Хроническая боль – это боль, сохраняющаяся или возобновляющаяся в течение > 3 месяцев, персистирующая > 1 месяц после разрешения острого повреждения ткани или сопровождающая незаживающие повреждения. Причинами ее возникновения являются хронические заболевания (например, рак, артрит, диабет), повреждения (например, грыжа межпозвонкового диска, порванная связка), а также большое количество первичных болевых синдромов (например, нейропатическая боль, фибромиалгия, хроническая головная боль). Для лечения применяются препараты из различных групп и психотерапия.
(См. также Фибромиалгия [Fibromyalgia] и Обзор боли [Overview of Pain]).
Хроническая боль обусловлена продолжительными ноцицептивными или нейропатическими импульсами, возникающими при наличии длительно текущих и неразрешающихся заболеваний (например, рака, ревматоидного артрита, грыжи межпозвонкового диска). В некоторых случаях даже небольшое повреждение может приводить к долговременным изменениям (сенситизации) в нервной системе – от периферических рецепторов до коры головного мозга, что может приводить к генерации устойчивого восприятия боли в отсутствие продолжающегося болевого раздражителя. Вследствие сенситизации незначительная боль при уже почти разрешившемся заболевании воспринимается как выраженная боль.
В некоторых случаях (например, хроническая боль в пояснице после травмы) источник боли очевиден; в других (например, постоянная головная боль, атипичная лицевая боль, хроническая абдоминальная боль) истинный источник боли может быть не таким явным.
Постоянная боль может усугубляться психологическими факторами. Таким образом, хроническая боль может проявляться непропорционально идентифицируемым физическим процессам. Хроническая боль часто приводит к психологическим проблемам или усугубляет их (например, депрессию, чувство тревожности). Часто бывает трудно отличить психологическую причину от следствия, но если боль, депрессия и тревога сосуществуют, они обычно усиливают общее ощущение боли.
Различные факторы в окружении пациента (например, отношение членов семьи, друзей) также могут закреплять модели поведения, приводящие к персистенции хронической боли.
Фибромиалгия
Фибромиалгия - наиболее частый распространенный хронический болевой синдром. Распространенность составляет 2–3%. Патология более распространена среди женщин; однако с появлением более новых диагностических критериев, в которых не подчеркивается необходимость наличия определенного количества локальных чувствительных точек, в настоящее время фибромиалгия диагностируется у большего числа мужчин, чем в прошлом, и гендерный разрыв уменьшился.
Патофизиология неизвестна, но может быть задействован синдром центральной сенсибилизации с нарушением регуляции боли, а ноцицептивные пути и центры обработки информации активируются и чрезмерно реагируют на раздражители.
Диагноз является клиническим, подтверждающих диагностических тестов не существует. Тем не менее, несколько организаций разработали определенные диагностические критерии (1, 2).
Справочные материалы по фибромиалгии
1. Galvez-Sánchez CM, A. Reyes del Paso GA: Diagnostic criteria for fibromyalgia: Critical review and future perspectives. J Clin Med 9 (4): 1219, 2020. Published online 2020 Apr 23. doi: 10.3390/jcm9041219
2. Häuser W, Brähler E, Ablin J, Wolfe F: Modified 2016 American College of Rheumatology fibromyalgia criteria, the analgesic, anesthetic, and addiction clinical trial translations innovations opportunities and networks–American Pain Society Pain Taxonomy, and the Prevalence of Fibromyalgia. Arthritis Care & Research 73 (5): 617–625, 2021.
Симптомы и признаки хронической боли
Хронической боли часто сопутствуют вегетативные нарушения (например, усталость, расстройство сна, снижение аппетита, нарушение вкусовых ощущений, снижение массы тела, либидо, запор), которые развиваются постепенно. Постоянная, упорная боль может вызвать депрессию и тревогу, влияя практически на все виды деятельности больного. Характерны снижение активности, социальная дезадаптация, внимание больного полностью захвачено проблемами физического здоровья. Психологические и социальные нарушения могут быть очень серьезными, еще более усугубляя уже имеющуюся функциональную недостаточность.
