Пациенты в отделении интенсивной терапии (ОИТ) часто возбуждены, растеряны и чувствуют себя некомфортно. Психические нарушения могут стать причиной бреда ("бред в реанимации"). Его симптомы неприятны для пациентов и часто мешают уходу и угрожают безопасности. В худшем случае они могут быть опасными для жизни (например, пациент может самостоятельно удалить эндотрахеальную трубку).
Этиология возбуждения и спутанности сознания
В критическом состоянии у пациента может возникнуть ажитация, спутанность сознания; они могут возникнуть в результате предшествующих заболеваний, медицинских осложнений, получаемой терапии или обстановки в отделении интенсивной терапии (ОИТ) (см. таблицу Некоторые причины ажитации или спутанности сознания у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии). Важно помнить, что нервно-мышечная блокада просто маскирует боль и возбуждение, но не убирает их; парализованным пациентам это может доставлять значительное страдание.
Некоторые причины ажитации и спутанности у пациентов ОИТ
Механизм | Примеры |
|---|---|
Расстройство базовых функций | Черепно-мозговая травма Прием токсинов внутрь Боль и дискомфорт (например, вызванные травмами, хирургическими процедурами, интубацией трахеи, инфузиями, заборами крови или вводом назогастрального зонда) |
Осложнения | Гипоксия (см. Снижение насыщения кислородом) Гипотензия Органная недостаточность (например, печеночная энцефалопатия) |
Лекарственные препараты | Седативные и другие препараты, действующие на центральную нервную систему, особенно опиоиды, бензодиазепины, H2 блокаторы, и антигистаминные препараты Прекращение приема алкоголя и/или наркотиков |
Обстановка в отделение интенсивной терапии (ОИТ)* | Депривация сна (например, из-за шума, яркого света, или серьезных медицинских вмешательств) Страх смерти Тревога по поводу неприятных медицинских процедур |
*Особенно актуальная проблема для пожилых людей. | |
Обследование при ажитации и спутанности сознания
Необходимо пересмотреть медицинскую карту и провести осмотр пациента до начала лечения ажитации седативными средствами.
Анамнез
Присутствующие травмы или заболевания рассматриваются в первую очередь в качестве возможных причин. Ведение температурного листа и общение с персоналом может определить тенденции к снижению артериального давления и образованию и выделению мочи (что предполагает недостаточную перфузия ЦНС) и нарушения режима сна. Записи введения препаратов для обезболивания и седации помогают выявить недостаточное или чрезмерное употребление лекарственных средств.
История болезни анализируется на наличие потенциальных причин. Первичные заболевания печени предполагают возможность портосистемной энцефалопатии (печеночной энцефалопатии). Известная зависимость или злоупотребление каких-либо веществ предполагает синдром отмены.
У таких пациентов, после того как они прийдут в сознание, спрашивают, что их беспокоит, и уточняют детали относительно боли, одышки и наличия физической зависимости, о которой пациент не сообщил ранее.
Объективное обследование
Насыщение кислородом < 90% указывает на гипоксию в качестве причины. Низкое артериальное давление и диурез предполагают гипоперфузию центрального генеза. Лихорадка и тахикардия могут говорить о сепсисе, синдроме отмены или остром алкогольном бреде. Ригидность затылочных мышц предполагает менингит, хотя этот симптом может быть сложным для диагностики у возбужденного пациента. Неврологическое обследование позволит исключить инсульт, кровоизлияние или повышение внутричерепного давления (ВЧД).
Непрерывная оценка степени возбуждения и необходимости седации является ключом к предотвращению повышенной заболеваемости. Двумя наиболее распространенными шкалами седации являются шкала возбуждения-седации Ричмонда (RASS) и шкала седации-возбуждения Райкера (SAS) (см. таблицу Шкала седации-возбуждения Райкера). Также иногда используется шкала седации Рамзи. Использование этих шкал позволяет лучше согласовать действия между наблюдающими и выявить тенденции развития состояния. Пациенты, которые находятся под нервно-мышечной блокадой, являются трудными для оценки, потому что они могут быть очень взволнованными и их неудобно осматривать, несмотря на их неподвижность. Обычно следует смягчать действие блокаторов (к примеру, ежедневно) для осмотра пациента.
