- Обзор гериатрической помощи
- Медицинская помощь на дому
- Услуги дневного пребывания для взрослых, предоставляемые общиной
- Стационар
- Госпитализация пожилых людей
- Учреждения с квалифицированным сестринским уходом
- Уход по месту жительства
- Комплексные программы по уходу за пожилыми людьми (PACE)
- Фармацевты и пожилые люди
Больницы могут предоставлять медицинскую помощь, диагностическое тестирование, интенсивную терапию или хирургию, которая может потребовать или, возможно, не требует госпитализации. Пожилые люди находятся в больнице чаще, чем более молодые пациенты; они имеют больше случаев госпитализации в больницы из отделений неотложной помощи и попадают в больницы чаще и на более длительный срок и используют больше ресурсов, находясь в больнице.
Отделения неотложной помощи
В 2021 году частота визитов в отделения неотложной помощи у взрослых в возрасте 75 лет и старше составляла 66 посещений на 100 человек по сравнению с пациентами в возрастных группах в возрасте от 1 года до 74 лет, частота визитов которых варьировалась от 36 до 45 посещений на 100 человек (1). Пациенты пожилого возраста, как правило, чувствуют себя хуже. В настоящее время, некоторые больницы имеют специальные гериатрические отделения неотложной помощи, в которых работают медсестры и врачи специализирующиеся в гериатрии, что может способствовать снижению госпитализации (2 , 3). Большей половине (пожилых пациентов) назначаются новые лекарственные препараты. Пожилые люди могут воспользоваться отделением неотложной помощи в качестве вынужденной альтернативы первичной помощи или могут обратиться туда, потому что не получают надлежащего внимания от своего лечащего врача. Посещение отделения неотложной помощи часто вызвано ухудшением социальной структуры ослабленного пожилого пациента, например, болезнь или отсутствие ухода за ним может привести человека к вызову скорой помощи, а не посещению кабинета своего врача. Однако в большинстве случаев причинами обращения в ОНП являются реальные чрезвычайные ситуации.
Посещение отделения неотложной помощи может спровоцировать дополнительный стресс у пожилых людей, потому что, как правило, в отделениях для них нет специально оборудованных палат (например, тихие палаты, более низкие кровати, дополнительные подушки, непрямое освещение). Тем не менее, некоторые системы стационаров создают специальные гериатрические ОНП, которые расположены в обычных ОНП, специализирующихся в уходе за пожилыми людьми. Эти гериатрические отделения неотложной помощи обеспечены обученными гериатрической специфике врачами и медсестринским персоналом, а также специализированным оборудованием, в частности каталками с уменьшающими давление матрасами, которые уменьшают риск травм под давлением и улучшают освещение и акустику для усиления зрения и слуха.
Оценка состояния пожилых людей занимает больше времени и требует дополнительных диагностических тестов, поскольку в клинической картине отсутствуют четкие или типичные симптомы и признаки расстройства. Например, у пациентов старше 75 лет одышка, утомляемость и другие симптомы сердечной недостаточности чаще были первыми симптомами инфаркта миокарда, чем типичная боль в груди (4).
Факторы, которые не являются очевидными (например, полипрагмазия, побочные эффекты препаратов), могут повлиять на состояние пожилого пациента. К примеру, падение может возникать в результате жестокого обращения, неблагоприятного воздействия препаратов (например, чрезмерного седативного действия), опасностей в доме, физических проблем (например, плохое зрение), депрессии или хронического алкоголизма.
Пациенты пожилого возраста, которые обращаются в отделение неотложной помощи, могут иметь когнитивные нарушения, но в их медицинской карте формально не зафиксирован диагноз деменции; у некоторых пациентов когнитивные нарушения, больше соответствующие делирию, могут быть нераспознанными или незамеченными в отделении неотложной помощи (5). Когда это указано (например, если пациент пожилого возраста испытывает трудности с ориентировкой на личность, место или время), в отделении неотложной помощи должна быть проведена стандартная оценка когнитивных функций. Когнитивное нарушение влияет на надежность анамнеза пациента, в том числе и на диагностику, повышая риск бредового состояния в клинических условиях, и должно быть учтено при планировании распределения пациентов. Информация о том, имеют ли когнитивные нарушения недавние проявления, помогает установить, должно ли нарушение полностью оцениваться в отделении неотложной помощи. Инструмент ADEPT (Assess, Diagnose, Evaluationate, Prevent, and Treat), представляющий собой веб-инструмент открытого доступа, доступный в приложении для мобильных устройств Американского колледжа врачей неотложной помощи (ACEP) emPOC, может помочь врачам обеспечить организованную комплексную оценку (6). Когнитивные нарушения, которые произошли недавно, могут указывать на сепсис, оккультное субдуральное кровоизлияние или неблагоприятное воздействие препарата.
