Aspergillosis

Nhiễm trùng xâm lấn thường do hít phải bào tử nấm, đôi khi do xâm lấn trực tiếp qua da bị tổn thương.

Các yếu tố nguy cơ chính nhiễm Aspergillosis

• Giảm bạch cầu trung tính kéo dài (thường > 7 ngày)

• Sử dụng corticosteroid liều cao kéo dài

• Cấy ghép nội tạng (đặc biệt là ghép tủy xương với bệnh mảnh ghép chống ký chủ [GVHD])

• Rối loạn chức năng bạch cầu trung tính di truyền (ví dụ, bệnh u hạt mạn tính)

Các loài Aspergillus có xu hướng lây nhiễm vào các không gian mở, chẳng hạn như khoang phổi do các rối loạn phổi trước đó (ví dụ: giãn phế quản, khối u, bệnh lao), xoang hoặc ống tai ngoài (bệnh nấm tai). Những bệnh nhiễm trùng như vậy có xu hướng xâm lấn và phá hủy tại chỗ, mặc dù đôi khi có tình trạng lây lan toàn thân, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch kèm theo giảm bạch cầu trung tính hoặc ức chế miễn dịch do sử dụng corticosteroid. Bệnh do nấm aspergillus cũng có thể xảy ra ở những người nhiễm HIV/AIDS.

A. fumigatus là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh phổi xâm lấn.

Bệnh do nấm aspergillus phế quản phổi dị ứng là một phản ứng quá mẫn với A. fumigatus dẫn đến viêm phổi không liên quan đến sự xâm nhập của nấm vào các mô.

Nhiễm trùng khu trú, điển hình ở phổi, đôi khi tạo thành một quả nấm (aspergilloma), đặc trưng là một khối lớn tạo bởi sợi nấm, sợi tơ huyết và một số ít tế bào viêm, được bao ngoài bởi mô xơ. Thỉnh thoảng, có một số trường hợp xâm lấn mô ngoài phạm vị khoang, nhưng thông thường nấm chỉ nằm trong khoang mà không có sự xâm lấn ra ngoài đáng kể.

Nhiêm aspergillosis xâm lấn mạn tính có thể gặp, đặc biệt ở bệnh nhân dùng corticosteroid trong thời gian dài và bệnh u hạt mạn tính, được đặc trưng bởi khiễm khuyết tế bào thực bào di truyền.

Aspergillus species cũng có thể gây viêm nội nhãn sau khi chấn thương hoặc phẫu thuật mắt hoặc theo đường máu và có thể xâm nhiễm vào nội mạc và tạo lớp màng trong mạch giả.

Nhiễm Aspergillosis nguyên phát trên bề mặt là không phổ biến nhưng có thể xảy ra ở bỏng; dưới lớp băng vết thương; sau chấn thương giác mạc (viêm giác mạc); hoặc trong xoang, miệng, mũi, hay ống tai.

Nhiễm Aspergillosis phổi xâm lấn cấp tính thường gây ho, thường ho ra máu, đau kiểu màng phổi, và thở ngắn. Nếu không điều trị, nhiễm aspergillosis phổi xâm lấn có thể tiến triển nhanh chóng và tử vong do suy hô hấp.

Nhiễm aspergillosis phổi mạn tính có thể có các triệu chứng nhẹ, không đau mặc dù mắc bệnh.

Bệnh do aspergillus xâm lấn ngoài phổi xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nghiêm trọng. Bệnh khởi đầu với tổn thương da, viêm xoang, hoặc viêm phổi và có thể liên quan đến gan, thận, não và các mô khác thông qua sự lan truyền qua đường máu; thường gây tử vong nhanh chóng.

Nhiễm Aspergilosis trong xoang có thể tạo thành bóng nấm hoặc nhiễm nấm xoang dị ứng hoặc viêm u hạt xâm lấn mạn tính tiến triển châm với sốt, viêm mũi và đau đầu. Bệnh nhân có thể có tổn thương da hoại tử trên mũi hoặc xoang, loét vòm miệng hoặc viêm nướu răng, dấu hiệu của huyết khối xoang hang hoặc tổn thương phổi hoặc tổn thương lan tỏa.

Cục nấm do Aspergillus thường không có triệu chứng, mặc dù có thể gây ho nhẹ và thỉnh thoảng ho ra máu.

• Thông thường bằng nuôi cấy nấm và mô bệnh học của mô.

• Xét nghiệm kháng nguyên Galactomannan trên huyết thanh và/hoặc dịch rửa phế quản phế nang

Bởi vì các loài Aspergillus phổ biến trong môi trường nên nuôi cấy đờm dương tính có thể là do ô nhiễm môi trường hoặc tình trạng xâm nhập không xâm lấn ở bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính; kết quả nuôi cấy dương tính có ý nghĩa chủ yếu khi lấy đờm từ bệnh nhân có độ nhạy cảm tăng cao do ức chế miễn dịch hoặc giảm bạch cầu trung tính hoặc khi có nhiều nghi ngờ do kết quả chẩn đoán hình ảnh điển hình (1). Ngược lại, cấy đờm từ các bệnh nhân nhiễm bóng nấm hoặc nhiễm Aspergilosis phổi xâm lấn thường âm tính.

