Гиперпигментация может быть обусловлена рядом причин и может быть очаговой или диффузной. Большинство случаев связано с повышением синтеза и отложением меланина.
(См. также Обзор нарушений пигментации (Overview of Pigmentation Disorders)).
Очаговая гиперпигментация чаще всего имеет поствоспалительный характер, развиваясь после травм (напр., порезов и ожогов) или других причин воспаления (напр., акне, волчанка). Очаговая линейная гиперпигментация часто обусловлена фитофотодерматитом, который представляет собой фототоксическую реакцию, развивающуюся при воздействии ультрафиолетового (УФ) света в сочетании с псораленами (в частности, фурокумаринами), содержащимися в растениях (например, в лайме, петрушке, сельдерее—см. Химическая фоточувствительность). Очаговая гиперпигментация также может быть обусловлена неопластическим процессом (например, лентиго, меланомой), развитием мелазмы, меланоза или пятен цвета «кофе с молоком». Чернеющий акантоз может быть причиной образования очагов гиперпигментации и бляшек с бархатистой поверхностью, чаще всего расположенных в области подмышечных ямок и задней поверхности шеи.
Диффузная гиперпигментация может быть спровоцирована приемом лекарственных препаратов, а также системными заболеваниями и опухолями (в особенности, при раке легкого и меланоме с системным поражением). После прекращения приема препарата, вызывающего диффузную гиперпигментацию, больных следует обследовать для исключения наиболее частых системных заболеваний как этиологических факторов. Эти причины включают болезнь Аддисона, гемохроматоз и первичный биллиарный холангит. Поэтому кожные изменения не являются диагностическими; также биопсия кожи не является необходимой и не дает ценной информации. Поиск очага первичной опухоли должен быть основан на исследовании систем организма.
Мелазма (хлоазма)
Мелазма представляет собой темно-коричневые, примерно симметричные пятна гиперпигментации с неровными границами, расположенные на лице (обычно в области лба, висков, щек, кожи верхней губы или носа). Появляется преимущественно у беременных (melasma gravidarum, которую также называют маской беременности), а также у женщин, принимающих оральные контрацептивы. Мелазма чаще встречается и протекает более длительно у темнокожих пациентов.
Мелазма может поражать эпидермис и дерму.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Поскольку риск развития мелазмы повышается при увеличении инсоляции, механизм развития, возможно, включает гиперпродукцию меланина гиперактивными меланоцитами. Помимо воздействия солнечных лучей, к отягчающим факторам относятся
Аутоиммунные заболевания щитовидной железы
Фотосенсибилизирующие препараты
Противоэпилептические препараты
Половые гормоны, включая оральные контрацептивы
У женщин мелазма постепенно обесцвечивается и полностью регрессирует после родов или кесарева сечения, либо после прекращения приема гормональных препаратов. У мужчин мелазма редко бледнеет.
Основу лечения мелазмы составляют сильные фотозащитные средства. Пациентам следует использовать солнцезащитный крем с фактором защиты (SPF) широкого спектра действия (УФ-А и УФ-В) 50 или выше, носить солнцезащитную одежду и головные уборы (фактор защиты от УФ-излучения 50 или выше) и избегать прямого воздействия солнечных лучей. Во время терапии и после ее завершения необходимо строго соблюдать защиту от солнца. Поскольку волны видимого света не блокируются большинством солнцезащитных средств, пациенты должны использовать тонированные солнцезащитные средства (например, содержащие оксид цинка или диоксид титана). Добавление антиоксидантов к солнцезащитным средствам и вспомогательным пероральным фотозащитным агентам, таких как Polypodium leucotomos (папоротник из Центральной и Южной Америки), может усилить фотозащиту (1, 2). Из-за потенциальной токсичности для здоровья и окружающей среды использование оксибензона/бензофенона-3 часто не рекомендуется (3); однако его влияние на здоровье неизвестно, потому что данные о клинически значимых результатах ограниченны (4, 5).
Другие способы лечения зависят от того, является ли пигментация эпидермальной или дермальной; эпидермальная пигментация становится ярче в лучах лампы Вуда (365 нм) или может быть диагностирована при биопсии. Только эпидермальная пигментация поддается терапии. Большинство актуальных методов лечения мелазмы используются в комбинации, а не по отдельности.
Тройная местная терапия – это терапия первой линии, которая часто является эффективной и состоит из комбинации
Гидрохинон от 2 до 4%
Третиноин от 0,05 до 1%
Местный кортикостероид класса V-VII (см. таблицу Сравнительная эффективность отдельных топических кортикостероидов)
Гидрохинон депигментирует кожу, блокируя ферментативное окисление тирозин-3,4-дигидроксифенилаланина (ДОФА) и ингибируя метаболические процессы меланоцитов. Перед использованием на лице для проверки гидрохинон следует нанести на небольшой участок кожи за ухом или на предплечье на одну неделю, поскольку он может вызывать раздражение или аллергическую реакцию.
Третиноин способствует обновлению кератиноцитов и может отшелушивать кожу, содержащую эпидермальный пигмент.
Кортикостероиды помогают блокировать синтез и секрецию меланина.
