hít làm giảm tần suất đợt cấp và kéo dài thời gian sống thêm (2, 3).

Nguy cơ lâu dài của corticosteroid dạng hít ở người cao tuổi chưa được chứng minh nhưng có thể bao gồm loãng xương, hình thành đục thủy tinh thể và tăng nguy cơ viêm phổi không gây tử vong. Do đó, những người sử dụng lâu dài nên được kiểm tra nhãn khoa và đo mật độ xương định kỳ nếu được chỉ định (ví dụ: do có tiền sử thay đổi thị lực ban đêm, suy nhược hoặc gãy xương) và có thể nên nhận bổ sung canxi, vitamin D và bisphosphonate theo chỉ định.

Có thể cần giảm liều của liệu pháp corticosteroid dạng hít nếu bệnh nhân bị viêm phổi hoặc không đáp ứng với điều trị.

Việc sử dụng phối hợp thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài và corticosteroid dạng hít mà không sử dụng thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài không còn được khuyến nghị cho bệnh nhân COPD trừ khi họ bị hen đồng thời.

Corticosteroid đường uống hoặc hệ thống thường không được sử dụng để điều trị COPD giai đoạn ổn định.

Theophylline

Theophylline không còn được khuyến nghị để điều trị COPD ổn định mạn tính hiện nay khi có sẵn các loại thuốc an toàn hơn, hiệu quả hơn. Theophylline làm giảm co thắt cơ, tăng cường độ thanh thải niêm mạc, cải thiện chức năng tâm thất phải, giảm sức đề kháng mạch máu phổi và áp lực động mạch. Cơ chế hoạt động của nó không được hiểu rõ nhưng khác với các nhóm chủ vận beta-2 và kháng cholinergic. Vai trò của thuốc này trong việc cải thiện chức năng cơ hoành và khó thở khi tập luyện vẫn chưa rõ ràng.

Theophylline có thể được sử dụng cho những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với thuốc dạng hít và những người đã cho thấy lợi ích về triệu chứng trong quá trình thử nghiệm theophylline. Không cần theo dõi nồng độ trong huyết thanh trừ khi bệnh nhân không đáp ứng với thuốc, xuất hiện các triệu chứng ngộ độc hoặc nghi ngờ tuân thủ điều trị; các chế phẩm theophylline đường uống được hấp thu chậm, cần dùng liều ít thường xuyên hơn, sẽ tăng cường sự tuân thủ.

Độc tính là phổ biến bao gồm mất ngủ và cảm giác nôn nao, thậm chí cả khi nồng độ thuốc trong máu thấp. Tác dụng bất lợi nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như loạn nhịp trên thất và loạn nhịp thất và co giật, có xu hướng xảy ra ở mức nồng độ trong máu > 20 mg/L (111 micromol/L).

Chuyển hóa ở gan của theophylline rất khác nhau và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố di truyền, tuổi tác, hút thuốc lá, rối loạn chức năng gan, chế độ ăn uống và một số loại thuốc, chẳng hạn như kháng sinh macrolide và fluoroquinolone và thuốc chẹn histamine 2 không gây buồn ngủ.

Chất ức chế phosphateiesterase-4

Phosphodiesterase-4 là các chất ức chế phosphodiesterase ở phổi đặc hiệu hơn so với theophylline và ít tác dụng phụ. Chúng có tác dụng chống viêm và là thuốc giãn phế quản nhẹ. Các chất ức chế Phosphodiesterase-4 như là roflumilast có thể được sử dụng cùng với các thuốc giãn phế quản khác để giảm đợt cấp ở những bệnh nhân mắc bệnh COPD có triệu chứng kèm theo viêm phế quản mạn tính.

Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm buồn nôn, nhức đầu, và giảm cân, nhưng những ảnh hưởng này có thể giảm dần khi tiếp tục sử dụng.

Kháng sinh nhóm macrolide

Liệu pháp azithromycin kéo dài là một biện pháp bổ sung hiệu quả để ngăn ngừa đợt cấp của COPD ở những bệnh nhân có xu hướng bị lặp đi lặp lại nhiều lần, đặc biệt là những người không hút thuốc. Liều azithromycin 250 mg uống một lần/ngày đã chứng minh hiệu quả (4). Erythromycin có thể là một lựa chọn thay thế.