Chụp X-quang ngực được chỉ định; tuy nhiên, CT ngực có độ nhạy cao hơn và nên được chỉ định ở bệnh nhân có nguy cơ cao (giảm bạch cầu trung tính). CT xoang được chỉ định nếu nghi ngờ nhiễm nấm xoang. Bóng nấm di chuyển trong hang là tổn thương đặc trưng có thể phát hiện ở cả hai mặc dù phần lớn tổn thương là đặc và khu trú. Đôi khi có thể phát hiện thấy hình ảnh quầng sáng mờ bao quanh một nốt hoặc hình ảnh hang trong tổn thương hoại tử. Viêm phổi kẽ lan tỏa đã được quan sát thấy ở một số bệnh nhân.

U do nấm aspergillus tái phát

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ, thạc sĩ Paschalis Vergidis cung cấp.

Nuôi cấy và mô bệnh học tổn thương là cần thiết để xác định chẩn đoán; mô bệnh học giúp phân biệt nhiễm trùng xâm lấn với tổn thương phân lập được nhưng không gây bệnh. Mễu bệnh phẩm phổi thường được lấy qua nội soi phế quản hoặc sinh thiết qua da; bệnh phẩm xoang được lấy qua nội soi tai mũi họng. Vì nuôi cấy cần có thời gian và kêt quả mô bệnh học có thể âm tính giả nên hầu hết các quyết định điều trị dựa trên các bằng chứng lâm sàng hợp lý. Cấy máu hầu như luôn âm tính, ngay cả trong những trường hợp viêm nội tâm mạc hiếm gặp. Trong viêm nội tâm mạc do nấm Aspergillus, các mảng bám lớn thường giải phóng các cục nghẽn lớn có thể làm tắc mạch máu và cung cấp mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán. Siêu âm tim, đặc biệt là siêu âm tim qua thực quản, có thể cho thấy một khối trong tim di động phù hợp với khối sùi mặc dù cấy máu âm tính.

Aspergillus galactomannan trong huyết thanh đặc hiệu nhưng thường không đủ nhạy để xác định hầu hết các trường hợp ở giai đoạn đầu. Trong bệnh do nấm aspergillus phổi xâm lấn, xét nghiệm galactomannan trên dịch rửa phế quản phế nang nhạy hơn nhiều so với xét nghiệm trên huyết thanh và thường là lựa chọn chẩn đoán duy nhất cho những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu, những người bị chống chỉ định sinh thiết. Các xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) có sẵn trên thị trường.

• Voriconazole

• Posaconazole

• Isavuconazonium

• Amphotericin B (bao gồm cả công thức bào chế có lipid)

• Echinocandins như liệu pháp cứu vớt

• Đôi khi phẫu thuật là cần thiết đối với nhiễm bóng nấm

(Xem thêm Thuốc chống nấm).

Nhiễm bệnh xâm lấn thường cần điều trị tích cực bằng voriconazole (1), posaconazole (2) hoặc isavuconazonium (3). Posaconazole và isavuconazonium có hiệu quả tương đương và ít tác dụng bất lợi hơn voriconazole (2, 3). Amphotericin B (đặc biệt là các công thức bào chế lipid) cũng có hiệu quả mặc dù độc hơn (4). Itraconazol (nhưng không phải fluconazol) có thể có hiệu quả trong một số trường hợp. Caspofungin hoặc các echinocandin khác có thể được sử dụng như liệu pháp cứu cánh khi phối hợp với azole hoạt tính nấm mốc hoặc amphotericin B. Liệu pháp phối hợp với voriconazole và echinocandin có thể có hiệu quả ở một số bệnh nhân.

Thông thường, việc điều trị đòi hỏi phải đảo ngược tình trạng ức chế miễn dịch (ví dụ: giải quyết tình trạng giảm bạch cầu trung tính, ngừng dùng corticosteroid). Tái phát là phổ biến nếu tình trạng giảm bạch cầu trung tính tiếp tục xảy ra.

Nhiễm u nấm Aspergillus không yêu cầu điều trị cũng như đáp ứng với liệu pháp kháng nấm toàn thân nhưng có thể cần phẫu thuật cắt bỏ vì gây hậu quả tại chỗ, đặc biệt là ho ra máu.

Dự phòng bằng posaconazole hoặc itraconazole có thể được xem xét đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao (những người mắc bệnh ghép chống chủ truyền máu hoặc giảm bạch cầu trung tính do bệnh bạch cầu cấp dòng tủy).

Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.

1. Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillus (2016)