До переломів кісток тазу відносяться переломи лобкового симфізу, безіменних кісток, вертлюгової западини, крижово-клубового з'єднання, крижових кісток. Вони варіюють від мінімально зміщених стабільних ушкоджень, спричинених падіннями з низькою енергією, до значно зміщених та нестабільних травм, які можуть супроводжуватися масивними кровотечами. Можливі також травми сечостатевої системи, ШКТ та нервової системи. Діагноз встановлюють за даними оглядової рентгенографії та КТ. При легких стабільних переломах потрібне лише симптоматичне лікування. Нестабільні переломи та переломи зі значною кровотечею, як правило, потрібно лікувати зовнішньою фіксацією або відкритою репозицією із внутрішньою фіксацією (ORIF).
(Див. також «Огляд переломів».)
Патофізіологія переломів кісток тазу
Тазові кістки утворюють кільце з передньою і задньою крижово-клубовими зв'язками і фіброзними суглобами між кістками (синдесмози). При переломі кісток тазу кільце може розриватись, але не завжди. Розрив кільця відбувається при ≥ 2 переломах і проявляється нестабільністю.
Ускладнення
Через порожнину тазу проходить безліч важливих анатомічних структур, які часто ушкоджуються. Можливі травми судин (наприклад, клубової вени), які можуть бути причиною тяжкої кровотечі, особливо при травмах заднього відділу тазу. Крововиливи можуть бути зовнішніми (що вказує на відкритий перелом) або тільки внутрішніми; в обох випадках може розвинутись геморагічний шок.
Супутнє ураження сечостатевої системи (наприклад, розрив уретри або сечового міхура) є поширеним явищем, особливо при переломах переднього відділу тазу. У пацієнтів із переломами заднього відділу тазу можуть виникнути ушкодження кишечника. При задніх переломах можуть ушкоджуватись нервові корінці та сплетення поблизу крижових отворів.
Етіологія переломів кісток тазу
Більшість переломів кісток тазу обумовлені високоенергетичними травмами, найчастіше при дорожньо-транспортних пригодах (у тому числі наїздах автомобіля на пішохода) або при падінні з висоти. Іноді (наприклад, при переломах симфізу або гілок лобкової кістки) переломи виникають при незначній або низькоенергетичній травмі (наприклад, падіння в домашніх умовах), особливо на тлі остеопорозу.
Деякі переломи кісток тазу, як правило, у підлітків з відкритими пластинами росту, являють собою невеликі відривні переломи передньої або нижньої ості клубової кістки або сідничного горба.
Існують складні системи класифікації на основі механізму, локалізації та/або ступеня стабільності ушкодження
Симптоми та ознаки переломів кісток тазу
У більшості пацієнтів переломи тазу проявляються болями в паху та/або в попереку. Зазвичай, особливо при важких переломах, виявляється болючість при одночасному натисканні на лобковий симфіз і обидві передні верхні ості клубових кісток, що може вказувати на нестабільність перелому.
Залежно від тяжкості перелому може порушуватися можливість ходити.
Ознаки пошкодження сечостатевої та/або жіночої статевої систем (зазвичай піхви) включають
Кров у сечівнику
Гематому в області мошонки або промежини
Гематурію
Анурію
Високе розташування та неможливість пропальпувати простату
Вагінальну кровотечу
Травми кишечника або прямої кишки можуть спричинити
Біль у черевній порожнині або області тазу
Ректальну кровотечу
Пізній розвиток перитоніту
Неврологічні травми можуть спричинити
Слабкість або втрату чутливості та рефлексів у нижніх кінцівках, прямій кишці або промежині
Нетримання
Затримку сечі
Рівень смертності високий при нестабільності або задній локалізації перелому, або у разі розвитку геморагічного шоку.
Діагностика переломів кісток тазу
Рентгенографія
Зазвичай КТ без контрастування
Переломи кісток тазу слід виключати при наявності болю в області тазу або стегна або при масивній травмі. Рентгенографія області тазу у передньо-задній проекції дає змогу виявити більшість переломів.
DU CANE MEDICAL IMAGING LTD / НАУКОВА ФОТОБІБЛІОТЕКА
Перелом зі зміщенням означає, що порушується цілісність тазового кільця, і можна запідозрити інший перелом чи ураження синдесмозу чи зв'язкового апарату. Можуть знадобитися рентгенівські дослідження в спеціалізованих проекціях (наприклад, рентгенограма в косій проекції по Жюде дає змогу візуалізувати вертлюгову западину).