Tài liệu tham khảo về điều trị bằng thuốc

1. Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al: Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med 7(9):745–756 2019. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30190-0
2. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al: Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 201(12):1508–1516, 2020. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC
3. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al: Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med 383(1):35–48, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916046
4. Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al: Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD [hiệu đính đã xuất bản có trong N Engl J Med ngày 5 tháng 4 năm 2012;366(14):1356]. N Engl J Med 365(8):689–698, 2011 doi:10.1056/NEJMoa1104623

Liệu pháp oxy cho COPD ổn định

Liệu pháp oxy dài hạn giúp kéo dài sự sống ở bệnh nhân COPD có áp suất riêng phần oxy động mạch (PaO2) thường xuyên < 55 mm Hg. Việc sử dụng liên tục 24 giờ hiệu quả hơn so với thở 12 giờ về ban đêm. Liệu pháp oxy thực hiện như sau:

Đưa hematocrit về mức bình thường
Cải thiện các yếu tố tâm thần kinh, có thể bằng cách tạo điều kiện cho giấc ngủ
Cải thiện các bất thường về huyết động học phổi
Tăng khả năng chịu đựng tập thể dục ở một số bệnh nhân

Độ bão hòa oxy cần được đo trong quá trình tập thể dục và khi nghỉ ngơi. Tương tự như vậy, một nghiên cứu về giấc ngủ cần phải được cân nhắc cho những bệnh nhân bị COPD tiến triển không đáp ứng các tiêu chuẩn cho liệu pháp oxy lâu dài khi họ thức (xem bảng Chỉ định cho liệu pháp oxy lâu dài ở bệnh nhân COPD) nhưng đánh giá lâm sàng của họ cho thấy tăng áp động mạch phổi ở những bệnh nhân này khi không có tình trạng thiếu oxy máu vào ban ngày. Thở oxy về đêm có thể được chỉ định nếu một nghiên cứu về giấc ngủ cho thấy có giai đoạn bão hòa oxy ≤ 88%. Điều trị như vậy ngăn ngừa sự tiến triển của tăng áp động mạch phổi, nhưng những ảnh hưởng của nó đối với sự sống còn là không rõ ràng. Ở những bệnh nhân bị thiếu oxy máu vừa phải trên 88% hoặc giảm độ bão hòa oxy khi gắng sức, liệu pháp oxy có thể làm giảm các triệu chứng, nhưng không cải thiện thời gian sống thêm hoặc giảm tỷ lệ nhập viện (1).

Một số bệnh nhân cần thở oxy trong quá trình đi máy bay bởi vì áp suất cabin trên máy bay thương mại thấp hơn áp suất không khí biển (thường là từ 1830 đến 2400 m [6000 đến 8000 ft]). Bệnh nhân COPD có khí CO2 bình thường và có PaO2 > 68 mm Hg ở mực nước biển thường có PaO2 trên máy bay > 50 mm Hg và không cần bổ sung oxy. Tất cả bệnh nhân COPD với PaO2 ≤ 68 mmHg ở mực nước biển, tăng Khí carbonic, thiếu máu đáng kể (Hemtocrit < 30), hoặc có bệnh tim mạch hoặc rối loạn mạch máu não đồng mắc nên sử dụng oxy bổ sung trong các chuyến bay dài và phải thông báo cho hãng hàng không khi đặt chỗ. Vì máy tạo oxy di động có mặt khắp nơi nên rất ít hãng hàng còn cung cấp oxy. Bệnh nhân nên thuê hoặc mua một máy tạo oxy di động để sử dụng trong quá trình di chuyển bằng máy bay, bao gồm đủ pin dự phòng để tính thời gian chuyến bay và các trường hợp bị chậm trễ có thể xảy ra.

Tất cả bệnh nhân phải được hướng dẫn về sự nguy hiểm của việc hút thuốc hoặc nấu ăn trên ngọn lửa trần trong quá trình sử dụng oxy.

Bảng

Quản lý oxy

Oxy được cung cấp qua ống thông mũi với tốc độ dòng đủ để đạt được PaO2 > 60 mm Hg (độ bão hòa oxy > 90%), thường ≤ 3 L/phút khi nghỉ ngơi (thường cao hơn ở độ cao lớn hơn, chẳng hạn như ở Denver, Colorado).

Oxy được cung cấp bởi các máy chiết suất oxy điện tử, các hệ thống oxy lỏng, hoặc các bình khí nén. Máy chiết suất cố định, có khả năng di chuyển hạn chế nhưng ít tốn kém nhất, thích hợp cho những bệnh nhân dành phần lớn thời gian ở nhà. Những bệnh nhân này cần có bình chứa oxy nhỏ để dự phòng trong trường hợp bị mất điện và để sử dụng khi di chuyển. Máy chiết suất oxy cầm tay có thể di động được dùng cho những bệnh nhân không cần oxy liều cao.