Диагностика хронической боли
Первоначально оценка физической причины и если симптомы изменяют
Этиология хронической боли должна быть надлежащим образом оценена и охарактеризована, чтобы, по возможности, натолкнуть на диагноз. Однако после тщательного первичного обследования назначать повторные исследования без особых показаний не имеет смысла. Лучшим решением часто оказывается отказ от бесконечных диагностических процедур и сосредоточение на облегчении боли и восстановлении функционального состояния.
Необходимо оценить влияние боли на жизнь пациента; по показаниям назначается консультация специалиста по реабилитации. При подозрении на наличие у больного психического заболевания (например, большой депрессии, тревожного расстройства) – будь то причина или следствие – проводится консультация психиатра. Облегчение боли и функциональное улучшение маловероятны, если не устранены сопутствующие психические расстройства.
Лечение хронической боли
Лечение часто имеет мультидисциплинарный характер (например, применение анальгетиков, физических методов, психологической помощи)
Необходимо лечить первопричину хронической боли. Раннее интенсивное лечение острой боли может ограничить или предотвратить сенситизацию и ремоделирование и, следовательно, предотвратить ее переход в хроническую. Однако, как только хроническая боль установлена и персистирует, необходимы мультимодальные стратегии лечения. Могут использоваться лекарственные препараты или физические методы; как правило, полезны психотерапия и поведенческая терапия.
Если пациенты имеют выраженные функциональные нарушения или не реагируют на разумную попытку лечения со стороны своего врача, они могут извлечь пользу из междисциплинарного подхода, доступного в клиниках, специализирующихся на лечении боли. Цели смещаются с полного устранения боли к ограничению ее последствий и оптимизации функции и качества жизни.
Лекарственные препараты
Анальгетики включают
Вспомогательные анальгетики (например, антидепрессанты, противосудорожные препараты—см. таблицу Препараты от нейропатических болей [Drugs for Neuropathic Pain])
При хронической боли часто необходимо применение одного или нескольких препаратов с различными механизмами действия (основная причина полипрагмазии). Вспомогательные анальгетики обычно назначаются при нейропатической боли.
Опиоидные анальгетики полезны при снятии хронической боли, вызванной раком или другими терминальными расстройствами. Существует недостаточно доказательств в поддержку опиоидной терапии для долгосрочного лечения хронической боли при нетерминальных заболеваниях; более предпочтительными являются, как правило, немедикаментозные лечение и неопиоидные лекарственные препараты. Тем не менее при постоянной, умеренной или сильной боли, вследствие которой нарушаются функции организма, в качестве дополнительной терапии можно рассматривать применение опиоидов в случаях, когда потенциальная польза превышает возможный риск. Опиоиды не должны использоваться для лечения фибромиалгии.
Центр по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) опубликовал рекомендации по назначению наркотических анальгетиков для лечения хронической боли (guidelines for prescribing opioids for chronic pain).
Перед назначением опиоидов необходимо учитывать следующие факторы:
Что является обычной практикой лечения
Являются ли адекватными другие методы лечения
Есть ли у пациента повышенный риск развития нежелательных реакций от применения опиоидов?
Подвергается ли пациент риску немедицинского потребления, использования не по назначению или неправильного или ошибочного употребления (аберрантное поведение, связанное с употреблением наркотиков)
Если опиоиды назначают при хронической боли, врачи должны предпринять следующие шаги:
Обеспечить информирование и консультирование: пациентов следует проконсультировать о рисках сочетания опиоидов с алкоголем и анксиолитиками, а также рисках самостоятельной коррекции дозы. Пациентов следует информировать о необходимости безопасного и надежного хранения и способах правильной утилизации неиспользованных препаратов. Они должны быть проинструктированы о том, что запрещено распространять опиоидные препараты, и о необходимости связаться с врачом при появлении седативного эффекта.