КТ більш чутлива за рентгенографію і її зазвичай проводять, щоб виявити всі фрагменти перелому і певні супутні травми при переломах внаслідок високоенергетичної травми. КТ часто є непотрібною при ізольованому переломі лобкової гілки при низькоенергетичній травмі або невеликому відривному переломі.
Діагностика та лікування поєднаних пошкоджень важливіші, ніж повне визначення перелому кісток тазу. Необхідно провести обстеження та оцінити ступінь травм сечового міхура та сечівника. Обстеження включають
Аналіз сечі для виявлення гематурії
Неврологічний огляд
Гінекологічний огляд у жінок, щоб виключити вагінальну травму
За показаннями – ретроградна уретрографія для виявлення травми уретри.
Традиційно, пальцеве ректальне дослідження у чоловіків для перевірки зміщення простати вгору, що передбачає підвищений ризик травмування задньої стінки уретри. Тим не менш, доцільність цього методу остаточно не зрозуміла. Якщо підозрюється уретральна травма (наприклад, через те, що в отворі сечівника видно кров), слід провести ретроградну уретрографію.
Лікування переломів кісток тазу
При стабільних переломах зазвичай достатньо лише симптоматичного лікування
При нестабільних переломах проводять зовнішню фіксацію або відкриту репозицію із внутрішньою фіксацією (ORIF)
У разі значних кровотеч проводять зовнішню фіксацію або іноді ангіографічну емболізацію або тампонаду тазу.
У випадку переломів тазу консультуються з хірургом-ортопедом або травматологом. Майже усіх пацієнтів з переломами кісток тазу (крім стабільних переломів, наприклад, переломи гілок лобкових кісток з мінімальними зміщеннями) необхідно госпіталізувати для спостереження, щоб не пропустити кровотечу, що триває.
Стабільні переломи тазу часто потребують лише симптоматичного лікування, особливо коли пацієнти можуть ходити без сторонньої допомоги.
Переломи вертлюгової западини виникають внаслідок високоенергетичної травми (наприклад, при падінні з висоти або автомобільної аварії). Переломи вертлюгової западини, якщо вони зміщені або після закритої репозиції зберігається нестабільність, лікують хірургічно. Переломи вертлюгової западини з пошкодженням задньої стінки лікують нехірургічним шляхом. У разі зазначених травм рекомендується консультація ортопеда.
Нестабільні переломи кісток тазу необхідно якомога швидше у відділенні невідкладної допомоги фіксувати пов'язкою (наприклад, за допомогою простирадла) або стабілізувати доступними бандажами для тазу; така стабілізація часто може зменшити або зупинити кровотечу. Консультація ортопеда необхідна при нестабільних переломах тазових кісток, щоб визначити показання до ORIF або зовнішньої (черезшкірної) гвинтової фіксації. Зовнішню гвинтову фіксацію може провести у відділенні невідкладної допомоги хірург-ортопед.
Показання до зовнішньої гвинтової фіксації включають
Кровотеча, що триває, або нестабільність гемодинаміки, особливо у пацієнтів з масивним ушкодженням органів тазу
Багатосистемна травма
Необхідність стабілізації стану до переведення до спеціалізованого закладу
Зовнішня фіксація гвинтами знижує частоту розвитку ускладнень та тривалість перебування у лікарні.
Цінні поради та підводні камені
|
Якщо кровотеча триває, необхідно провести ангіографічну емболізацію або хірургічне втручання для тампонади порожнини тазу та/або внутрішню фіксацію кісток тазу.
Нестабільні переломи без вираженої кровотечі потрібно лікувати накладанням тазового бандажу у відділенні невідкладної допомоги; ORIF є остаточним лікуванням.
Лікують інші поєднані травми.
Ключові моменти
Серйозні переломи кісток тазу при високоенергетичних травмах часто супроводжуються ушкодженнями сечостатевої системи та судин.
Деякі з них (наприклад, переломи симфізу або гілок лобкової кістки), особливо у пацієнтів з остеопорозом, розвиваються внаслідок навіть незначних травм (наприклад, падіння в домашніх умовах).
У разі високоенергетичних травм проводять КТ.
Стабілізують переломи, усувають кровотечу, і лікують поєднані пошкодження та симптоми.