Một hệ thống oxy lỏng là phù hợp cho những bệnh nhân dành nhiều thời gian ra khỏi nhà của họ. Các hộp đựng oxy lỏng dễ vận chuyển và có dung tích lớn hơn bình chứa khí nén.

Các binh chứa oxy nén lớn là cách cung cấp oxy đắt nhất và chỉ nên sử dụng nếu không có nguồn nào khác.

Các thiết bị dự trữ oxy khác nhau có thể giảm lượng oxy được sử dụng bởi bệnh nhân, hoặc bằng cách sử dụng một hệ thống hồ chứa hoặc bằng cách chỉ cho phép lưu thông khí oxy chỉ trong thì hít vào. Các hệ thống với các thiết bị này hiệu chỉnh sự thiếu oxy máu cũng như các thiết bị cung cấp dòng liên tục. Tuy nhiên, thiết bị tạo dòng ngắt quãng có thể không hiệu quả bằng dòng liên tục đối với tình trạng giảm oxy máu do gắng sức.

Tài liệu tham khảo về liệu pháp oxy

1. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016.

Tiêm chủng trong COPD ổn định

Tất cả bệnh nhân COPD nên được tiêm phòng cúm hằng năm. Nếu COPD làm tăng nguy cơ bị các biến chứng hô hấp do cúm, nên điều trị dự phòng bằng thuốc ức chế neuraminidase (oseltamivir hoặc zanamivir) sau khi tiếp xúc gần với người nhiễm cúm. Nên bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế neuraminidase hoặc thuốc ức chế endnuclease (balaxovir marboxil) khi có dấu hiệu đầu tiên của bệnh giống cúm và trong vòng 2 ngày kể từ khi phơi nhiễm.

Nên tiêm vắc-xin phế cầu khuẩn vì vắc xin này có hiệu quả trong việc làm giảm bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và nhiễm trùng phế cầu khuẩn xâm lấn ở người cao tuổi.

Vắc xin vi rút hợp bào hô hấp (RSV) được khuyến nghị cho người lớn trên 60 tuổi bất kể chẩn đoán COPD, nhưng bệnh nhân COPD có thể có lợi ích đáng kể từ việc tiêm vắc xin phòng RSV.

Tiêm vắc xin phòng COVID-19 cũng được khuyến nghị cho bệnh nhân COPD.

Dinh dưỡng trong COPD ổn định

Bệnh nhân mắc COPD có nguy cơ sụt cân và thiếu hụt dinh dưỡng do tiêu tốn năng lượng cho các hoạt động hàng ngày cao hơn, giảm lượng calo đưa vào so với nhu cầu do khó thở và tác dụng dị hóa của các cytokine gây viêm như yếu tố hoại tử khối u (TNF)-alpha. Sức mạnh của cơ và hiệu quả sử dụng oxy bị suy giảm. Bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng kém có tiên lượng xấu hơn, nên thận trọng khi đề nghị một chế độ ăn uống cân bằng với lượng calo thích hợp cùng với tập thể dục để ngăn ngừa hoặc đảo ngược tình trạng suy dinh dưỡng và teo cơ. Chia nhỏ bữa ăn có thể hữu ích.

Nên tránh tăng cân quá mức và những bệnh nhân béo phì nên cố gắng giảm dần lượng mỡ trong cơ thể.

Bổ sung dinh dưỡng nên được giới hạn ở những bệnh nhân bị thiếu dinh dưỡng, những người có thể có lợi ích về sức mạnh cơ hô hấp và chất lượng cuộc sống với sự can thiệp đó (1).

Các thử nghiệm về các chất kích thích sự thèm ăn, steroid đồng hoá, bổ sung hormon tăng trưởng và các chất đối kháng TNF trong việc làm giảm tình trạng suy dinh dưỡng và cải thiện tình trạng chức năng và tiên lượng COPD đã thất bại.

Tài liệu tham khảo về dinh dưỡng

1. Ferreira IM, Brooks D, White J, Goldstein R. Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD000998. Xuất bản ngày 12 tháng 12 năm 2012. doi:10.1002/14651858.CD000998.pub3

Phục hồi chức năng phổi khi COPD ổn định

Các chương trình phục hồi chức năng phổi đóng vai trò hỗ trợ cho việc điều trị bằng thuốc nhằm cải thiện chức năng thể chất; nhiều bệnh viện và tổ chức chăm sóc sức khỏe cung cấp các chương trình phục hồi chức năng đa ngành chính thức. Phục hồi chức năng phổi bao gồm

Tập thể dục
Giáo dục
Can thiệp hành vi

Điều trị phải được cá nhân hoá; bệnh nhân và thành viên trong gia đình được dạy về COPD và điều trị thuốc, và bệnh nhân được khuyến khích chịu trách nhiệm về chăm sóc cá nhân càng nhiều càng tốt.