Метод оценки спутанности сознания (см. таблицу Метод оценки спутанности сознания для диагностики делирия) может быть использован для скрининга делирия как причины ажитации.
Ричмондская шкала ажитации-седации
Баллы | Срок | Описание |
|---|---|---|
+4 | Агрессивный | Чрезмерно агрессивные или жестокие; непосредственная опасность для персонала |
+3 | Сильное возбуждение | Тянет или снимает трубку(и) или катетер(ы) или ведет себя агрессивно по отношению к персоналу |
+2 | Возбуждение | Частые нецеленаправленные движения или диссинхрония пациента с аппаратом ИВЛ |
+1 | Беспокойный | Беспокойный или тревожный, но движения не агрессивны или энергичны |
0 | В сознании и спокойный— | — |
-1 | Сонливый | Не полностью доступен контакту, но пробуждается на продолжительное время (более 10 секунд) со зрительным контактом при голосовом раздражителе |
-2 | Легкая седация | Кратковременно (менее 10 секунд) пробуждается и устанавливает зрительный контакт в ответ на голос |
-3 | Умеренная седация | Любое движение (но не зрительный контакт) в ответ на голос |
-4 | Глубокая седация | Нет реакции на голос, но есть движение в ответ на физическую стимуляцию |
-5 | Отсутствие реакции | Отсутствие реакции на голос или физическую стимуляцию |
Adapted from Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al: The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 166(10)1338–1344, 2002. doi: 10.1164/rccm.2107138 | ||
Шкала торможения-возбуждения (шкала Райкера)
Баллы | Описание | Причина |
|---|---|---|
7 | Опасное возбуждение | Пытается удалить с себя аппаратуру или подняться с постели, мечется, нападает на людей |
6 | Сильное возбуждение | Остается неспокойным несмотря на сильные уговоры; кусает эндотрахеальную трубку; требуется фиксация |
5 | Возбуждение | Стремительные или беспокойные движения; успокаивается уговорами |
4 | Спокойствие | Спокойный, легко реагирует; в состоянии следовать инструкциям |
3 | Седация | Трудно разбудить; реагирует на словесные подсказки или осторожное встряхивание, но потом снова отключается |
2 | Сильная седация | Необщительный; реагирует на физические стимулы, но не речью ; может двигаться спонтанно |
1 | Отсутствие реакции | Необщительный; мало или вообще не отвечает на болевые стимулы |
Шкала седации Рамзи
Клиническая оценка | Характеристики пациента |
|---|---|
1 | В сознании; возбужденный или беспокойный или и то, и другое |
2 | В сознании; контактный, ориентированный и спокойный |
3 | В сознании, но реагирует только на команды |
4 | Спит; быстрая реакция на легкое постукивание по переносице или громкий слуховой раздражитель |
5 | Спит; вялая реакция на легкое постукивание по переносице или громкий слуховой раздражитель |
6 | Спит; отсутствие реакции на постукивание между бровями или громкий слуховой раздражитель |
Adapted from Ramsay MA, Savage TM, Simpson B, et al: Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. British Medical Journal 22;2(5920):656–659. doi: 10.1136/bmj.2.5920.656 | |
Метод оценки спутанности сознания (МОС) в диагностике делирия*
Характеристика | Оценка† |
|---|---|
Обязательные компоненты | |
Острое начало и волнообразное течение | Даны положительные ответы на следующие вопросы: "Изменилось ли психическое состояние пациента в сравнении с исходным?" "Имеются ли колебания аномального поведения в течение дня (постепенно усиливается или уменьшается выраженность колебаний)? |
Невнимательность | Дан положительный ответ на следующий вопрос: "Имеются у пациента трудности с фокусированием внимания (например, легко отвлекается или испытывает трудности при усвоении сказанного)?" |
Необходим один из следующих факторов | |
Дезорганизованное мышление | Дан положительный ответ на следующий вопрос: "Было ли мышление пациента дезорганизованным или бессвязным (например, бессвязный или неуместный разговор, неясные или нелогичные идеи или непредсказуемое переключения от субъекта к субъекту)?" |
Нарушение уровня сознания | Дан любой ответ кроме "в полном сознании" на следующий вопрос: "В целом, как бы вы оценили уровень сознания этого пациента?"