Оценить факторы риска применения не по назначению, ошибочного применения и злоупотребления: факторы риска включают предыдущее или текущее злоупотребления алкоголем или наркотиками, семейный анамнез злоупотребления алкоголем или наркотиками и предыдущие или текущие большие психические расстройства. Наличие факторов риска не всегда ведет к противопоказаниям к использованию опиоидов. Однако, если у пациентов есть факторы риска, то они должны быть переданы специалисту по лечению болевых синдромов, или врач должен принимать особые меры предосторожности для предотвращения немедицинских потреблений, использования не по назначению и неправильного или ошибочного употребления; эти меры могут включать в себя выписывание рецептов только для небольших количеств лекарственных средств (требующих частых посещений для повторного получения рецепта), анализ мочи на наличие запрещённых препаратов после первого назначения препарата и периодически (как минимум, ежегодно) для контроля соблюдения режима лечения, чтобы подтвердить, что принимаются предписанные опиоиды, и нет переключения на другие.
Проверьте данные в программах мониторинга потребления веществ, подлежащих предметно-количественному учету Историю употребления пациентом веществ, подлежащих предметно-количественному учету можно просмотреть с помощью государственных программ мониторинга рецептурных препаратов (ПМРП). В настоящее время рекомендуется проводить скрининг с помощью ГПМЛС при первичном назначении опиоидов, при повторном назначении каждого рецепта или, по крайней мере, каждые 3 месяца.
Попросите пациента подписать опиоидный контракт и дать информированное согласие: Опиоидный контракт включает в себя меры предосторожности при назначении опиоидов, обязанности пациента по обеспечению безопасного использования и меры по предотвращению аберрантного употребления (т.е., постепенного снижения дозы опиоидов). Если это возможно, получают информированное согласие, чтобы помочь прояснить цели, ожидания и риски лечения, а также возможное использование альтернативных неопиоидных методов лечения.
В современных руководствах подчеркивается, что в начале опиоидной терапии при хронических болях клиницисты должны назначать опиоиды с немедленным высвобождением вместо препаратов длительного действия (1). Кроме того, применение самой низкой эффективной дозы (в случае опиоидов немедленного высвобождения) является предпочтительнее, чем переход на опиоид длительного действия (см. таблицы Опиоидные анальгетики [Opioid Analgesics], а также Эквианалгетические дозы для опиоидных аналгетиков [Equianalgesic Doses of Opioid Analgesics]). Ранее опиоидам длительного действия при лечении хронической боли долгое время отдавалось большее предпочтение по сравнению с опиоидами немедленного высвобождения; однако дозы опиоидов длительного действия часто выше, и они могут иметь большее количество побочных эффектов и больший потенциал неправильного использования.
Рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) по назначению опиоидных препаратов с целью устранения хронической боли (1) включают следующие указания:
При возможности сокращение общей суточной дозы перорального препарата морфина до < 50 миллиграмм-эквивалент (OMME).
Учитывать соотношение вреда и пользы в каждом отдельном случае при назначении суточных доз > 50 OMME
По возможности необходимо избегать назначения суточных доз > 90 мЭкв морфина орально (OMME)
Взвешивание потребностей в обезболивании и функциональном улучшении в сравнении с рисками терапии более высокими дозами до обоснования суточной дозы> 90 ЭПММ [OMME]
Снижение интенсивности, а затем прекращение опиоидной терапии в случае, если установленные цели по облегчению боли и повышению функциональных возможностей не достигнуты, или в случае, если для их поддержания необходимо повышение дозы.
Бупренорфин или метадон должны назначать только врачи, которые изучили их уникальные свойства и риски при применении этих препаратов.
Последующее наблюдение включает в себя регулярную переоценку степени уменьшения боли, функционального улучшения и побочных эффектов, а также проверку на признаки, указывающие на неправильное использование, отклонение или злоупотребление. Например, пациенты должны быть повторно обследованы в течение 4 недель после начала приема опиоидов, при увеличении дозы, и, по крайней мере, каждые 3 месяца терапии.
Потенциальные преимущества и риски при приеме дозы опиоидов следует пересмотреть, если доза опиоидов превышает 50 мг (ЭПММ [OMME])/день. По возможности следует избегать доз, превышающих 90 мг ЭПММ [OMME]/день.
