Олигурия – это суточный диурез < 500 мл в течение 24 часов или < 0,5 мл/кг/час у взрослого или ребенка (< 1 мл/кг/час у новорожденных).
Этиология олигурии
Причины олигурии обычно делятся на 3 категории:
Преренальные (связанные с кровотоком)
Ренальные (нарушения в паренхиме почки)
Постренальные (обструкции мочевыделительной системы)
Существует множество таких образований (см. Острое повреждение почек), но ограниченное число вызывает большинство случаев острой олигурии у госпитализированных пациентов (см. таблицу Некоторые причины олигурии).
Некоторые причины олигурии
Механизм | Примеры |
|---|---|
Преренальные* | |
Гиповолемия | Кровотечение Потеря жидкости Неадекватная инфузионная терапия |
Низкий сердечный выброс | |
Снижение системного сосудистого сопротивления | |
Почечные нарушения | |
Гипоперфузия (продолжительная, к примеру, > 4 часов) Рентгеноконтрастное вещество Нефротоксичное препараты (например, аминогликозиды и другие антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты) | |
Постренальные | |
Механическая обструкциимочевыводящих путей | Заблокированный мочевой катетер |
Дисфункция мочевого пузыря или сфинктера | Прием антихолинолитических препаратов Послеоперационная задержка мочи Сильное фекальные сдавление |
* Преренальные причины часто сосуществуют и быстро (то есть < за 1 час) снижают диурез. | |
Обследование при олигурии
Анамнез
У контактных пациентов можно выяснить, что присутствует невозможность опорожнить мочевой пузырь, тогда как отмечается жажда. У пациентов без сознания (и, предположительно, катетеризированных), резкая задержка мочи может быть вызвана окклюзией катетера (например, сгустком или перегибом) или смещением, в то время как постепенное уменьшение диуреза, скорее всего, связано с острым тубулярным некрозом или преренальной причиной.
Сведения о недавних медицинских событиях полезны; они включают в себя обзор последних данных артериального давления, хирургических процедур, а также применение лекарств и рентгенконтрастного препарата. Предыдущие операции или травмы могут быть связаны с гиповолемией. Тяжелая травма, глубокий электрический ожог или тепловой удар предполагают рабдомиолиз.
Объективное обследование
Жизненно важным являются, в частности, выявление гипотонии, тахикардия или и то и другое (предполагается гиповолемия или сепсис), лихорадка (предполагается сепсис). Следует искать признаки очаговой инфекции и сердечной недостаточности. Ощутимое вздутие живота указывает на непроходимость. Темно-коричневый цвет мочи предполагает миоглобинурию.
Обследование
У всех катетеризированных пациентов следует установить проходимость путем опорожнения; этот подход может решить проблему. У многих других пациентов этиология (например, шок, сепсис) будет клинически очевидной. У других больных, в частности, с множественными нарушениями, исследования необходимы для дифференцировки преренальных и ренальных (острый тубулярный некроз) причин. У пациентов без мочевого катетера следует рассматривать установку катетера, это поможет в диагностике и лечении непроходимости и обеспечит непрерывный мониторинг.
Если центральный венозный катетер или катетер легечной артерии находится на месте, степень дегидратации (а при установке катетера легочной артерии – объёмная скорость кровотока сердца) может быть определена путем измерения центрального венозного давления (см. Конечная точка и мониторинг) или давления в легочной артерии. Тем не менее, многие клиницисты не прибегают к этому при острой олигурии, если нет других показаний. Альтернативой у пациента без признаков перегрузки объемом является быстрая дача тестового болюса жидкости, 500 мл 0,9% физиологического раствора (20 мл/кг у детей); увеличение объемов экскреции мочи предполагает преренальную причину. Сывороточные электролиты, такие как натрий, азот мочевины крови и креатинин должны быть измерены, чтобы помочь определить причину олигурии. Высокое отношение уровня азота мочевины в крови (АМК) к креатинину (например, > 20:1) указывает на преренальную причину.
Расчет фракционной экскреции натрия (FENa) из плазмы и концентрации натрия в моче может помочь дифференцировать преренальные причины состояния и острый тубулярный некроз. Для расчета используется следующее уравнение:
Уровень индекс экскреции натрия (FENa) > 2% обычно указывает на острый канальцевый некроз
Показатель FENa < 1% обычно указывает на преренальные причины, такие, например, как обезвоживание или другие формы преренальной азотемии.
Показатели индекса экскреции натрия (FENa) между 1% и 2% соответствуют острому тубулярному некрозу или преренальным причинам состояния.
Если пациенты принимают диуретики, расчет фракционной экскреции мочевины (ФЭМочевины) может помочь отличить преренальные причины данного состояния от острого тубулярного некроза и рассчитывается по следующему уравнению:
Коэффициент ФЭМочевины > 50% обычно указывает на острый тубулярный некроз.
Коэффициент ФЭМочевины < 35% обычно указывает на преренальные причины состояния пациента.
Коэффициент ФЭМочевины, составляющий 35–50%, соответствует острому тубулярному некрозу или преренальным причинам патологического состояния.
Лечение олигурии
Выявленные причины подлежат лечению; обструкцию корректируют, объем возмещают и сердечный выброс нормализуют. Дозы нефротоксичных медикаментов подбирают в соответствии с состоянием почек или вовсе отменяют, заменяя их на другие препараты. Следует избегать гипотонии, чтобы предотвратить дальнейшую ишемию почек. Пациентам с почечной недостаточностью может потребоваться заместительная почечная терапия (например, непрерывную вено-венозную гемофильтрацию или гемодиализ).
Основные положения
Ряд причин олигурии приводит к снижению почечного кровотока, почечной недостаточности и мочевой обструкции.
Анамнез и физикальное обследование часто раскрывают механизм процесса (например, недавняя гипотензия, нефротоксические препараты).
Уровень электролитов сыворотки, мочевина и креатинин контролируются.
Если неясно, какова причина – внепочечная или почечная, необходимо измерить уровень натрия в моче и концентрацию креатинина и вычислить выведение натрия; коэффициент < 1 показывает, что проблема внепочечная, тогда как показатель > 2 указывает на острый тубулярный некроз, а соотношение между 1% и 2% является неопределенным.
Для пациентов, принимающих диуретики, необходимо измерить уровень мочевины и креатинина в моче и плазме и рассчитать фракционную экскрецию мочевины, чтобы определить, является ли причина внепочечной или почечной; < 35% указывают на внепочечную проблему; > 50% указывают на острый тубулярный некроз; и от 35% до 50% указывают на неясную этиологию.