В отделении неотложной помощи следует оценить риск суицида, риск падения, наличие недержания, состояние упитанности и наличие иммунизации, чтобы можно было организовать последующее наблюдение.
Коммуникация между специалистами здравоохранения
Налаженная коммуникация между врачами отделения неотложной помощи и пациентами, опекунами, членами семьи, врачами первичной помощи и персоналом заведений долгосрочного ухода значительно улучшает результаты лечения у пациентов пожилого возраста, имеющих сложные заболевания. Заранее подготовленные предписания должны быть безотлагательно и четко доведены до внимания практикующих врачей неотложной помощи. Базовая информация о пациенте, поступающая от личного врача пациента, ускоряет оценку и планирование ведения пациента в отделении неотложной помощи. Отчеты врачу первичной медицинской помощи, ведущему пациента, должны описывать даже простые травмы (например, растяжение связок лодыжки, перелом Коллиса костей запястья), потому что такие травмы могут сильно повлиять на функциональные возможности и независимость пациента.
Выписка из больницы
Планирование выписки может быть сложным, поскольку острое заболевание или травма могут ухудшить функциональные способности больше у пожилых пациентов (например, простое растяжение связок голеностопного сустава, которое было бы только неудобством для 20-летнего человека, может привести к потере трудоспособности у пожилого человека, у которого дома нет хорошей поддержки). Выписка может быть облегчена при участии медсестер, социальных работников и врачей первичного звена. Она должна включать:
Оценку функционального статуса
Стратегии лечения заболеваний (например, депрессия, алкоголизм, нарушение функционального состояния), выявленных в ходе оценки в отделении неотложной помощи
Определение возможности пациента принимать лекарства по предписанию и его возможности получить необходимый последующий уход
Оценку возможностей попечителя (например, являются ли необходимыми услуги стационара)
Многие пациенты пожилого возраста госпитализируются после того, как они обследуются в отделении неотложной помощи.
Иногда пожилых пациентов привозят в отделение неотложной помощи попечители, которые отказываются забирать их домой или которые уходят, оставляя пациентов в больнице.
Отделение неотложной помощи, справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention: Emergency Department Visit Rates by Selected Characteristics: United States, 2021. NCHS Data Brief No. 478, August 2023. Accessed September 2024.
2. Hwang U, Dresden SM, Rosenberg MS, et al: Geriatric emergency department innovations: Transitional care nurses and hospital use. J Am Geriatr Soc 66(3):459-466, 2018. doi: 10.1111/jgs.15235
3. Schumacher JG, Hirshon JM, Magidson P, Chrisman M, Hogan T: Tracking the Rise of Geriatric Emergency Departments in the United States. J Appl Gerontol. 2020;39(8):871-879. doi:10.1177/0733464818813030
4. Goch A, Misiewicz P, Rysz J, Banach M: The clinical manifestation of myocardial infarction in elderly patients. Clin Cardiol. 2009 Jun;32(6):E46-51. doi: 10.1002/clc.20354. PMID: 19382276; PMCID: PMC6653078
5. Hustey FM, Meldon SW: The prevalence and documentation of impaired mental status in elderly emergency department patients. Ann Emerg Med. 2002 Mar;39(3):248-53. doi: 10.1067/mem.2002.122057. PMID: 11867976
6. Shenvi C, Kennedy M, Austin CA, Wilson MP, Gerardi M, Schneider S: Managing Delirium and Agitation in the Older Emergency Department Patient: The ADEPT Tool. Ann Emerg Med. 2020 Feb;75(2):136-145. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.07.023. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31563402; PMCID: PMC7945005.
Госпитализация
Почти половина взрослых, находящихся на больничных койках, — это люди в возрасте ≥ 65 лет; ожидается, что эта доля будет увеличиваться по мере старения населения. Стационарные лечебные учреждения и учреждения квалифицированного медсестринского ухода, медицинская помощь на дому, соответствующая пребыванию в стационаре, и хосписный уход, по оценкам, обойдутся Medicare примерно в $ 212,6 млрд в 2025 (1).
Госпитализация может усугубить возрастные физиологические изменения и вызвать обострение заболевания.
Только серьезно больные пожилые пациенты, о которых не могут надлежащим образом заботиться в другом месте, должны быть госпитализированы. Госпитализация как таковая представляет риск для пожилых пациентов из-за изоляции, неподвижности, диагностических обследований и риска контакта с инфекционными микроорганизмами. Когда пациенты поступают в больницу или выписываются из нее, может, вероятно, иметь место добавление или изменение назначенных лекарств, что приводит к высокому риску развития побочных эффектов и неправильному информированию о смене препарата. Лечение в больницах нередко является дегуманизирующим и безличностным. Неотложный больничный уход должен продолжаться достаточно долго, чтобы обеспечить успешный переход пациента к домашнему уходу, квалифицированному медицинскому уходу или амбулаторной программе реабилитации.