|
* Диагноз делирия требует присутствия первых 2 компонентов плюс одного из вторых 2 компонентов. †Эту информацию, как правило, получают от члена семьи или медсестры. | |
Обследование
Выявленные нарушения (например, гипоксия, гипотензия, лихорадка) следует уточнить дополнительно соответствующим исследованием. Нет необходимости в выполнении рутинной КТ головы, если очаговая неврологическая симптоматика отсутствует или отсутствуют другие причины. Монитор биспектрального индекса, размещенный на голове для фиксирования электрической активности коры головного мозга может быть полезным в определении уровня седации/возбуждения пациентов под нервно-мышечной блокадой.
Лечение ажитации и спутанности сознания
Необходимо пролечить сопутствующие заболевания (например, гипоксию, шок, сепсис, наркотическую зависимость, прогрессирующие симптомы черепно-мозговой травмы). Окружающая среда должна быть оптимизирована (например, темнота, шум, минимальный воздействие на ночной сон) настолько, насколько это совместимо с оказанием медицинской помощи. Часы, календари, ТВ или радиопрограммы также помогут адаптации пациента с миром, уменьшая путаницу. Присутствие семьи и внимательный сестринский персонал может действовать успокаивающе.
Медикаментозное лечение диктуется самыми неприятными симптомами. Боль купируется анальгетиками; тревога и бессонница лечатся седативными средствами, и психоз и бред купируются малыми дозами антипсихотических препаратов. Интубация может быть необходима, когда седативные и обезболивающие препараты угнетают дыхательные пути или дыхательный центр. Многие препараты разрешены в таком состоянии; вообще, препараты короткого действия являются предпочтительными для пациентов, нуждающихся в частых неврологических обследованиях или которым планируется экстубация.
Обезболивание
Боль следует купировать соответствующими дозами внутривенных опиоидов; если пациенты с болевым синдромом (например, с переломами, хирургическими разрезами) находятся в сознании, но не в состоянии говорить, они, ввиду своего состояния, должны по умолчанию получать анальгетики. Проведение механической вентиляции несколько неудобно, поэтому пациенты обычно должны получать комбинацию опиоидных и успокоительных препаратов. Фентанил является опиоидным препаратом выбора для краткосрочного лечения из-за его эффективности, короткой продолжительности действия и минимальных сердечно-сосудистых эффектов. Средняя дозировка фентанила от 30 до 100 мкг/час; индивидуальные требования весьма разнообразны.
Седация
Несмотря на обезболивание, многие пациенты остаются достаточно возбужденными, что требует седативного эффекта. Седация может также обеспечить комфорт для пациента на более низкой дозе обезболивающего. Бензодиазепины (например, лоразепам, мидазолам) являются наиболее распространенными. Схемой лечения для седации является лоразепам 1 до 2 мг внутривенно каждые 1–2 часа или путем непрерывной инфузии от 1 до 2 мг/час, если пациент интубирован. Эти препараты создают у некоторых пациентов риск развития дыхательной недостаточности, гипотонии, бреда. Бензодиазепины длительного действия, такие как диазепам, флуразепам и хлордиазепоксид, не следует применять у пожилых людей. Нейролептики с меньшим антихолинергическим действием, такие как галоперидол 1 до 3 мг внутривенно, могут работать лучше всего в сочетании с бензодиазепинами.
