Во время беременности в норме наблюдается эритроидная гиперплазия костного мозга и увеличение массы эритроцитов (ККТ). Однако диспропорциональное увеличение объема плазмы крови приводит к гемодилюции (гидремия беременности): гематокрит снижается в поздних сроках одноплодной беременности до 34%, а при многоплодной до 30%, по сравнению с 38–45% у здоровых небеременных женщин. Как анемия классифицируются следующие уровни гемоглобина (Hb) и гематокрита:
1-й триместр: Hb < 11 г/дл; гематокрит < 33%
2-й триместр: Hb < 10,5 г/дл; гематокрит < 32%
3-й триместр: Hb < 11 г/дл; гематокрит < 33%
Если в начале беременности уровень гемоглобина составляет < 11,5 г/дл, женщинам могут назначать профилактическое лечение, так как последующая гемодилюция обычно снижает уровень гемоглобина до < 10 г/дл. Несмотря на гемодилюцию, способность переносить кислород остается нормальной на протяжении всей беременности. Гематокрит в норме увеличивается сразу после родов.
Анемия отмечается у примерно одной трети женщин в 3 триместре беременности. Самыми частыми причинами являются:
Акушерам, по согласованию с перинатологом, следует как можно раньше оценить анемию у беременных пациенток религиозной организации Свидетели Иеговы (которые в большинстве случаев отказываются от процедуры переливания крови).
Симптомы и признаки анемии при беременности
Ранние симптомы анемии обычно несущественны и неспецифичны (утомляемость, слабость, легкие головокружения, слабая одышка во время нагрузки). Другими симптомами могут быть бледность и, если имеется выраженная анемия, тахикардия и гипотония.
Анемия увеличивает риск
Низкий вес при рождении
Послеродовые материнские инфекции
Диагностика анемии при беременности
Общий анализ крови с последующим тестированием на основании среднего объема эритроцитов (MCV)
Диагностика анемии начинается с общего анализа крови; обычно, если у женщины обнаруживается анемия, дальнейшее обследование зависит от того, низок (< 79 fL) ли высок (> 100 fL) объем эритроцитов:
При микроцитарных анемиях обследование включает анализ на дефицит железа (измерение ферритина в сыворотке крови) и наличие гемоглобинопатий (с помощью электрофореза гемоглобина). Если результаты этих исследований не позволили установить диагноз и нет положительного результата от эмпирического лечения, оправдана консультация гематолога.
При макроцитарных анемиях исследуют уровни фолатов и витамина B12 в сыворотке крови.
Для анемии смешанного генеза.
Лечение анемии при беременности
Лечение для купирования анемии
При наличии тяжелых симптомов или показаний со стороны плода необходимо применение гемотрансфузии
Лечение анемии во время беременности направлено на восстановление нормального уровня гемоглобина (см. ниже).
Гемотрансфузия показана при любой анемии, сопровождающейся выраженной конституциональной симптоматикой (например, головокружения, слабость, утомляемость) или легочно-сердечными симптомами или признаками (например, одышка, тахикардия, тахипноэ); решение принимают без учета уровня гематокрита.
Здравый смысл и предостережения
|
Основные положения
Гемодилюция развивается во время беременности, но переносимость кислорода на протяжении беременности остается нормальной.
Наиболее распространенными причинами анемии во время беременности являются дефицит железа и дефицит фолиевой кислоты.
Анемия увеличивает риск преждевременных родов и инфекционных послеродовых осложнений у матери.
Если в начале беременности Hb < 11,5 г/дл, необходимо рассмотреть возможность профилактического лечения.
Необходимо лечить причину анемии, если это возможно, но при выраженных симптомах, как правило, назначают переливание.
Железодефицитная анемия при беременности
Примерно 95% случаев анемии при беременности являются железодефицитной анемией. Причиной обычно является
Недоедание (особенно у девочек подросткового возраста)
Предыдущая беременность
Нормальные рекуррентные потери железа с менструальной кровью (приблизительно одинаковое ежемесячное количество; таким образом предотвращается излишнее накопление запаса железа в организме) до наступления беременности.
Диагностика железодефицитной анемии при беременности
Измерение сывороточного железа, ферритина и трансферрина
Обычно гематокрит ≤ 30%, а cредний объем эритроцита < 79 fL. Сниженные уровни железа и ферритина и повышенный уровень трансферрина сыворотки позволяют подтвердить диагноз железодефицитной анемии.