Итоги госпитализации оказываются менее успешными с возрастом, хотя физиологический возраст является более важным предиктором исходов, чем хронологический возраст. Исход госпитализации оказывается лучше для пациентов, госпитализированных из-за выборочных процедур (например, замена сустава), чем для тех, кто госпитализирован из-за серьезных нарушений (например, мультисистемное нарушение работы органов).
Значительное число пациентов в возрасте ≥ 75 лет, которые были функционально независимы при поступлении, не являются функционально независимыми при выписке в специализированные уходовые медицинские учреждения. Остающаяся тенденция к сокращению пребывания в больнице в острый период с последующим подострым периодом ухода и реабилитации в учреждениях квалифицированного медицинского ухода может частично объяснить, почему эти проценты высоки. Даже тогда, когда расстройство поддается лечению или кажется несерьезным, пациенты не могут вернуться к предшествующему госпитализации функциональному состоянию. Исследования показали, что у пациентов, которые делают физические упражнения умеренной интенсивности во время пребывания в больнице, особенно упражнения, которые сосредоточены на ходьбе, сопротивлении и тренировке равновесия, не наблюдалось никакого снижения функции во время госпитализации (2). Это подчеркивает важность обеспечения того, чтобы пожилые люди, находясь в больнице, начинали физиотерапию как можно раньше.
Улучшение результатов
Уменьшить функциональный спад и улучшить уход за пациентами пожилого возраста могут помочь следующие методические разработки:
Гериатрические междисциплинарные команды: Выявление и удовлетворение комплексных потребностей пациентов пожилого возраста, наблюдение за ними, а также отслеживание и профилактика проблем, которые являются общими для них и которые могут возникать или обостряться во время госпитализации
Медсестра первичной медицинской помощи (одна медсестра круглосуточно ухаживает за закрепленным за нею пациентом): Осуществление ухода по плану команды, проведение мониторинга, реакции по уходу и медицинскому обслуживанию, а также обучение и консультирование пациентов, сотрудников и членов семьи
Изменения в условиях стационара, часто при участии медсестер: например, перемещение неспокойных (взрывных) пациентов в холл, расположенный возле сестринской стойки, или смена соседей по палате
Программы совместного пребывания пациента и члена семьи в палате:Обеспечение лучшего ухода один на один, чтобы избавить персонал от выполнения некоторых попечительских функций, которые в состоянии развеять беспокойство пациентов (особенно если у пациентов бред или деменция), вовлечение членов семьи в активное участие по восстановлению пациентов
Высокое качество общения между врачами: для предотвращения ошибок и дублирования диагностических процедур и лечения (в частности, лекарственных препаратов); внедрить более совершенные системы коммуникации, такие как прогулки и теплые передачи управления. Теплая передача - это перевод пациента к другому врачу, который осуществляется лично между 2 членами медицинского коллектива, непосредственно перед пациентом (и его семьей, при её присутствии).
Документирование режима приема лекарств: указывать показания для каждого нового лекарства, вести ежедневный список назначенных и полученных лекарств и, таким образом, избегать использования ненужных лекарств и помогать предотвращать лекарственные взаимодействия
Предварительные указания: для документирования выбора пациентом доверенного лица и решений о медицинском обслуживании, а также для уменьшения нежелательного и ненужного ухода в больнице, особенно для пациентов с заболеваниями в терминальной стадии. Часто во время визитов не обсуждается вопрос о расширенных директивах, что не дает возможности учесть предпочтения пациента в отношении ухода (3)
Ранняя мобилизация и участие в функциональной активности: для предотвращения ухудшения физического состояния вследствие снижения активности во время болезни и госпитализации; тесное сотрудничество с физиотерапевтами и специалистами по трудотерапии для создания комплексных планов по уходу, которые включают определение функционального статуса у пожилых людей, а также активность и силовые тренировки, в той степени, в которой они способны переноситься каждым пациентом (4)
Планирование выписки: взаимодействие между лечебным учреждением, пациентами и членами их семей, а также следующий уровень медицинской помощи: поставщики услуг гарантируют, что соответствующая помощь будет продолжена в следующем учреждении, что может помочь предотвратить повторную госпитализацию (5)
Отделения неотложной помощи пожилым пациентам (ОНПП): обеспечить эффективный уход за госпитализированными пожилыми людьми, используя научно обоснованные методы, включая большинство стратегий, перечисленных выше (6).
Предварительные медицинские указания, если они уже подготовлены, должны быть доставлены в больницу как можно скорее. Практикующие врачи должны подтвердить эти решения во время срочной госпитализации. Если указания не были задокументированы, врачи должны приложить все усилия, чтобы выяснить желания пациента.
