Лимфоцитопения - это общее количество лимфоцитов <1000/мкл (<1 × 10/л) у взрослых или <3000/мкл(< 3 × 10/л) у детей < 2 лет. Осложнениями могут быть развитие оппортунистических инфекций и повышенный риск развития злокачественных новообразований и аутоиммунных заболеваний. Если в общем анализе крови обнаруживается лимфоцитопения, следует провести тестирование на иммунодефицит и анализ субпопуляций лимфоцитов, как правило, после того, как пациент восстановился после любого острого события. Лечение ориентировано на устранение первичного заболевания.
Лимфоциты являются компонентами клеточной иммунной системы и включают Т-клетки, В-клетки и натуральные киллеры (NK-клетки), которые присутствуют в периферической крови; около 75% лимфоцитов являются Т-клетками, 20% – В-клетками и 5% – NK-клетками. Поскольку лимфоциты составляют всего от 20 до 40% общего количества лейкоцитов, лимфоцитопению можно не выявить, если определяется общее число лейкоцитов без подсчета формулы.
В норме количество лимфоцитов в крови взрослого человека составляет 1000–4800/мкл (1–4,8 × 109/л), у детей < 2 лет нормальное количество составляет 3000–9500/мкл (3–9,5 × 109/л). В возрасте 6 лет нижняя граница нормы составляет 1500/мкл (1,5 × 109/л). Значения нормальных показателей в различных лабораториях могут слегка отличаться.
Почти 65% Т-клеток крови CD4+ (хелперы). Таким образом, у большинства пациентов с лимфоцитопенией снижено абсолютное число Т-клеток, в особенности – CD4+ Т-клеток. Среднее количество CD4+ Т-клеток в крови взрослого человека составляет 1100/мкл (300–1300/мкл [1,1 × 109/л с диапазоном от 0,3 до 1,3 × 109/л]), а среднее количество Т-клеток других основных подгрупп, CD8+ (супрессорных) Т-клеток, – 600/мкл (нормальный диапазон 100–900/мкл).
Также важно отметить, что лимфоциты в крови составляют лишь небольшую часть общего лимфоцитарного пула и количество лимфоцитов не всегда коррелирует с составом и количеством лимфоцитов в других лимфоидных (например, лимфатические узлы, селезенка) и нелимфоидных (например, легкие, печень) тканях. Точно так же можно пропустить дефицит отдельных подгрупп лимфоцитов (например, CD8+, В, ЕК-клеток).
Этиология лимфоцитопении
Лимфоцитопения может быть:
Приобретенной
Наследственной
Приобретенная лимфоцитопения
Приобретенная лимфоцитопения может сопровождать ряд других патологий (см. таблицу Причины лимфоцитопении [Causes of Lymphocytopenia]).
Наиболее частыми причинами являются:
Белково-энергетическая недостаточность питания
ВИЧ-инфекция
COVID-19
Некоторые другие вирусные инфекции
Недостаточное поступление с пищей белков и калорий – наиболее распространенная причина лимфоцитопении во всем мире.
Лимфоцитопения, вызванная многими вирусными и бактериальными инфекциями, сепсисом, лечением кортикостероидами и реакцией на стресс, часто является транзиторной.
Пациенты с ВИЧ-инфекцией обычно имеют лимфоцитопению, которая возникает в результате разрушения CD4+ Т-клеток, инфицированных вирусом ВИЧ (1). Лимфоцитопения может также отражать нарушение продукции лимфоцитов вследствие разрушения структуры тимуса или лимфоузлов. При острой вирусемии ВИЧ или другими вирусами лимфоциты могут подвергаться ускоренному разрушению в связи с активным ростом числа вирусных частиц, могут накапливаться в селезенке или лимфоузлах или мигрировать в респираторный тракт.
У пациентов с COVID-19 зачастую также наблюдается лимфоцитопения (от 35 до 83% пациентов) (2). Более низкое количество лимфоцитов предвещает плохой прогноз и повышенную вероятность необходимости госпитализации в ОИТ и смерти от болезни. Причина лимфоцитопении до конца не изучена, но COVID-19 может непосредственно инфицировать лимфоциты, повышая вероятность апоптоза клеток из-за воздействия цитокинов.
Лимфоцитопения может возникать при лимфомах, саркоидозе, аутоиммунных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит или миастения gravis и энтеропатии с потерей белка, вызванной желудочно-кишечным заболеванием или констриктивным перикардитом.
Ятрогенная лимфоцитопения развивается при цитотоксической химиотерапии или введении антилимфоцитарного глобулина (или других антител к лимфоцитам, таким, как ритуксимаб). Длительное лечение псориаза с применением псоралена и УФ А облучения может вызывать разрушение Т-клеток. Длительная терапия глюкокортикоидами может вызвать разрушение лимфоцитов, как и синдром Кушинга.
Врожденная лимфоцитопения
Наследственная лимфоцитопения (см. таблицу Причины лимфоцитопении [Causes of Lymphocytopenia]) чаще всего развивается при наличии:
Она может сопровождать наследственные иммунодефициты и патологии, при которых нарушена продукция лимфоцитов (3). При других наследственных заболеваниях, таких как синдром Вискотта-Олдрича, дефицит аденозиндезаминазы и дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы может наблюдаться усиленное разрушение Т-клеток. Синдром WHIM (бородавки, гипогаммаглобулинемия, инфекции и миелокатексис) является редким наследственным заболеванием с нейтропенией и лимфоцитопенией вследствие аномальной миграции лейкоцитов с задержкой зрелых нейтрофилов в костном мозге. При многих этих патологиях также отмечается дефицит продукции антител.
