Переломи стегнової кістки можуть виникати в області головки, шийки, або області між вертлюгами (підвищення) стегнової кістки або нижче. Ці переломи найбільш поширені серед літніх пацієнтів, особливо на тлі остеопорозу, і зазвичай виникають при падінні на підлогу. Діагноз встановлюють при рентгенографії або, за необхідності, МРТ. Лікування, як правило, проводять шляхом відкритої репозиції із внутрішньою фіксацією (ORIF), іноді геміартропластики або тотального ендопротезування кульшового суглоба.
(Див. також «Огляд переломів».)
У більшості випадків переломи стегна виникають при падінні, але у літніх осіб, у яких міцність кістки знижена внаслідок остеопорозу, перелом може розвинутись при мінімальній дії сили (наприклад, поворот у ліжку, підйом із крісла, ходьба).
Локалізації переломів включають
Головка стегнової кістки
Шийка стегна (субкапітальні)
Міжвертлюгові
Підвертлюгові
Найбільш поширеними є субкапітальні та міжвертлюгові переломи.
Ускладнення переломів кульшового суглоба включають
Остеонекроз голівки стегнової кістки
Незрощення перелому
Ускладнення частіше зустрічаються у пацієнтів похилого віку при переломі шийки стегна зі зміщенням.
У пацієнтів із переломами шийки стегна ризик розвитку остеонекрозу підвищений, оскільки перелом часто порушує кровопостачання головки стегнової кістки.
Симптоми та ознаки переломів кульшового суглоба
Переломи кульшового суглоба найчастіше проявляються болем в паховій ділянці та неможливістю пересуватися. Іноді біль іррадіює у область колінного суглоба, і помилково інтерпретується як патологія в колінному суглобі. Аналогічно, переломи гілки лобкової кістки можуть викликати біль у паховій ділянці.
Пацієнти при переломах зі зміщенням не можуть ходити і страждають на сильний біль; постраждала нога може виглядати укороченою і оберненою назовні. На відміну від цього, пацієнти із вколоченими переломами можуть ходити, і відзначають лише помірний біль без видимої деформації. Однак такі пацієнти зазвичай не здатні повністю підняти нижню кінцівку при розігнутому колінному суглобі.
Пасивна ротація кульшового суглоба при зігнутому колінному суглобі посилює біль, що допомагає у проведенні диференціальної діагностики перелому кульшового суглоба від такої позасуглобової патології, як вертлюговий бурсит.
Діагностика переломів кульшового суглоба
Рентгенографія
Зрідка МРТ або КТ
КАВАЛЛІНІ ДЖЕЙМС (CAVALLINI JAMES) / BSIP / НАУКОВА ФОТОБІБЛІОТЕКА
НАУКОВА ФОТОБІБЛІОТЕКА
Діагностика у разі підозри на перелом стегна починається з рентгенографії тазу в передньо-задній та бічній проекціях. Якщо перелом ідентифікується, слід провести рентгенографію всієї стегнової кістки. Малі ознаки перелому (наприклад, при переломах з мінімальним зміщенням або вколочених) можуть включати порушення щільності губчастої речовини шийки або мозкової речовини стегнової кістки. Тим не менш, рентгенографія іноді не виявляє патологій, особливо у пацієнтів з субкапітальними переломами або тяжким остеопорозом.
Якщо перелом не видно на рентгенограмі, але не виключено клінічно, проводять МРТ, що має для прихованих переломів майже 100% чутливість та специфічність. КТ є менш чутливою альтернативою.
Цінні поради та підводні камені
|
Лікування переломів кульшового суглоба
Зазвичай проводять відкриту репозицію із внутрішньою фіксацією (ORIF)
Іноді проводять тотальне ендопротезування головки стегнової кістки або повну заміну кульшового суглоба.