Проблемы, распространенные среди пожилых людей, требуют специального рассмотрения во время госпитализации, особенно во время послеоперационного ухода; многие из них могут припоминаться при использовании аббревиатуры ELDERSS. В больнице пациенты пожилого возраста часто испытывают ночную запутанность сознания, являющуюся причиной переломов без констатированной или установленной травмы, падений или вынужденной неуправляемой маломобильности. Госпитализация может усиливать или ухудшать недоедание, развитие пролежней, недержание или задержку мочи, калового завала. Подобные проблемы могут продлевать срок наступления выздоровления.
ELDERSS: Некоторые важные вопросы, касающиеся госпитализированных пожилых людей
Аббревиатура | Вопрос |
|---|---|
Е | Еда (состояние питания) |
Л | Ясность (ментальный статус) |
D | Директивы по ограничению помощи (например, не реанимировать) |
Е | Недержание (мочи или кала) |
R | Реабилитация (необходима из-за последствий постельного режима) |
П | Уход за кожей (профилактика и лечение пролежней) |
П | Социальные услуги (планирование выписки) |
Кроме того, стационар на дому является альтернативой стационарной медицинской помощи, которая позволяет некоторым пациентам, нуждающимся в неотложной помощи на более низком уровне, получать эту помощь на дому. Такие пациенты все еще нуждаются в некотором лечении острого периода, но в целом стабильны. Примерами могут служить пациенты, которым требуется постоянная внутривенная терапия, или онкологические пациенты, нуждающиеся в постоянной химиотерапии. Эта модель оказания медицинской помощи, как было показано, улучшает клинические результаты, а также повышает удовлетворенность пациентов.
Рекомендации для госпитализации
1. US Department of Health and Human Services: Fiscal Year 2025 Medicare Budget in Brief
2. Hamed A, Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A: Follow-up efficacy of physical exercise interventions on fall incidence and fall risk in healthy older adults: A systematic review and meta-analysis. Sports Medicine Open 4(1):1–19, 2018. doi: 10.1186/s40798-018-0170-z
3. Chan CWH, Wong MMH, Choi KC, et al: What Patients, Families, Health Professionals and Hospital Volunteers Told Us about Advance Directives. Asia Pac J Oncol Nurs. 2019;6(1):72-77. doi:10.4103/apjon.apjon_38_18
4. Resnick B, Boltz M: Optimizing Function and Physical Activity in Hospitalized Older Adults to Prevent Functional Decline and Falls. Clin Geriatr Med 2019;35(2):237-251. doi:10.1016/j.cger.2019.01.003
5. Erlang AS, Schjødt K, Linde JKS, Jensen AL: An observational study of older patients' experiences of involvement in discharge planning. Geriatr Nurs 2021;42(4):855-862. doi:10.1016/j.gerinurse.2021.04.002
6. Rogers SE, Flood KL, Kuang QY, et al: The current landscape of Acute Care for Elders units in the United States. J Am Geriatr Soc. 2022;70(10):3012-3020. doi:10.1111/jgs.17892
Нежелательные явления при приеме лекарственных средств
Показатели госпитализации из-за побочных эффектов лекарств в 4 раза выше среди пожилых пациентов по сравнению с молодыми пациентами и связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью (1). Причины этих явлений включают
Полипрагмазию (пациенты, которым назначено несколько различных препаратов, например, часто 6 или более препаратов; ассоциируется с плохими исходами, такими как слабость, длительное пребывание в больнице и смертность (2) — см. также Обзор лекарственной терапии у пожилых людей)
Возрастные изменения в фармакокинетике и фармакодинамике
Изменения в назначении лекарственных средств (преднамеренные и непреднамеренные) во время госпитализации и при выписке (см. Проблемы пожилых пациентов, связанные с приемом лекарственных препаратов)
Коморбидные состояния, требующие применения нескольких различных лекарственных препаратов
Предотвращение нежелательных лекарственных реакций
Поддержание ежедневного списка назначаемых и употребляемых препаратов может помочь предотвратить побочные эффекты препаратов и их взаимодействия.
Поскольку у пожилых пациентов распределение, метаболизм и элиминация медикаментов широко варьируют, должно быть сделано следующее:
Дозы препарата должны быть тщательно выверены.
Дозы препарата должны быть рассчитаны с учетом клиренса почечного креатинина (уравнение Кокрофта – Голта).
Уровень препарата в сыворотке крови должен быть измерен.
Следует наблюдать за ответными реакциями пациента.
Определенные лекарственные препараты или категории лекарственных препаратов следует избегать у пожилых людей (см. таблицу Потенциально неподходящие лекарственные препараты для лиц пожилого возраста). Использование снотворных препаратов должно быть сведено к минимуму, поскольку может возникнуть такипилакс и увеличивается риск падений и бредового состояния; меры по улучшению гигиены сна должны быть приняты перед назначением лекарственных средств. Антигистаминные препараты имеют антихолинергические эффекты и не должны использоваться для успокоения. Использование бензодиазепинов участилось в последние годы; однако бензодиазепины связаны с серьезными побочными эффектами и повышенным риском привыкания и поэтому должны использоваться с особой осторожностью. (3) Врачу, назначающему лечение, следует регулярно пересматривать лекарственные препараты, чтобы определить, можно ли уменьшать дозы, либо безопасно прекратить прием препарата для уменьшения количества лекарственных средств, принимаемых пожилым человеком, и снизить риск межлекарственных взаимодействий.