Две перспективные технологии, которые сейчас испытываются в сочетании с тройной местной терапией, — это лазерные методы с модуляцией добротности Nd:YAG (1064 нм) (6).
Если тройная местная терапия недоступна, можно использовать только гидрохинон 2%–4%. Однако постоянное применение теоретически может увеличить риск экзогенного охроноза, который является постоянной формой гиперпигментации. Гидрохинон 2% эффективен в качестве поддерживающей терапии.
Вместо гидрохинона и/или третиноина можно использовать крем с 15-20% содержанием азелаиновой кислоты. Азелаиновая кислота является ингибитором тирозиназы и снижает выработку меланина. Кроме того, все чаще для местного применения используется койевая кислота: это хелатирующий агент, который блокирует превращение тирозина в меланин.
Во время беременности использование 15-20% крема с азелаиновой кислотой и химических пилингов с гликолевой кислотой безопасно. ПРИМЕЧАНИЕ: Гидрохинон, транексамовая кислота, пилинги с трихлоруксусной кислотой, и третиноин не безопасны для использования во время беременности.
Варианты терапии второй линии для пациентов с тяжелой меланодермией, не реагирующей на местные отбеливающие средства, включают химический пилинг с гликолевой кислотой или 30-50% трихлоруксусной кислотой. Также использовалась лазерная коагуляция, но в не качестве стандартной терапии.
Рандомизированное исследование показало улучшение состояния пациентов с мелазмой средней и тяжелой степени после перорального приема транексамовой кислоты (7). Однако при прекращении лечения может произойти рецидив.
Мелазма, справочные материалы
1. Goh CL, Chuah SY, Tien S, et al: Double-blind, placebo-controlled trial to evaluate the effectiveness of Polypodium leucotomos extract in the treatment of melasma in Asian skin: A pilot study. J Clin Aesthet Dermatol 11(3):14-19, 2018.
2. Lim HW, Kohli I, Ruvolo E, et al: Impact of visible light on skin health: The role of antioxidants and free radical quenchers in skin protection. J Am Acad Dermatol 86(3S):S27-S37, 2022. doi: 10.1016/j.jaad.2021.12.024
3. DiNardo JC, Downs CA. Dermatological and environmental toxicological impact of the sunscreen ingredient oxybenzone/benzophenone-3. J Cosmet Dermatol. 2018;17(1):15-19. doi:10.1111/jocd.12449
4. American Academy of Dermatology: American Academy of Dermatology comments on follow-up study on absorption of sunscreen ingredients. January 21, 2020.
5. Matta MK, Florian J, Zusterzeel R, et al. Effect of Sunscreen Application on Plasma Concentration of Sunscreen Active Ingredients: A Randomized Clinical Trial [published correction appears in JAMA. 2020 Mar 17;323(11):1098. doi: 10.1001/jama.2020.1950]. JAMA. 2020;323(3):256-267. doi:10.1001/jama.2019.20747
6. Arora P, Sarkar R, Garg VK, Arya L. Lasers for treatment of melasma and post-inflammatory hyperpigmentation. J Cutan Aesthet Surg. 2012;5(2):93-103. doi:10.4103/0974-2077.99436
7. Del Rosario E, Florez-Pollack S, Zapata L Jr, et al: Randomized, placebo-controlled, double-blind study of oral tranexamic acid in the treatment of moderate-to-severe melasma. J Am Acad Dermatol 78(2):363–369, 2018. doi: 10.1016/j.jaad.2017.09.053
Лентиго
Лентиго представляют собой плоские овальные пятна, цвет которых варьирует от светло-коричневого до коричневого. Они обычно возникают из-за хронического воздействия солнца (солнечные лентиго; иногда их называют «печеночными пятнами», хотя они не связаны с нарушением функции печени) и чаще всего появляются на лице и тыльной стороне рук. Обычно они впервые появляются в среднем возрасте, и в дальнейшем их число с годами увеличивается. Хотя трансформация лентиго в меланому не была установлена, лентиго являются независимым фактором риска развития меланомы.
Если лентиго является косметической проблемой, его лечат посредством криотерапии или лазера; гидрохинон не является эффективным.
Несолнечные лентиго иногда связаны с системными заболеваниями, например при синдроме Пейтца-Йегерса (когда возникают обильные лентиго на губах), синдроме множественных лентиго (синдром LEOPARD, расшифровывающийся следующим образом: L- лентиго, Е- электрокардиографические (ЭКГ) нарушения проводимости, О- окулярный гипертелоризм, Р - пульмонарный стеноз, А- аномалии половых органов, R- задержка роста, D- нейросенсорная глухота) или пигментной ксеродермии.