Lợi ích của việc phục hồi là bệnh nhân sẽ tự lập hơn, nâng cao chất lượng cuộc sống và khả năng gắng sức. Phục hồi chức năng hô hấp điển hình thường không cải thiện chức năng phổi. Một chương trình phục hồi chức năng được tích hợp cẩn thận giúp bệnh nhân COPD nặng phù hợp với các hạn chế về sinh lý trong khi mang lại các hi vọng cải thiện trong thực tế. Bệnh nhân bị bệnh nặng cần tối thiểu là 3 tháng tập phục hồi để có hiệu quả và nên tiếp tục với các chương trình duy trì.

Một chương trình tập thể dục có thể hữu ích trong nhà, trong bệnh viện, hoặc ở các cơ sở giáo dục.

Tập thể dục có bài tập có thể cải thiện sự suy yếu cơ xương vì không vận động hoặc phải nằm viện lâu ngày vì suy hô hấp. Tập luyện cụ thể các cơ hô hấp ít hữu ích hơn tập thể dục nhịp điệu nói chung.

Một chương trình đào tạo điển hình bắt đầu với việc đi bộ chậm trên máy chạy bộ hoặc đạp xe không tải trên máy tập trong vài phút. Thời gian và khối lượng tập thể dục tăng dần từ 4 đến 6 tuần cho đến khi bệnh nhân có thể tập thể dục trong khoảng từ 20 đến 30 phút không nghỉ với mức độ khó thở có thể kiểm soát được. Bệnh nhân COPD rất nặng thường có thể đạt được một chế độ tập thể dục đi bộ trong 30 phút ở tốc độ 1 đến 2 mph (1,6 đến 3,2 km/giờ). Tập thể dục nên được thực hiện 3 đến 4 lần/tuần để duy trì mức độ tập luyện phù hợp. Độ bão hòa oxy được theo dõi, và oxy bổ sung được cung cấp khi cần thiết.

Tập luyện với kháng lực chi trên giúp bệnh nhân làm các công việc hàng ngày (ví dụ như tắm, mặc quần áo, làm sạch nhà cửa). Lợi ích thông thường của tập thể dục là cải thiện vừa phải sức mạnh chi dưới, độ bền, và tiêu thụ oxy tối đa.

Bệnh nhân nên được hướng dẫn cách duy trì năng lượng trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và để theo kịp các hoạt động của họ. Những khó khăn trong hoạt động tình dục cần được thảo luận và nên đưa ra lời khuyên về cách sử dụng các kỹ thuật duy trì năng lượng để thỏa mãn tình dục.

Phục hồi chức năng phổi cũng có thể được cung cấp bằng cách sử dụng các mô hình telehealth với các loại tiếp cận và giám sát khác nhau. Nói chung, các chương trình này dẫn đến những cải thiện tương tự về khả năng tập thể dục, nhưng ít được chứng minh là cải thiện chất lượng cuộc sống và khó thở. Do khó tiếp cận các chương trình phục hồi chức năng phổi trực tiếp chính thức, nên phục hồi chức năng ảo được khuyến nghị cho bệnh nhân làm một giải pháp thay thế cho chương trình trực tiếp (1).

Tài liệu tham khảo phục hồi chức năng phổi

1. Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al. Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2023;208(4):e7-e26. doi:10.1164/rccm.202306-1066ST

Phẫu thuật khi COPD ổn định

Các giải pháp phẫu thuật để điều trị COPD nặng bao gồm

Giảm thể tích phổi
Ghép phổi

Phẫu thuật giảm thể tích phổi

Phẫu thuật giảm thể tích phổi bao gồm việc cắt bỏ các vùng khí phế thũng không còn chức năng. Quy trình này cải thiện chức năng phổi, khả năng tập luyện và chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân bị khí thũng nặng, chủ yếu ở phổi trên, có khả năng gắng sức cơ bản thấp sau khi phục hồi phổi (1).