Справочные материалы по побочным эффектам медикаментов
1. Alhawassi TM, Krass I, Bajorek BV, Pont LG: A systematic review of the prevalence and risk factors for adverse drug reactions in the elderly in the acute care setting. Clin Interv Aging. 2014 Dec 1;9:2079-86. doi: 10.2147/CIA.S71178. PMID: 25489239; PMCID: PMC4257024.
2. Pazan F, Wehling M: Polypharmacy in older adults: a narrative review of definitions, epidemiology and consequences. Eur Geriatr Med. 2021;12(3):443-452. doi:10.1007/s41999-021-00479-3
3. Gupta A, Bhattacharya G, Balaram K, Tampi D, Tampi RR. Benzodiazepine use among older adults. Neurodegener Dis Manag. 2021 Feb;11(1):5-8. doi: 10.2217/nmt-2020-0056. Epub 2020 Nov 10. PMID: 33172334
Последствия прикованности к постели
Длительный постельный режим, имеющий место во время госпитализации, вызывает дезадаптацию и редко бывает оправдан. Результатом гиподинамии являются следующие последствия:
При полном отсутствии активности мышечная сила значительно снижается в течение первых нескольких дней (1), увеличивая риск падений.
Сокращение объема мускулатуры, особенно периартикулярной, приводит к изменению структуры хрящевых тканей сустава (наиболее быстро в ногах), ограничивая движения и содействуя развитию контрактур.
Заметно снижается аэробная производительность, значительно сокращая максимальное поглощение кислорода.
Ускоряется потеря костной массы (деминерализация).
Увеличивается риск тромбоза глубоких вен.
Даже после нескольких дней постельного режима пожилые пациенты, которые снизили свои физиологические резервы, но могут по-прежнему функционировать независимо, могут потерять эту способность. Даже если ущерб является обратимым, для реабилитации потребуется объемное, дорогое и относительно продолжительное вмешательство.
У пожилых пациентов постельный режим может привести к гораздо более быстрой потере костной ткани позвоночника, чем у молодых пациентов. Потери, понесенные за 10 дней постельного режима, потребуют 4-месячного восстановительного периода. Медсестры должны позаботиться о том, чтобы уход за пациентами в больнице соответствовал рекомендациям Американской академии медсестер, согласно которым ходьба во время пребывания в больнице имеет решающее значение для поддержания функциональных способностей у пожилых людей (2019).
Профилактика побочных эффектов постельного режима
Следует поощрять активную деятельность (особенно ходьбу), если это не запрещается по конкретным причинам. Если требуется помощь при ходьбе, то врачи могут предоставить ее в запланированное время. Тем не менее, врачи, медсестры и члены семьи должны также оказывать помощь пациентам и заставлять их ходить в течение дня. Больничные распорядки должны подчеркивать необходимость и поощрять активность.
Если необходима иммобилизация или она является результатом длительной болезни, рекомендуются процедуры для предотвращения тромбоза глубоких вен при отсутствии противопоказаний.
Часто необходима реабилитация. Реалистичные цели на реабилитацию в домашних условиях могут быть основаны на уровне активности пациента до госпитализации и его текущих потребностей. Также следует рассмотреть возможность домашней физиотерапии и/или трудотерапии. Компьютеризированный когнитивный тренинг (с использованием виртуального лабиринта) может смягчить последствия ухудшения физического состояния путем улучшения когнитивной функции (2).
Справочные материалы по эффекту от постельного режима
1. Shinde S, Bhore PR: Effect of reconditioning exercises program on hospital-acquired deconditioning in elderly hospitalized patients. Adesh Univ J Med Sci Res, 2022;4:20-4.
2. Marusic U, Kavcic V, Pisot R, Goswami N: The Role of Enhanced Cognition to Counteract Detrimental Effects of Prolonged Bed Rest: Current Evidence and Perspectives. Front Physiol. 2019;9:1864. Published 2019 Jan 23. doi:10.3389/fphys.2018.01864
Падения
Возрастные изменения (например, барорецепторная нечувствительность, уменьшение количества воды в организме и объема плазмы) заканчиваются тенденцией к развитию ортостатической гипотензии. Такие изменения плюс последствия постельного режима и употребление седативных и определенных гипотензивных средств повышают риск падений (и обмороков).