Следует рассмотреть применение налоксона, если пациенты подвержены риску передозировки, но все еще нуждаются в опиоидной терапии: клиницисты должны обсудить риски передозировки и угнетения дыхательной функции с пациентом и членами его семьи. К факторам риска передозировки относятся сопутствующие заболевания, вынужденное совместное применение лекарственных препаратов (например, бензодиазепинов), предыдущие случаи передозировки или случаи нарушения, вызванного употреблением психоактивных лекарственных препаратов, а также с применением высоких доз опиоидов (доз в объеме ≥ 50 миллиграмм-эквивалентов морфина ежедневно [OMME]) Пациента и членов его семьи следует научить применять налоксон.
Опиоиды обладают различной активностью в зависимости от их способности связываться с опиоидными рецепторами и эффективности пероральной абсорбции опиоида по сравнению с прямой инъекцией в сосудистую сеть. Понимание взаимосвязи этих активностей имеет важное значение, если пациентов нужно перевести с одного опиоида на другой или с пероральной формы на внутривенную. Например, 30 мг перорального морфина эквивалентно
10 мг внутривенного морфина (соотношение перорального к внутривенному равно 3: 1)
20 мг перорального оксикодона
7,5 мг перорального гидроморфона
Чтобы можно было сравнивать употребление опиоидов и риск, врачи должны рассматривать общую дозировку различных форм как единую переменную. Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) [Centers for Disease Control and Prevention (CDC)] структурировали свои рекомендации по употреблению опиоидов и рискам исходя из суточной дозы, принимаемой пациентом, в эквиваленте перорального морфина в миллиграммах (ЭПММ [OMME]). Например, пациент, принимающий 10 мг перорального оксикодона 4 раза в день, принимает 40 мг перорального оксикодона в сутки. На основании пересчета эквианальгезирующей дозы в таблице ниже (20 мг перорального оксикодона равняется 30 мг перорального морфина), 40 мг перорального оксикодона эквивалентны 60 мг перорального морфина в день (60 мг ЭПММ [OMME]). Пациент, принимающий 4 мг перорального гидроморфона 4 раза в день (16 мг в день), принимает 64 мг ЭПММ [OMME] (из таблицы ниже); 7,5 мг перорального гидроморфона равняется 30 мг перорального морфина (для упрощения 1 мг перорального гидроморфона равняется 4 мг перорального морфина).
Эквианальгетические дозы опиоидных анальгетиков*,†
Лекарственный препарат | Парентерально (мг) | Доза при пероральном введении (мг) |
|---|---|---|
Буторфанол | 2 | — |
Кодеин | 130 | 200 |
Гидроморфон (в РФ не зарегистрирован) | 1,5 | 7,5 |
Леворфанол (в РФ не зарегистрирован) | 2 | 4 |
Петидин (в РФ не зарегистрирован) | 75 | 300 |
Метадон (в РФ не зарегистрирован) | 10 | 20 |
Морфин | 10 | 30 |
Налбуфин | 10 | — |
Оксикодон | 15‡ | 20 |
Оксиморфон | 1 | 15 |
Пентазоцин (в РФ не зарегистрирован) | 60 | 180 |
*Эквивалентные дозы основаны на результатах исследований по однократному введению дозы и клиническом опыте применения препаратов. Перекрестное привыкание к препаратам неполное, поэтому при замене одного лекарственного средства другим эквианальгетическую дозу следует снизить на 50%; в случае метадона ее необходимо снизить на 75-90%. Некоторые эксперты предположили, что эквивалентность доз морфина:метадона является нелинейной и что она изменяется, когда доза морфина выше, как в следующих коэффициентах замены морфина в метадон:
Дозировка метадона должна быть снижена на 75–90%, даже в случае использования данного более консервативного расчета эквивалентности. | ||
† See also Kreutzwiser D, Tawfic QA and Pain Guidelines (based on Quill TE: Primer of Palliative Care, ed. 7. Chicago, Academy of Hospice and Palliative Medicine, 2019). | ||
‡ Парентеральная форма оксикодона доступна в Европе, но не в США. | ||
OMME – это препараты, эквивалентные в миллиграммах пероральному морфину. | ||
По мере купирования боли дозу опиоидов следует постепенно снижать. При наличии у пациента депрессии лечение дополняют антидепрессантами.