Hiệu quả đối với các phép đo khí máu động mạch thay đổi và không thể dự đoán được, nhưng hầu hết bệnh nhân cần điều trị oxy trước khi phẫu thuật vẫn tiếp tục cần. Cải thiện ít hơn so với ghép phổi. Cơ chế cải thiện được cho là làm tăng khả năng co giãn của phổi và cải thiện chức năng cơ hoành.

Đối tượng tốt nhất cho phẫu thuật giảm thể tích phổi là những bệnh nhân có FEV1 (thể tích không khí thở ra mạnh trong giây đầu tiên sau khi hít hết hơi) 20% đến 40% so với dự đoán, khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) > 20% so với dự đoán, khả năng gắng sức bị suy giảm đáng kể, bệnh phổi không đồng nhất trên CT với ưu thế thùy trên, áp suất riêng phần của carbon dioxide động mạch (PaCO2) < 50 mm Hg và không có tăng áp động mạch phổi nặng và bệnh động mạch vành.

Hiếm khi, bệnh nhân có kén khí cực kỳ lớn mà làm giảm chức năng phổi. Những bệnh nhân này có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ các kén khí này, với kết quả giảm triệu chứng và cải thiện chức năng phổi. Nói chung, cắt bỏ là có lợi nhất cho những bệnh nhân có bọng nước ảnh hưởng đến hơn 1/3 diện tích lồng ngực và FEV1 xấp xỉ một nửa giá trị bình thường được dự đoán. Chức năng phổi được cải thiện có liên quan đến lượng mô phổi bình thường hoặc tối thiểu nhu mô phổi bệnh bị nén bởi kén khí bị cắt hoặc bị khí thũng nói chung. Phim chụp X-quang ngực và chụp CT tuần tự là những thủ thuật hữu ích nhất để xác định xem tình trạng chức năng của bệnh nhân là do phổi còn sống bị chèn ép bởi kén khí hay do khí thũng toàn thể. Giảm đáng kể DLCO (< 40% dự đoán) cho biết tình trạng khí phế thũng lan rộng và gợi ý tiên lượng kém do phẫu thuật cắt phổi.

Đặt van nội phế quản

Van nội phế quản được đưa vào bằng ống soi phế quản và gây xẹp phổi ở các vùng đích có phế thũng của phổi trên bệnh nhân được chọn không có thông khí phụ thêm đến các vùng này hiện có tại một số trung tâm được chọn (2). Đặt một van nội khí quản là một thay thế cho phẫu thuật giảm thể tích phổi ở một số bệnh nhân. Phẫu thuật giảm thể tích phổi thường là hai bên, trong khi thủ thuật nội soi phế quản thường là một bên và do đó ít cải thiện hơn.

Ghép phổi

Ghép phổi có thể là ghép một phổi hoặc cả 2 phổi. Các biến chứng khi phẫu thuật có xu hướng thấp hơn khi ghép một phổi, nhưng một số bằng chứng cho thấy thời gian sống sót tăng lên khi ghép cả hai phổi. Tiêu chuẩn để ghép là bệnh nhân < 65 tuổi với FEV1 <25% dự đoán sau khi test giãn phế quản hoặc tăng áp động mạch phổi nặng. Mục tiêu của việc ghép phổi là cải thiện chất lượng cuộc sống, bởi vì thời gian sống còn không nhất thiết phải tăng lên. Ức chế miễn dịch suốt đời là cần thiết, kèm theo nguy cơ của nhiễm trùng cơ hội.

Tài liệu tham khảo về phẫu thuật

1. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348(21):2059-2073. doi:10.1056/NEJMoa030287
2. Criner GJ, Sue R, Wright S, et al. A Multicenter Randomized Controlled Trial of Zephyr Endobronchial Valve Treatment in Heterogeneous Emphysema (LIBERATE). Am J Respir Crit Care Med 2018;198(9):1151-1164. doi:10.1164/rccm.201803-0590OC

Những điểm chính

Giảm nhanh các triệu chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với các thuốc cường beta-adrenergic tác dụng ngắn ban đầu và làm giảm đợt cấp với corticosteroid dạng hít, các thuốc cường beta-adrenergic tác dụng kéo dài, các thuốc kháng cholinergic có tác dụng kéo dài hoặc kết hợp.
Khuyến khích cai thuốc lá bằng nhiều biện pháp can thiệp (ví dụ: thay đổi hành vi, nhóm hỗ trợ, thay thế nicotine, điều trị bằng thuốc).
Tối ưu hóa việc sử dụng các biện pháp hỗ trợ (như dinh dưỡng, phục hồi chức năng hô hấp, tự tập thể dục).