Среди госпитализированных пожилых пациентов большинство падений происходит в ванной комнате; зачастую пациенты ударяются о твердые предметы, например, раковины или унитаз. Поскольку многие из этих падений происходят ночью, может быть эффективным снижение частоты ноктурии за счет приема диуретиков и повышенного потребления жидкости в конце дня. Некоторые пациенты падают, когда они встают со стульев и больничных коек. Пациенты находятся в чужой постели и незнакомом окружении и могут легко запутаться. Несмотря на то, что прикроватные рельсы могут напоминать пациенту пожилого возраста обратиться за помощью, прежде чем пытаться встать, прикроватные рельсы могут также спровоцировать пациента перелезть через них или обойти вокруг них, и, таким образом, может способствовать падению пациента. Обычно кровати с ограждениями не рекомендуются из-за повышенного риска падения.
Профилактика падений
Обычно для пациентов, подверженных риску падения, кровати следует устанавливать на самом низком уровне с подкладками с обеих сторон. Поручни кровати должны быть сняты или опущены, если пациенту не угрожает опасность скатиться с кровати. Наилучшими альтернативами использованию физического или химического ограничения является определение, тщательный анализ и изменение или корректировка факторов риска (включая беспокойство и применение седативных препаратов), а также внимательное наблюдение за больными из группы риска. Как уже упоминалось, помочь уменьшить риск падений также могут такие меры, как возвращение высоты кровати до ее низкого уровня (если прежде она была поднята с целью обеспечения ухода), размещение подушек на полу рядом с кроватью, быстрая уборка любых разлитых жидкостей и избегание загромождения проходов в комнатах и коридорах.
Недержание
Недержание мочи или кала наблюдается у 40% госпитализированных пациентов в возрасте ≥ 65 лет часто в течение первого дня после поступления. Причины включают:
Незнакомое окружение
Загроможденный путь к туалету
Расстройства, которые препятствуют передвижению
Слишком высокую кровать
Прикроватные рельсы
Препятствующее оборудование, такое как носовая кислородная линия, сердечные мониторы и катетеры
Психотропные лекарства, которые могут уменьшить восприятие необходимости освобождения кишечника и мочевого пузыря или нарушить способность передвигаться после операции
Лекарственные средства, которые могут вызвать недержание мочи (например, лекарственные средства с антихолинергическим действием и опиоиды, вызывающие недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря; диуретики, вызывающие императивное недержание мочи)
Подкладные судна могут быть неудобны, особенно для пациентов в послеоперационный период или для пациентов с хроническим артритом. Пациенты с деменцией или неврологическими расстройствами могут быть не в состоянии использовать кнопку вызова, чтобы попросить помощь с туалетом.
Каловый завал, инфекции желудочно-кишечного тракта (например, Clostridioides difficile – индуцированный колит), побочные эффекты лекарственных препаратов и жидкие пищевые добавки, возможно, могут вызывать неудержимый понос.
При соответствующей диагностике и лечении во многих случаях может быть восстановлена регуляция физиологических отправлений.
Изменения психического состояния
Пожилые пациенты могут выглядеть дезориентированными из-за деменции, бреда, депрессии или их комбинации. Однако, практические работники здравоохранения должны всегда помнить, что спутанность сознания может иметь и другие причины и ее присутствие требует тщательного анализа.
Спутанность сознания может быть связана с определенным заболеванием (см. таблицу Причины делирия). Однако, она может развиваться или усугубляться, потому что госпитализация усугубляет последствия острых форм заболеваний и возрастные изменения в процессе узнавания. К примеру, пациенты пожилого возраста, которые не имеют своих очков и слухового аппарата, могут стать дезориентированными в тихой, слабо освещенной больничной палате. Пациенты могут также испытывать растерянность из-за больничных процедур, схем лечения (например, частые пробуждения в незнакомых помещениях и палатах), влияния психоактивных препаратов или анестезии, и стресса после операции или болезни. В отделении интенсивной терапии постоянный свет и шум могут вызывать тревогу, параноидальное мышление, умственное и физическое истощение.
Предотвращение изменений психического состояния
Членов семьи нужно попросить принести недостающие очки и слуховые аппараты. Размещение настенных часов, календаря и семейных фотографий в палате может помочь пациентам ориентироваться. Палата должна быть освещена достаточно хорошо, чтобы пациенты могли узнавать, кто и что находится в их палате, где они находятся сами. При необходимости, персонал и члены семьи должны периодически напоминать пациентам о времени и месте их нахождения. О процедурах и как они проводятся пациентов следует предупреждать заранее. Персонал должен назвать себя и свою роль при входе в комнату.
Использование физических ограничений не рекомендуется. Для беспокойных пациентов ограничения неизменно повышают уровень возбуждения. Определение и изменение факторов риска возбуждения и тщательное наблюдение за пациентом могут помочь предотвратить риск или свести его к минимуму. Инвазивные и неинвазивные устройства, подключенные к пациентам (например, пульсоксиметры, мочевые катетеры, внутривенные системы) также может вызвать возбуждение; для этих мер должно рассматриваться соотношение риск/преимущество.