Лечение железодефицитной анемии при беременности
Обычно сульфат железа перорально в дозе 325 мг ежедневно
Одна таблетка сульфата железа 325 мг, принимаемая до полудня, обычно эффективна. Более высокие дозы или более частый прием усиливают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, в особенности запоры, а каждая предыдущая доза блокирует всасывание последующей, тем самым снижая долю потребленного препарата.
У примерно 20% беременных не происходит абсорбции достаточного количества железа при его пероральном приеме; некоторым из них требуется парентеральное лечение. Можно рассчитать дефицит железа, его часто можно восполнить за одну или две инфузии. Гематокрит и гемоглобин исследуют еженедельно для контроля эффективности лечения. Если лечение препаратами железа неэффективно, следует подозревать сопутствующий недостаток фолатов.
У новорожденных и родильниц с железодефицитной анемией обычно при нормальном уровне гематокрита имеется снижение общего запаса железа в организме и необходимость в раннем приеме пищевых добавок, содержащих железо.
Профилактика железодефицитной анемии при беременности
Хотя такая практика оспаривается, препараты железа (обычно сульфат железа в дозе 325 мг перорально 1 раз/день) рутинно назначают беременным для профилактики истощения запасов железа и возникновения анемии, которые могут возникнуть вследствие аномальных маточных кровотечений либо предшествующей беременности.
Фолиеводефицитная анемия при беременности
Дефицит фолатов увеличивает риск возникновения дефектов развития невральной трубки и алкогольного синдрома плода. Дефицит наблюдается у 0,5–1,5% беременных; если дефицит умеренный или выраженный – присутствует макроцитарная мегалобластическая анемия.
Редко вместе с выраженной анемией отмечается выраженный глоссит.
Диагностика фолиеводефицитной анемии при беременности
Определение уровня фолата в сыворотке крови
Недостаток фолатов следует подозревать, если в общем анализе крови обнаруживается анемия с макроцитарным индексом или высоким показателем анизоцитоза (ПА). Низкие уровни фолатов в сыворотке крови подтверждают диагноз.
Лечение фолиеводефицитной анемии при беременности
Фолиевая кислота 1 мг перорально два раза в день
Лечение состоит из приема фолиевой кислоты в дозе 1 мг перорально 2 раза в день.
Выраженная мегалобластическая анемия может потребовать исследования костного мозга и дальнейшего стационарного лечения.
Профилактика фолиеводефицитной анемии при беременности
Для профилактики всем беременным женщинам и женщинам, пытающимся забеременеть, назначают фолиевую кислоту в дозе от 0,4 мг до 0,8 мг перорально 1 раз/день. Женщины с предшествующей беременностью плодом со spina bifida должны принимать по 4 мг фолиевой кислоты ежедневно, начиная прием еще до зачатия.
Гемоглобинопатии при беременности
Во время беременности гемоглобинопатии, в основном серповидноклеточная анемия, нарушения по генам Hb S-C, бета- и альфа-талассемия могут ухудшить исход как для матери, так и для плода. Генетический скрининг для некоторых из этих расстройств довольно доступный.
Предшествующая серповидноклеточная анемия увеличивает риск следующих осложнений:
Инфекция у матери (чаще всего, пневмония, инфекции мочевыводящих путей и эндометрит)
С увеличением срока беременности анемия обычно становится выраженнее. Серповидноклеточные анемии увеличивают риск возникновения инфекций мочевыводящих путей, но не связаны с выраженными осложнениями, обусловленными беременностью.
Лечение серповидноклеточной анемии сложно. Болезненные кризы следует лечить агрессивно. Профилактические заменные переливания крови для поддержания гемоглобина А на уровне ≥60% снижают риск гемолитических кризов и легочных осложнений, но не рекомендуются для рутинного использования, т.к. увеличивают риск трансфузионных реакций, заражения гепатитом и ВИЧ и изоиммунизации по группе крови. Представляется, что профилактические гемотрансфузии не уменьшают перинатальный риск. Лечебное переливание крови показано в следующих случаях:
Симптомная анемия
Сердечная недостаточность
Выраженная бактериальная инфекция
Выраженные осложнения в родах (кровотечение, сепсис)
Болезнь гемоглобина S-C может впервые проявиться во время беременности. Болезнь увеличивает риск инфаркта легкого, иногда вследствие эмболизации спикулами. Как правило, воздействий на плод нет, но если таковые имеются, они вызывают задержку роста плода.
Серповидноклеточная –бета-талассемия сходна с болезнью гемоглобина S-C, но является более редким и доброкачественным заболеванием.
Альфа-талассемия не является причиной материнской заболеваемости, но если плод гомозиготен, во 2 или раннем 3 триместре беременности возникает водянка и гибель плода.
