Наиболее частыми заболеваниями кистей являются различные деформации, ганглии, инфекции, болезнь Кинбека, синдромы компрессии нервов, неинфекционные теносиновиты и остеоартроз. (Cм. также комплексный регионарный болевой синдром [рефлекторная симпатическая дистрофия] и травмы кистей.)
MEDICAL RF.COM/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Деформации кисти
Деформации кисти могут быть следствием системных заболеваний (например, артритов), или вывихов, переломов и других местных нарушений. Большинство нетравматических локализованных нарушений может быть диагностировано при физикальном осмотре. Шинирование, физические упражнения и другие нехирургические методы лечения при уже сформировавшейся и устоявшейся деформации кистей малоэффективны.
Инфекции кисти
Инфекции кисти обычно классифицируются как поверхностные или глубокие. Поверхностные инфекции поражают кожу и подкожные ткани. Глубокие инфекции могут вовлекать сухожильные влагалища, сухожилия, глубокие фасциальные плоскости, суставные полости и кости. Нелеченые поверхностные инфекции рук могут прогрессировать до глубоких инфекций. Необходимо незамедлительное обследование и лечение подозреваемой инфекции рук, чтобы избежать тяжелой инфекции и инвалидизации.
К распространенным бактериальным инфекциям кисти относятся паронихия, инфицированные укушенные раны, панариций, абсцесс кисти и инфекционные теносиновиты сгибателей. Герпетический панариций представляет собой вирусное поражение кисти. Инфекция обычно начинается с постоянной, сильной, пульсирующей боли; диагноз наиболее часто устанавливают при физикальном осмотре. Рентгенологическое исследование проводят для исключения инородных тел (например, при укушенных ранах, инфекционных теносиновитах сгибателей), но не позволяет выявить небольшие или рентгенонегативные объекты. При подозрении на гематогенный источник следует взять посев крови, а если подозревается септический артрит, то произвести аспирацию из сустава.
Лечение большинства инфекций кисти включает хирургическое вмешательство и антибиотикотерапию. Следует учитывать повышение частоты внебольничной и внутрибольничной инфекции, обусловленной метициллинрезистентным штаммом Staphylococcus aureus (МRSA) (1). Лучший метод лечения при неосложненной МРЗС инфекции вскрытие и дренирование (2). При высокой частоте МРЗС и тяжелой инфекции рекомендуется госпитализация для внутривенной антибактериальной терапии, а также консультация специалиста по инфекционным заболеваниям. Амбулаторным пациентам может быть назначен триметоприм/сульфаметоксазол, клиндамицин, доксициклин или линезолид (внутрь). Если результаты посева и определения чувствительности исключают МРЗС, могут быть использованы нафциллин, клоксациллин, диклоксациллин, а также цефалоспорин 1-го или 2-го поколения. У пациентов с воспалением, более имеющим подострое течение, особенно у тех, у кого ослаблен иммунитет, необходимо заподозрить нетуберкулезные микобактериальные инфекции.
Дополнительные меры лечения включают поднятие руки, чтобы помочь уменьшить отек, и иногда шинирование.
Компрессионная невропатия руки
Синдромы сжатия нервов включают туннельный синдром запястного канала, кубитальный туннельный синдром и туннельный синдром компрессии лучевого нерва. Компрессия нерва часто вызывает парестезии, которые можно воспроизвести при поколачивании пальцами врача в области подвергнутого компрессии нерва (симптом Тинеля). Заподозренное сжатие нерва может быть подтверждено с помощью исследований скорости проведения по нерву и дистальной латенции, которые являются мерой моторной и сенсорной проводимости. Вначале обычно проводится консервативное лечение (например, отдых, изменение условий труда, накладывание шины, инъекции кортикостероидов), но при отсутствии эффекта консервативной терапии или при наличии выраженных двигательных и чувствительных нарушений может быть обязательным выполнение хирургической декомпрессии.
Неинфекционный теносиновит
(См. также Тендинит и теносиновит).
Тендосиновит может поражать любое сухожилие внутри или по бокам кисти. Распространенные заболевания включают тендинит сгибателей пальцев и тендовагинит (синдром щелкающего пальца) и синдром Де Кервена.
Общие справочные материалы
1. O'Malley M, Fowler J, Ilyas AM: Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections of the hand: Prevalence and timeliness of treatment. J Hand Surg Am 34(3):504–508, 2009. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.11.021.