Пролежни
Пролежни (также называемые пролежневыми язвами) часто развиваются у пожилых пациентов из-за возрастных изменений кожи. Прямое давление может вызвать некроз кожи всего лишь за 2 часа, если давление выше, чем давление капиллярного кровотока (32 мм рт. ст.). Во время обычного посещения отделения неотложной помощи пролежни могут появляться в то время, когда пациенты пожилого возраста лежат на жестких носилках в ожидании обследования. После короткого периода иммобилизации (в течение нескольких часов) одного только давления, превышающего давление в артериальных и венозных капиллярах, достаточно, чтобы вызвать повреждение тканей в таких областях, как крестец и пятки. Сдвиговые усилия возникают в результате того, что пациенты, сидящие в инвалидных креслах или опирающиеся на кровать, скользят вниз. Недержание мочи, плохое питание и хронические заболевания могут способствовать развитию пролежней.
Профилактика пролежней
Протокол профилактики и лечения пролежней следует начинать сразу же после поступления, оценивая риск с помощью проверенного инструмента, например шкалы Брейдена или шкалы Нортона (см. таблицу Шкала Нортона для прогнозирования риска образования пролежней) (1). Ежедневно за выполнением этих требований должен следить лечащий врач, или они должны регулярно пересматриваться междисциплинарной командой. Пролежни могут быть единственной причиной того, что пациентов помещают в дома престарелых, а не в коммуникативные сообщества.
Справочные материалы по пролежням
1. Kiyat I, Ozbas A: Comparison of the Predictive Validity of Norton and Braden Scales in Determining the Risk of Pressure Injury in Elderly Patients. Clin Nurse Spec. 2024;38(3):141-146. doi:10.1097/NUR.0000000000000815
Гипотрофия
В больнице у пациентов пожилого возраста может быстро наступить истощение или они госпитализируются в больницу уже в состоянии истощения. Длительная госпитализация усугубляет существовавшие ранее проблемы и часто приводит к значимой потере в питании. Недоедание является особенно серьезной причиной для госпитализированных пациентов, т.к. это делает их менее способными бороться с инфекциями, сохранять целостность кожи и принимать участие в реабилитации; также могут не заживать хирургические раны.
Госпитализация способствует недоеданию по нескольким причинам
Строгий график приема пищи, прием лекарств, которые могут ослабить чувство голода и вкусовые ощущения, а также изменения в окружающей обстановке могут повлиять на аппетит и потребление питательных веществ.
Больничное питание и лечебные диеты (например, с низким содержанием соли) не знакомы пациентам и часто для них неаппетитны.
Принятие пищи с подноса в больничной постели затруднено, особенно когда палаты оборудованы прикроватными рельсами, что ограничивает возможность передвижения, или при наличии дисфагии.
Пожилые пациенты могут нуждаться в помощи во время еды; оказание помощи может задерживаться, в результате пища становится холодной и еще менее аппетитной.
Пожилые пациенты могут не выпивать достаточного количества воды, потому что восприятие жажды снижается, до сосуда с водой трудно дотянуться или то и другое. Может развиваться сильное обезвоживание (что иногда приводит к ступору и спутанности сознания).
Зубные протезы могут быть забыты дома или неправильно установлены, что затрудняет жевательный процесс; маркировка протезов помогает предотвратить их потерю или их вынос на подносе с едой.
Профилактика недоедания
У пациентов с ранее выявленными пищевыми нарушениями эти нарушения должны быть выявлены при поступлении и подлежат лечению надлежащим образом. Врачи и сотрудники должны предвидеть дефицит питательных веществ у пациентов пожилого возраста.
