Тромбоз кавернозного синуса – это очень редкое заболевание, преимущественно протекает как септический тромбоз кавернозного синуса. Обычно причиной развития являются фурункулы преддверия носа или бактериальный синусит. Клиническими проявлениями являются экзофтальм, офтальмоплегия, потеря зрения, отек диска зрительного нерва и лихорадка. Диагноз подтверждается с помощью КТ или МРТ. Лечение производится антибиотиками. Осложнения часты, а прогноз осторожный.
Этиология тромбоза кавернозного синуса
Кавернозные синусы представляют собой образования, расположенные в основании черепа, их роль заключается в дренировании крови от лицевых вен. Тромбоз пещеристого синуса является крайне редким осложнением распространенных инфекций лица, в первую очередь фурункулов носа синусита клиновидной или решетчатой костей (более 50%) и стоматологических инфекций (1). Наиболее распространенные возбудители – Staphylococcus aureus (70%) и бактерии родов Streptococcus. В случае инфицирования одной из придаточных пазух носа или зубной инфекции более распространенным источником являются анаэробы.
Также возможно развитие тромбоза латерального синуса (при мастоидите) либо верхнего сагиттального синуса (при бактериальном менингите), но эти заболевания еще более редки, чем тромбоз кавернозного синуса.
Справочные материалы по этиологии
1. Caranfa JT, Yoon MK: Septic cavernous sinus thrombosis: A review. Surv Ophthalmol 66(6):1021-1030, 2021. doi: 10.1016/j.survophthal.2021.03.009
Патофизиология тромбоза кавернозного синуса
К кавернозному синусу прилежат 3-я, 4-я и 6-я пара черепных нервов, а также глазничная и верхнечелюстная ветвь 5-го черепного нерва, поэтому они часто вовлекаются в патологический процесс при тромбозе кавернозного синуса. Осложнения тромбоза кавернозного синуса включают в себя менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга, инсульт, слепоту и гипофизарную недостаточность.
Симптомы и признаки тромбоза кавернозного синуса
Начальными симптомами тромбоза кавернозного синуса являются сильные головные или лицевые боли, которые возникают обычно только с одной стороны и локализуются в заглазничной и лобной областях. Также характерна высокая лихорадка. Позже развиваются офтальмоплегия (как правило, 6-й черепно-мозговой нерв в начальной стадии, которая может быть ассоциирована с синдромом Горнера), проптоз и отек век, которые часто становятся двусторонними. Чувствительность области лица может быть снижена или вовсе отсутствовать вследствие поражения тройничного нерва. Признаками распространения на центральную нервную систему (ЦНС) являются нарушение сознания, дезориентация, судороги и очаговая неврологическая симптоматика. У пациентов с тромбозом кавернозного синуса могут наблюдаться анизокория или мидриаз (дисфункция 3-й пары черепных нервов), отек диска зрительного нерва и потеря зрения.
Диагностика тромбоза кавернозного синуса
МРТ или КТ
Из-за своей редкости диагноз тромбоза кавернозного синуса часто вызывает затруднения. Его следует подозревать у всех пациентов с признаками глазничной флегмоны. Отличить тромбоз кавернозного синуса можно при наличии у пациента поражения черепных нервов, двухстороннего вовлечения глаз в патологический процесс, а также изменения психического статуса.
Золотым стандартом для диагностики ТКС является нейровизуализация. Предпочтительно использование МРТ (1), но применение КТ тоже допустимо. МР-вензограмма с контрастным усилением (МРВ) и КТ-венограмма являются более чувствительными методами исследования, чем КТ или МРТ. Дополнительные информативные исследованиями могут включать посев крови и люмбальную пункцию (1).
Справочные материалы по диагностике
1. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al: Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke 55(3): e77-e90, 2024. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
Лечение тромбоза кавернозного синуса
Внутривенное введение высоких доз антибиотиков
Иногда глюкокортикостероиды
В некоторых случаях, антикоагуляция
Начальная антибиотикотерапия пациентов с тромбозом кавернозного синуса включает, например, нафциллин или оксациллин в дозировке 1–2 г 1 раз каждые 4 часа в комбинации с цефалоспорином 3-го поколения (например, цефтриаксон 1 г каждые 12 часов). В районах, где преобладают метициллин-резистентные штаммы S. aureus, внутривенное введение ванкомицина в дозировке 1 г 1 раз каждые 12 часов следует заменить нафциллином или оксациллином. При синусите или стоматологической инфекции в лечение следует добавить противомикробный препарат, действующий на анаэробные патогены (например, метронидазол 500 мг каждые 8 часов) (1, 2).
При наличии предшествующего сфеноидального синусита рекомендовано выполнить дренирование придаточной пазухи, особенно если в течение 24 часов не было получено адекватного ответа на антибиотики.
Дополнительная терапия тромбоза кавернозного синуса при поражении черепных нервов может включать в себя кортикостероиды (например, дексометазон 10 мг 1 раз внутривенно или перорально каждые 6 часов). Применение антикоагулянтной терапии является спорным опросом; нефракционированный и низкомолекулярный гепарин использовались у пациентов, которые не имели противопоказаний. Эти препараты могут снизить заболеваемость, но доказательства их эффективности в снижении смертности требуют дальнейшего изучения (3).
Справочные материалы по лечению
1. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention: Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 42(4):1158-1192, 2011. doi: 10.1161/STR.0b013e31820a8364
2. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al: Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke 55(3):e77-e90, 2024. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
3. Levine SR, Twyman RE, Gilman S: The role of anticoagulation in cavernous sinus thrombosis. Neurology 38(4):517-522, 1988. doi: 10.1212/wnl.38.4.517
Прогноз при тромбозе кавернозного синуса
Смертность в эру антибиотиков составляет приблизительно 15%. Примерно у трети пациентов развиваются серьезные осложнения (например, офтальмоплегия, слепота); возможны также инсульт и гипофизарная недостаточность, причем последствия могут быть необратимыми (1).
Справочные материалы по прогнозу
1. Halawa O, Gibbons A, Van Brummen A, et al: Septic cavernous sinus thrombosis: Clinical characteristics, management, and outcomes. J Neuroophthalmol Apr 24, 2024. doi: 10.1097/WNO.0000000000002146. Online ahead of print.
Основные положения
Тромбоз кавернозного синуса — крайне редкое осложнение инфекционных заболеваний, таких как фурункулы носа, сфеноидального или этмоидального синусита, а также одонтогенных инфекций.
Диагноз рассматривают у пациентов из группы риска с лицевой болью и лихорадкой, особенно при изменениях психического состояния, офтальмоплегии (например, с вовлечением VI черепного нерва), синдроме Горнера, проптозе и/или отеке век.
Следует немедленно провести нейровизуализацию с помощью МРТ или КТ (либо получить МР-венограмму с контрастным усилением или КТ-венограмму, если они доступны сразу).
Лечение заключается в назначении антистафилококковых антибиотиков в сочетании с цефалоспоринами третьего поколения и, при наличии синусита или зубной инфекции, метронидазолом.