Причины лимфоцитопении
Механизм | Примеры |
|---|---|
Приобретенные | ВИЧ-инфекция и другие вирусные инфекции (например, COVID-19, Эбола, вирус Эпштейна-Барра, гепатит, грипп) Бактериальные инфекции (например, туберкулез, брюшной тиф, сепсис) Недостаточное питание у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, с пищевой белково-энергетической недостаточностью или дефицитом цинка Протеин-теряющая энтеропатия Ятрогенная после применения цитотоксической химиотерапии, глюкокортикоидов, высоких доз псоралена и радиационной терапии ультрафиолетом А, терапии лимфоцитарными антителами, иммуносупрессантов, лучевой терапии или дренажа грудного протока Системные болезни с аутоиммунными особенностями (например, апластическая анемия, лимфома Ходжкина, миастения гравис, энтеропатия с белковой дистрофией, ревматоидный артрит, хроническая болезнь почек, саркоидоз, системная красная волчанка, термическая травма) |
Наследственные | Аплазия лимфопоэтических стволовых клеток Синдром хрящево-волосяной гипоплазии Идиопатическая СD4+ Т-лимфопения Иммунодефицит с тимомой Тяжелый комбинированный иммунодефицит, связанный с дефектами гамма-цепи рецептора интерлейкина-2, недостаточностью ферментов АДА или ПНФ либо недостаточностью неизвестной этиологии |
АДА = аденозиндезаминаза ПНФ= пурин-нуклеозидфосфорилаза. | |
Справочные материалы по этиологии
1. Moir S, Chun TW, Fauci AS: Pathogenic mechanisms of HIV disease. Annu Rev Pathol 6:223-6248, 2011. doi: 10.1146/annurev-pathol-011110-130254
2. Agbuduwe C, Basu S: Haematological manifestations of COVID-19: From cytopenia to coagulopathy. Eur J Haematol 105(5):540-546, 2020. doi: 10.1111/ejh.13491
3. Puck JM: Newborn screening for severe combined immunodeficiency and T-cell lymphopenia Immunol Rev 287(1):241-252, 2019. doi: 10.1111/imr.12729.
Симптомы и признаки лимфоцитопении
Сама по себе лимфоцитопения не проявляется никакими симптомами. Однако, обнаруженные признаки при сопутствующем заболевании могут включать
Отсутствие или уменьшение миндалин или лимфатических узлов указывают на клеточный иммунодефицит
Заболевания кожи (такие как алопеция, экзема, пиодермия, телеангиэктазия, бородавки)
Признаки гематологических заболеваний (такие, как бледность, петехии, желтуха, изъязвление слизистой полости рта)
Генерализованная лимфаденопатия и спленомегалия, которые могут указывать на наличие ВИЧ-инфекции или лимфомы Ходжкина
У пациентов с лимфоцитопенией выявляются рецидивирующие инфекции или инфекции, вызванные малораспространенными возбудителями. Pneumocystis jirovecii, цитомегаловирус, корь, ветряночная пневмония обычно приводят к летальному исходу. Лимфоцитопения является также фактором риска развития рака иаутоиммунных заболеваний.
Диагностика лимфоцитопении
Подозрение лечащего врача (повторяющиеся или необычные инфекции)
Общий анализ крови (ОАК) с исследованием лейкоцитарной формулы
Измерение субпопуляций лимфоцитов и уровня иммуноглобулина
Лимфоцитопению можно подозревать у пациентов с рецидивирующими вирусными, бактериальными, грибковыми или паразитарными инфекциями, но нередко она выявляется случайно при проведении общего анализа крови. P. jirovecii, цитомегаловирус, корь, или ветряночные пневмонии прилимфопении указывают на иммуннодефицит.
Субпопуляции лимфоцитов измеряются у больных с лимфоцитопенией. Следует также выполнять измерение уровней иммуноглобулинов, чтобы оценить выработку антител. У пациентов с рецидивирующими инфекциями в анамнезе следует проводить полную лабораторную оценку на предмет иммунодефицита, даже если результаты первоначальных исследований соответствуют норме.
Лечение лимфоцитопении
Лечение ассоциированных инфекций
Лечение основного заболевания
Иногда внутривенное или подкожное введение иммуноглобулина
Возможно, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Приобретенная лимфоцитопения обычно купируется при устранении первичного фактора или успешном лечении первичного заболевания. Внутривенное или подкожное введение иммуноглобулина показано, если у пациентов присутствует хронический дефицит иммуноглобулинов G, лимфоцитопения и рецидивирующие инфекции. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может рассматриваться как вариант терапии у всех пациентов с врожденными иммунодефицитами и может дать положительный результат.
У таких пациентов избегайте введения живых вакцин (из-за риска развития инфекции). Неактивные или рекомбинантные вакцины безопасны, однако их эффективность варьируется в зависимости от типа и степени тяжести лимфоцитопении.
Основные положения
Лимфоцитопения чаще всего является следствием СПИДа, а в последнее время COVID-19, или недостаточного питания, но она также может быть наследственной или вызванной различными инфекциями, лекарствами или аутоиммунными заболеваниями.
Пациенты имеют рецидивирующие вирусные, бактериальные, грибковые или паразитарные инфекции.
Необходимо измерять численность субпопуляций лимфоцитов и уровень иммуноглобулинов.
Лечение обычно направлено на устранение причины, но иногда положительный результат может дать внутривенное или подкожное введение иммуноглобулинов или пересадка стволовых клеток (у пациентов с врождённым иммунодефицитом).
Избегайте введения живых вакцин у таких пациентов.