Могут помочь cледующие меры:
Отмена ограничительных диетических блюд в кратчайшие сроки
Ежедневный мониторинг потребления пищевых продуктов
Беседы с пациентами и членами семьи о пищевых предпочтениях пациента и попытки подстроить их под разумное питание, специфичное для каждого пациента
Поощрение пациента членами семьи во время еды, потому что люди едят больше, когда они едят с другими
Убедившись, пациентов все время кормят должным образом (например, с гарантией, что рацион будет сохранен, если пациенты находятся вне своих боксов для исследований или проходят лечение во время приема пищи)
Рассмотрение возможности использования временного парентерального или энтерального питания для пациентов, которые слишком слабы, чтобы глотать
Предоставление необходимого оборудования для утоления жажды (например, расположение чистого и легкодоступного кувшина со свежей водой на тумбочке или других жидкостей, если они не противопоказаны; консультирование членов семьи, друзей и сотрудников по регулярному предложению пациентам питья)
Передача оказания помощи
Передача оказания помощи всегда наблюдается при переводе пациента из одного учреждения оказания помощи в другое. В последнее десятилетие значительные исследования показали, что уход за пациентами во время переходов является разрозненным, часто спешным и не хватает коммуникации между медицинскими работниками, что приводит к плохим результатам для пациентов. Перемещение в другое учреждение оказания помощи – это период, когда происходит наибольшее количество ошибок, что создает повышенный риск заболеваемости и смертности, особенно у пожилых пациентов, которые не всегда могут отстаивать свои права. Практикующие специалисты, которые оказывают помощь престарелым, должны уделять особое внимание многим точкам перехода, которые возникают, когда пациент пожилого возраста входит в систему здравоохранения. Лучшие практики перехода включают в себя гарантии следующих моментов(1):
Передаются все соответствующие медицинские записи
Лекарства (особенно изменения) четко документируются и информация о них передается
Пациент и семья четко информируются о том, чего ожидать в новом медицинском учреждении
Происходит дружелюбная передача пациента - по крайней мере, телефонный звонок между выписывающими и принимающими организациями, и, в идеале, телефонный разговор между специалистами, которые выписали и которые приняли пациента
Справочные материалы по преемственности в оказании медицинской помощи
1. Monkong S, Krairit O, Ngamkala T, Chonburi JSN, Pussawiro W, Ratchasan P: Transitional care for older people from hospital to home: a best practice implementation project. JBI Evid Synth 2020;18(2):357-367. doi:10.11124/JBISRIR-D-19-00180
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
National Transitions of Care Coalition (NTOCC): Инструменты для медицинских работников, государственных служащих, пациентов и лиц, осуществляющих уход, направленные на повышение осведомленности о преемственности в оказании медицинской помощи, повышении качества лечения, уменьшении количества ошибок при приеме лекарств и улучшении клинических результатов
Планирование выписки и переводы
Раннее эффективное планирование выписки имеет много преимуществ (1), включая
Сокращение длительности пребывания в больнице
Сокращение вероятности повторной госпитализации
Определение наименее дорогостоящего альтернативного ухода
Содействие размещению оборудования (например, больничная койка, кислород) на дому пациента
Повышение удовлетворенности пациента
Возможно, предотвращение размещения в доме престарелых
Как только пациент госпитализируется, все члены междисциплинарной команды начинают планирование выписки. Социальный работник или координатор по выписке оценивает потребности пациента в течение 24 часов после госпитализации. Медсестры помогают врачам определять, когда выписка является безопасной и какое заведение для перевода туда пациента является наиболее подходящим.
Выписка домой
Пациенты, которых выписывают домой, нуждаются в подробных инструкциях о последующей помощи, а также члены их семьи или другие лица, обеспечивающие уход, возможно, нуждаются в обучении, чтобы обеспечить уход. Если пациенты и члены семьи не обучены тому, как давать препараты, осуществлять лечение и мониторинг восстановления, с большой вероятностью наступят неблагоприятный исход и повторная госпитализация. Запись последующих встреч и расписания приема лекарств может помочь пациентам и членам их семей. При выписке пациенту или членам семьи должен выдаваться краткий эпикриз в случае, если у них имеются вопросы по уходу до того, как лечащий врач получит официальный краткий план лечения.
Перевод в другое медицинское учреждение
Когда пациент выписывается в центр сестринского ухода или в другое учреждение, с ним должно направляться краткое письменное резюме, а его полную копию необходимо отправить принимающему учреждению по электронной почте; также следует созвониться с принимающим учреждением. В идеале, врач, который выписывает пациента, должен связаться с врачом, медсестрой или помощником врача, который будет оказывать помощь пациенту в новом учреждении. Резюме должно включать полную, точную информацию по следующим пунктам:
Психическое и функциональное состояние пациента
Время последнего приема лекарства пациентом.
Перечень лекарственных средств, используемых в настоящее время, и их дозировка, путь введения и кратность приема
Известные лекарственные аллергии или неблагоприятные реакции
Заблаговременные распоряжения, включая реанимационный статус
Семейные контакты и статус поддержки
Последующие посещения врачей и исследования
Краткие выписки о помощи, оказанной в больнице, включая копии релевантных анализов и процедур
Имена и номера телефонов медсестры и врача, которые могут предоставить дополнительные сведения
Письменная копия медицинского и социального эпикриза пациента должны сопровождать его во время транспортировки и должны также отправляться по электронной почте принимающему заведению с целью исключения информационных помех.
Эффективная коммуникация между сотрудниками заведений помогает обеспечить непрерывность ухода. К примеру, медсестра пациента может позвонить в принимающее заведение для краткого обсуждения информации незадолго до перевода пациента и позвонить медсестре, которая будет заботиться о пациенте после выписки.
Справочная информация по планированию выписки и переводу пациента
1. Lilleheie I, Debesay J, Bye A, Bergland A: Experiences of elderly patients regarding participation in their hospital discharge: a qualitative metasummary. BMJ Open 2019;9(11):e025789. Published 2019 Nov 3. doi:10.1136/bmjopen-2018-025789