Физические методы лечения
Многие пациенты с хронической болью получают пользу от физиотерапии или эрготерапии. Техники «растяжение и обезболивание» могут облегчить миофасциальные триггерные точки. Некоторым больным может потребоваться ортопедическая помощь.
Возможно проведение спинальной стимуляции.
При транскутанной электрической стимуляции нервов (ТЭНС) для облегчения боли используется слабый низкочастотный ток.
Методы интегративной медицины
Методы интегративной медицины (ранее называемой нетрадиционной и альтернативной медициной) часто могут использоваться для лечения хронической боли. Эти методы включают: иглоукалывание, техники по контролю разума и тела (например, медитация, йога, тай-чи), манипуляции и телесную терапию (например, хиропрактика или остеопатические манипуляции, массажная терапия), и энергетическую терапию (например, терапевтический контакт, Рейки).
Психологическая и поведенческая терапия
Поведенческая терапия может улучшить функциональное состояние пациента даже без уменьшения боли. Пациентам следует вести дневник повседневной активности с целью определения областей, поддающихся изменению. Врач должен дать конкретные рекомендации для постепенного увеличения физической активности и социальной адаптации. Активность следует назначать постепенно, увеличивая во времени; такой режим позволяет больному управлять болью и уменьшать ее воздействие, пациент перестает сосредоточивать внимание на боли, переключив его на практикуемые виды активности. Если активность увеличивается таким образом, то количество жалоб на боли часто уменьшаются.
Полезными могут быть различные когнитивно-поведенческие методики по контролю боли (например, релаксация, отвлекающие методики, гипноз, биологическая обратная связь). Одной из отвлекающих практик является метод управляемых мысленных образов, погружающих в спокойствие и комфорт (больной представляет себя лежащим на берегу моря или в гамаке и т.д.). Для освоения других когнитивно-поведенческих методов (например, самогипноза) может потребоваться помощь специалиста.
Необходимо исключить такое влияние со стороны членов семьи или коллег по работе, которое способствует закреплению у пациента негативной модели поведения страдающего от боли (т.е. сократить расспросы о здоровье пациента, не отстранять от выполнения работ по дому). Врач с этой же целью поощряет пациента за достигнутые успехи, порицает за отклонения от намеченной программы лечения, обеспечивает адекватное лечение боли и постоянно акцентирует внимание на прогрессе, достигнутом совместными усилиями.
Реабилитационные программы при лечении боли
Программы реабилитации боли являются мультидисциплинарными программами для пациентов с хронической болью. Эти программы включают обучение, когнитивно-поведенческую терапию, физиотерапию, упрощение режима приема лекарственных средств, иногда – детоксикацию и постепенное снижение дозы анальгетиков. Они сосредоточены на
Восстановлении функции
Улучшении качества жизни
Помощи пациентам контролировать свою жизнь, несмотря на хроническую боль
Справочные материалы по лечению
1. Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services. Published August 31, 2018. По состоянию на 21.09-21.
Основные положения
Хронической боли могут способствовать ноцицептивные раздражители, повышение чувствительности нервной системы и психологические факторы.
Сложно провести различия между психологическими причинами и последствиями хронической боли.
Ищите физические причины, даже если заметны психологические факторы, и всегда оценивайте влияние боли на качество жизни пациента.
Лечите плохо контролируемую боль с применением мультимодальной терапии (например, соответствующих физических, психологических, поведенческих и интервенционных процедур; лекарственных средств).
Дополнительная информация
CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain: Цель руководства состоит в том, чтобы объяснить преимущества и риски использования опиоидов при хронической боли, сделать лечение хронической боли более безопасным и эффективным и снизить риски, связанные с долгосрочной терапией опиоидами. Рекомендации включают в себя преимущественно использование неопиоидной терапии для купирования хронической боли, использование опиоидов только в тех случаях, когда польза, как ожидается, перевесит риски, установление целей лечения у пациентов до начала приема опиоидов и назначение самой низкой эффективной дозы.