Для краткосрочной седации может использоваться седативный и снотворный препарат пропофол (например, в дозе 5–50 мкг/кг/мин для молодых и здоровых пациентов). Длительное ( > 3 дней) применение высоких доз пропофола повышает риск развития синдрома инфузии пропофола (СИП), который характеризуется метаболическим ацидозом, рабдомиолизом, гиперлипидемией, острым поражением почек, сердечной недостаточностью, панкреатитом и часто имет смертельный исход. Поскольку повышенные уровни триглицеридов (например, > 400 мг/дл) могут указывать на СИП (1), их количество необходимо измерить после 2–3 дней приема высоких доз пропофола.
Дексмедетомидин имеет анксиолитическое, седативное, некоторое болеутоляющие действие и не влияет на дыхательный центр. Риск делирия ниже, чем при использовании бензодиазепинов. Ввиду таких особенностей дексмедетомидин чаще используется как альтернатива бензодиазепинам у пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких. Характер и глубина седации, вызванной дексомедетомидином, позволяет взаимодействовать с пациентом, который находится на механической вентиляции, или с легкостью его разбудить, и при этом он будет чувствовать себя комфортно. Наиболее частым побочным эффектом пропофола является артериальная гипотензия и брадикардия. Стандартная дозировка составляет от 0,2 до 0,7 мкг/кг/час, но некоторые пациенты нуждаются в дозах до 1,5 мкг/кг/час. Дексмедетомидин он обычно использует в течение короткого периода времени (например < 48 часов).
Кетамин является диссоциативным анестезию и седацию. Кетамин действует как неконкурентный антагонист NMDA (N-метил-D-аспартат)-рецепторов. К преимуществам кетамина относятся сохранение спонтанного дыхания и минимальное подавление сердечно-сосудистой деятельности. Кетамин также обладает бронхолитическим действием, которое может быть полезно для пациентов с астмой. Наиболее распространенными побочными эффектами являются ларингоспазм и зрительные галлюцинации. Обычно начинают с дозы 1–2 мг/кг внутривенно, при необходимости продолжают в дозе 0,5–1 мг/кг внутривенно.
Нервно-мышечная блокада
Для интубированных пациентов нервно-мышечная блокада не является заменой седации, она только удаляет видимые проявления проблемы (возбуждение), не купируя его. Тем не менее нервно-мышечная блокада может потребоваться во время исследований (например, КТ, МРТ) или процедур (например, постановки катетеров), которые требуют, чтобы пациенты были неподвижны, также может потребоваться пациентам, которые не могут быть адекватно вентилируемы, несмотря на адекватное обезболивание и седативные средства. Нервно-мышечная блокада редко требуется при применении седативных препаратов (в том числе дексомедетомидина).
Длительной нервно-мышечной блокады следует избегать, только если пациенты не имеют тяжелую травму легких и не могут безопасно выполнять дыхательные движения. Использование >1–2 дней может привести к длительной слабости, особенно когда одновременно даются кортикостероиды. Обычная схема включает векуроний (непрерывная инфузия).
Справочные материалы по лечению
1. Diaz JH, Prabhakar A, Urman RD, et al: Propofol infusion syndrome: A retrospective analysis at a level 1 trauma center. Crit Care Res Pract 2014;2014:346968, 2014. doi: 10.1155/2014/346968
Основные положения
Возбуждение и/или спутанность сознания могут возникнуть в результате неудовлетворительного исходного состояния здоровья, осложнений острого заболевания, лечения или факторов окружающей среды.
Анамнез и физикальное обследование часто способствуют обнаружению причины.
Лечите причину (включая анальгетики при боли и оптимизацию среды для минимизации стресса) и контролируйте остаточное возбуждение с помощью седативных препаратов, таких как лоразепам, пропофол, дексмедетомидин или кетамин.
Нервно-мышечная блокада лишь маскирует боль и возбуждение; парализованным пациентам может быть значительно хуже.