Переважну більшість переломів кульшового суглоба лікують хірургічним шляхом, щоб мінімізувати тривалість больового періоду та уникнути тривалого постільного режиму, який є необхідним після нехірургічного лікування та який збільшує ризик серйозних ускладнень (наприклад, тромбозу глибоких вен, пролежнів, пневмонії, втрати м'язового тонусу, смерті)
Реабілітацію слід розпочинати якнайшвидше після лікування перелому кульшового суглоба.
Профілактичний прийом антикоагулянтів може знизити частоту венозних тромбозів після перелому кульшового суглоба.
У відділенні невідкладної допомоги літні пацієнти з переломами кульшового суглоба можуть відчувати біль, поки вони проходять кардіологічний огляд для отримання дозволу на проведення операції на кульшовому суглобі. Для контролю болю у літніх пацієнтів з ізольованими переломами кульшового суглоба все частіше застосовуються блокади стегнових нервів та блокади відділів здухвинної фасції. Знеболення може діяти протягом 6-8 годин, і пацієнтам не потрібні опіоїди, які мають більш виражені системні побічні ефекти (наприклад, пригнічення дихання). Протипоказаннями до регіональної анестезії є порушення гемостазу та коагулопатії(1).
Переломи шийки стегна
Переломи шийки стегна без зміщення і вколочені у пацієнтів похилого віку, і всі переломи шийки стегнової кістки у молодих пацієнтів, як правило, лікують методом ORIF.
Переломи шийки стегна зі зміщенням у людей похилого віку, як правило, лікують ендопротезуванням (заміною) кульшового суглоба, щоб якомога раніше забезпечити можливість необмеженого руху з навантаженням вагою тіла і звести до мінімуму ймовірність необхідності додаткового хірургічного втручання. У пацієнтів похилого віку, які ходять дуже мало і, отже, дають на кульшовий суглоб невелике навантаження, зазвичай проводять геміартропластику (ендопротезування тільки проксимального відділу стегнової кістки); більш активних літніх пацієнтів частіше лікують тотальним ендопротезуванням кульшового суглоба (заміна проксимального відділу стегна та формування суглобової поверхні вертлюгової западини). Тотальна артропластика кульшового суглоба є більш обширною і небезпечною, але забезпечує сприятливіші функціональні результати.
Міжвертлюговий перелом
Міжвертлюгові переломи зазвичай лікують за методом відкритої репозиції із внутрішньою фіксацією (ORIF) (див. рисунок Відкрита репозиція із внутрішньою фіксацією [ORIF]).
Відкрита репозиція із внутрішньою фіксацією (ORIF)
Довідковий матеріал щодо лікування
1. Haines L, Dickman E, Ayvazyan S, et al: Ultrasound-guided fascia iliaca compartment block for hip fractures in the emergency department. J Emerg Med 43 (4):692–697, 2012. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.01.050
Ключові моменти
У пацієнтів похилого віку з остеопорозом часто зустрічаються переломи кульшового суглоба (особливо субкапітальні та міжвертлюгові).
З ускладнень найпоширенішими є остеонекроз головки стегнової кістки, незростання перелому, остеоартрит.
Якщо виходячи з обставин підозрюється перелом кульшового суглоба, а пацієнти не можуть згинати і розгинати ногу в колінному суглобі, підозрюють вколочений перелом, навіть якщо пацієнти відчувають лише слабкий біль і можуть ходити.
У всіх пацієнтів з нез'ясованим болем у кульшовому або колінному суглобі та труднощами при ходьбі через біль проводять пробу з поворотом стегна при зігнутому коліні; якщо це призводить до посилення болю, можливий перелом кульшового суглоба.
Якщо на підставі клінічних результатів підозрюється перелом, але при проведенні рентгенологічного обстеження його не виявлено, проводять МРТ.
Більшість переломів лікують хірургічно (методами ORIF або ендопротезування кульшового суглоба), щоб пацієнт якомога швидше міг почати ходити.
Розглядається можливість використання блокади стегнового нерва та блокади відділів здухвинної фасції замість опіоїдів для короткострокового контролю больового синдрому, особливо у літніх пацієнтів з ізольованими переломами шийки стегна.