2. Chen WA, Plate JF, Li Z: Effect of setting of initial surgical drainage on outcome of finger infections. J Surg Orthop Adv 24(1):36–41, 2015. PMID: 25830261.
Обследование при заболеваниях кистей рук
Анамнез заболевания и физикальный осмотр часто имеют высокую диагностическую ценность.
Анамнез
Следует подробно расспросить пациента о любых имевших место травмах или других событиях, которые могут быть связаны с появлением симптомов заболевания. Следует отмечать наличие и продолжительность деформации и затруднения при движении. Необходимо определить наличие, длительность, выраженность боли, а также факторы, которые ее усиливают или уменьшают. Также регистрируются сопутствующие симптомы, такие как лихорадка, отек, сыпь, синдром Рейно, парестезии, утренняя скованность, поражение других суставов, боль в пояснице и слабость.
Объективное обследование
Следует провести осмотр на предмет эритемы, отека или деформации, а также пальпацию для выявления болезненности. Объем активных движений необходимо оценивать для диагностики повреждения сухожилий. Амплитуда пассивных движений может показать наличие стойких деформаций и помочь оценить, усиливается ли боль при каких-то определенных движениях. Чувствительность можно оценить с использованием теста на способность различить 2 точки, используя 2 конца разогнутой канцелярской скрепки. Оценка моторной функции проводится для мышц, иннервируемых лучевым, срединным и локтевым нервами. Для оценки кровоснабжения нужно исследовать капиллярный кровоток, пульсацию на лучевой и локтевой артериях и выполнить тест Аллена. Стрессовые пробы полезны при подозрении на специфическое повреждение связок (например, локтевой коллатеральной связки при большом пальце голкипера). Провоцирующие тесты могут помочь в диагностике теносиновита и синдромов компрессии нервов.
Обследование
Лабораторные исследования могут помочь при диагностике воспалительных артропатий (например, ревматоидного артрита), но в других случаях их роль ограничена. Анализ синовиальной жидкости остается золотым стандартом для окончательной диагностики микрокристаллических артритов (например, подагры или кальций-пирофосфатного артрита) и инфекционного артрита.
Ультразвуковое исследование и двухэнергетическая КТ могут служить рентгенографическим подтверждением отложения мочевой кислоты у пациентов с подозрением на подагру, особенно в тех случаях, когда аспирация из полости суставов невозможна или не дала результатов.
Рентгенография и МРТ информативны для выявления повреждений, некоторых видов артрита (например, остеоартроза, эрозивного ревматоидного артрита) и болезни Кинбека, или для исключения скрытых инородных тел, которые могут быть источниками инфекции.
МРТ и УЗИ могут быть полезны при оценке структуры и целостности сухожилий, а также для обнаружения глубоких нарывов. УЗИ высокого разрешения позволяет отобразить движение в режиме реального времени, оно особенно полезно при оценке состояния сухожилий и тяжести синовита.
При сжатии нервных стволов необходима оценка нервной проводимости. МРТ и УЗИ являются альтернативными диагностическими тестами, которые могут подтвердить наличие компрессии периферического нерва, хотя они не дают прямой информации о функции нерва (1-3).
Остеосцинтиграфия является альтернативой МРТ для диагностики скрытых переломов и может помочь в диагностике комплексного регионального болевого синдрома.
Справочные материалы по обследованиям
1. Park JS, Won HC, Oh JY, Kim DH, et al: Value of cross-sectional area of median nerve by MRI in carpal tunnel syndrome. Asian J Surg 43(6):654-659, 2020. doi: 10.1016/j.asjsur.2019.08.001. Epub 2019 Aug 28. PMID: 31473048.
2. Wiesler ER, Chloros GD, Cartwright MS, et al: Ultrasound in the diagnosis of ulnar neuropathy at the cubital tunnel. J Hand Surg Am 31(7):1088-93, 2006. doi: 10.1016/j.jhsa.2006.06.007. PMID: 16945708.
3. Fowler JR, Munsch M, Tosti R, et al: Comparison of ultrasound and electrodiagnostic testing for diagnosis of carpal tunnel syndrome: study using a validated clinical tool as the reference standard. J Bone Joint Surg Am 96(17):e148, 2014. doi: 10.2106/JBJS.M.01250. PMID: 25187592.