© Springer Science+Business Media
Гиперпигментация, вызванная лекарственными препаратами или веществами
Изменения обычно диффузные, но иногда имеют специфические для препарата или вещества распределение или оттенки (см. таблицу Гиперпигментация при воздействии некоторых медикаментов и тяжелых металлов). Механизмы развития включают:
Увеличение содержания меланина в эпидермисе (придает коже более коричневый оттенок)
Увеличение содержания меланина в эпидермисе и верхних слоях дермы (основной тон – коричневый с оттенками серого или синего)
Увеличение содержания меланина в дерме (придает коже более серый или синий оттенок)
Отложение лекарственного препарата или вещества, метаболита или комплекса лекарственного препарата или вещества и меланина в дерме (обычно аспидно-серого или голубовато-серого оттенка)
Прием лекарственных препаратов может вызывать вторичную гиперпигментацию. Например, очаговая гиперпигментация часто возникает после плоского лишая, вызванного приемом лекарственных препаратов (также известного под названием лихеноидная токсидермия).
Гиперпигментационный эффект, который оказывают некоторые лекарственные вещества и тяжелые металлы
Вещество | Эффект |
|---|---|
Медицинские препараты | |
Амиодарон | Участки дисхромии от графитно-серого до фиолетового цвета на частях тела, открытых для солнечного облучения; желтовато-коричневые отложения в дерме |
Противомалярийные препараты | Участки дисхромии от желто-коричневого до серого цвета с синевато-черным оттенком на передней поверхности голеней, лице, в полости рта и на поверхности ногтей; лекарственно-меланиновые комплексы в дерме; гемосидерин вокруг капилляров |
Блеомицин | Гиперпигментация на спине в виде полос, напоминающих рубцы, часто после царапин и незначительных травм |
Препараты для проведения химиотерапии рака, включая бусульфан, циклофосфамид, дактиномицин, даунорубицин и 5-фторурацил (5-ФУ) | Диффузная гиперпигментация |
Дезипрамин (в РФ не зарегистрирован) Имипрамин | Участки дисхромии серовато-синюшного цвета на открытых для солнечных лучей частях кожи; золотисто-коричневые гранулы в верхнем слое дермы |
Гидрохинон (в РФ не зарегистрирован) | Участки дисхромии синевато-черного цвета в области ушной раковины и лица после многих лет применения ("рикошетная гиперпигментация") |
Фенотиазины, в том числе аминазин (хлорпромазин) | Участки дисхромии серовато-синюшного цвета на открытых для солнечных лучей частях кожи; золотисто-коричневые гранулы в верхнем слое дермы |
Тетрациклины, в частности, миноциклин | Участки дисхромии сероватого цвета на поверхности зубов, ногтей, склер, слизистой оболочки полости рта, рубцов от угревой сыпи, лице, предплечьях и на коже голеней |
Тяжелые металлы | |
Мышьяк | Может проявляться гиперпигментацией или гипопигментацией в виде светлых пятен, напоминающих капли на коже (каплевидный гипомеланоз) Белые поперечные линии на ногтях (полосы Месса [лейконихия полосовидная]) |
Висмут | Пятна серовато-синюшного цвета на лице, шее и руках |
Золото | Отложения сине-серого цвета вокруг глаз (хризиаз) |
Ртуть | Участки дисхромии графитно-серого цвета в кожных складках |
Серебро | Диффузные участкии дисхромии графитно-серого цвета (аргирия), особенно на участках кожи, открытых для солнечных лучей |
При фиксированной форме токсикодермии круглые или овальные красные бляшки или волдыри образуются на одном и том же месте каждый раз после приема причинного препарата; обычно сохраняется остаточная поствоспалительная гиперпигментация, особенно у людей с темной кожей. Характерные очаги поражения возникают на коже лица (в особенности губ), кистей, стоп и гениталий. Обычно появление высыпаний провоцирует прием антибиотиков (сульфаниламидов, тетрациклинов, триметоприма и фторхинолонов), нестероидных противовоспалительных препаратов и барбитуратов.
Лечение гиперпигментации, вызванной лекарственными средствами или веществами, заключается в прекращении приема вызывающего ее препарата или вещества; в некоторых, если не во всех случаях, гиперпигментация исчезает очень медленно.
Поскольку многие препараты и вещества, вызывающие пигментацию кожи, также вызывают реакции фоточувствительности, пациентам следует избегать воздействия солнца. Люди с темными оттенками кожи более восприимчивы к поствоспалительной гиперпигментации и для ограничения обострения поствоспалительной гиперпигментации должны также применять строгие солнцезащитные меры.
Основные положения
К частым причинам развития ограниченных гиперпигментаций относятся травма, воспаление, фитофотодерматит, лентиго, мелазма, веснушки (эфелиды), «кофейные пятна» и черный акантоз.
Распространенные причины обширной гиперпигментации включают наличие мелазмы, воздействие лекарств или веществ, рак и другие системные заболевания.
Пациентов с обширной гиперпигментацией, не вызванной лекарствами или веществами, обследуют на такие заболевания, как первичный билиарный холангит, гемохроматоз и болезнь Аддисона.
Лечение мелазмы начинают с применения комбинации гидрохинона 2–4% (в РФ не зарегистрирован), третиноина 0,05–1% и наружными глюкокортикостероидными препаратами V–VII класса активности.
Если лентиго вызывает косметический недостаток, проводится криотерапия или лазерная коагуляция.
Лечат гиперпигментацию, вызванную приемом лекарственных препаратов или веществ, прекратив воздействие вещества, вызывающего гиперпигментацию.
