Обзор абдоминальных травм (Overview of Abdominal Trauma)

Классификация

Шкалы оценки травм разработаны для классификации тяжести повреждения органа от 1 (минимальная) до 5 или 6 (массивная) степени; показатель смертности и необходимость хирургического вмешательства повышаются с увеличением степени повреждения. Шкалы оценки повреждений разработаны для печени (см. таблицу Степени повреждения печени), селезенки (см. таблицу Степени повреждения селезенки) и почек (2).

Сопутствующие травмы

Тупая или проникающая травма интраабдоминальных структур может также стать причиной повреждения позвоночника, ребер и/или таза. Пациенты с травмой, вызванной значительной силой инерции при резком торможении (например, при автомобильной аварии), часто получают повреждения других частей тела, включая грудную аорту.

Справочные материалы по этиологии

1. 1. Isenhour JL, Marx J. Advances in abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am. 2007;25(3):713-ix. doi:10.1016/j.emc.2007.06.002

2. 2. Kozar RA, Crandall M, Shanmuganathan K, et al. Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney. J Trauma Acute Care Surg. 2018;85(6):1119-1122. doi:10.1097/TA.0000000000002058

Осложнения

Поздние осложнения абдоминальной травмы включают следующее:

• Разрыв гематомы

• Интраабдоминальный абсцесс

• Непроходимость кишечника или илеус

• Истекание желчи и/или билома

• Абдоминальный компартмент-синдром

Абсцесс, непроходимость кишечника, абдоминальный компартмент-синдром и поздняя послеоперационная грыжа также могут быть осложнениями лечения.

Гематомы обычно проходят спонтанно в течение от нескольких дней до нескольких месяцев, в зависимости от их размера и локализации (1). Гематомы селезенки и, реже, гематомы печени могут разорваться обычно в первые несколько дней после травмы (иногда это происходит спустя месяцы), что иногда вызывает развитие позднего кровотечения. Гематомы кишечной стенки иногда перфорируют, выделяя кишечное содержимое в брюшную полость, что становится причиной развития перитонита, но без значительного кровотечения. Гематомы кишечной стенки редко могут вызывать стриктуру кишечника с последующей кишечной непроходимостью и могут возникать через 2 недели – 3 месяца после тупой травмы (1).

Внутрибрюшной абсцесс обычно является следствием необнаруженной перфорации полого органа и также может возникнуть после тяжелых разрывов печени (2) и диагностической лапаротомии (3).

Кишечная непроходимость может возникнуть вследствие спаек в результате эксплоративной лапаротомии. По данным одного анализа лапаротомий, выполненных по поводу травмы, частота повторных госпитализаций из-за кишечной непроходимости составила 6% (4).

Истечение желчи и/или билома является известным осложнением повреждения печени, и еще более редким — повреждения желчных протоков. Желчь может истекать из кровоточащей поврежденной поверхности печени или из поврежденных желчных протоков. Она может диссеминировать по всей перитонеальной полости или скапливаться с образованием псевдокапсулы или биломы. Истекание желчи может сопровождаться болями и привести к системной воспалительной реакции и/или гипербилирубинемии.

Абдоминальный компартмент-синдром

Абдоминальный компартмент-синдром подобен компартмент-синдрому в конечностях, который развивается после ортопедической травмы. При абдоминальном компартмент-синдроме истечение капиллярной крови из сосудов брыжейки и кишечника (например, в результате шока, длительного хирургического вмешательства на брюшной полости, системного ишемического/реперфузионного повреждения, или синдрома системной воспалительной реакции [ССВР]) вызывает отек тканей брюшной полости. Хотя пространства в брюшной полости больше, чем в конечностях, неуточненный отек, а иногда и асцит, в итоге приводит к повышению интраабдоминального давления (более 20 мм рт. ст.), вызывая боль, ишемию и дисфункцию органов. Ишемия кишечника дополнительно усиливает истечение крови из сосудов, образуя порочный круг. Могут быть поражены следующие органы:

• Почки (развивается почечная недостаточность)

• Легкие (повышенное абдоминальное давление может привести к нарушению дыхательной функции, став причиной гипоксемии и гиперкапнии)

• Сердечно-сосудистая система (повышенное абдоминальное снижает венозный отток в нижних конечностях, вызывая артериальную гипотензию)

• Центральная нервная система (повышается внутричерепное давление, возможно из-за увеличения центрального венозного давления, препятствующего адекватному венозному оттоку из головного мозга, снижая церебральную перфузию, что может усугубить состояние внутричерепных повреждений)

Обычно при пропотевании жидкости из сосудов и интенсивной инфузионной реанимации развивается абдоминальный компартмент-синдром. Чем больший объем инфузионной терапии (кровь, коллоиды или кристаллоиды) требуется, тем выше риск развития синдрома абдоминального компартмента (5). Поэтому он часто развивается после лапаротомии по поводу различных травм, сопровождавшихся шоком, но может возникать при условиях, не имевших прямого воздействия на брюшную полость, таких как тяжелые ожоги, сепсис и панкреатит. Если развилась полиорганная дисфункция, единственный способ избежать летального исхода – это провести декомпрессию органов брюшной полости, обычно посредством лапаротомии. При тяжелой степени асцита эффективным может быть проведение объемного парацентеза. Пациентам, нуждающимся в массивной инфузионной терапии, может быть полезно временное закрытие брюшной полости до завершения реанимационных мероприятий.

Справочные материалы по патофизиологии

1. 1. Smyth L, Bendinelli C, Lee N, et al. WSES guidelines on blunt and penetrating bowel injury: diagnosis, investigations, and treatment. World J Emerg Surg. 2022;17(1):13. Published 2022 Mar 4. doi:10.1186/s13017-022-00418-y

2. 2. Coccolini F, Coimbra R, Ordonez C, et al. Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15(1):24. Published 2020 Mar 30. doi:10.1186/s13017-020-00302-7

3. 3. Hanna K, Asmar S, Ditillo M, et al. Readmission With Major Abdominal Complications After Penetrating Abdominal Trauma. J Surg Res. 2021;257:69-78. doi:10.1016/j.jss.2020.07.060

4. 4. Li T, Robertson-More C, Maclean AR, et al. Bowel obstructions and incisional hernias following trauma laparotomy and the nonoperative therapy of solid organ injuries: A retrospective population-based analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(3):386-392. doi:10.1097/TA.0000000000000765

5. 5. Strang SG, Van Imhoff DL, Van Lieshout EM, et al. Identifying patients at risk for high-grade intra-abdominal hypertension following trauma laparotomy. Injury. 2015;46(5):843-848. doi:10.1016/j.injury.2014.12.020

Обследование

Проникающие ранения по своему определению вызывают нарушение целостности кожного покрова, однако врачи должны обязательно осматривать спину, ягодицы, промежность, боковые отделы живота и нижний отдел грудной клетки, особенно если речь идет об огнестрельном оружии или взрывных устройствах. Часто повреждения кожи очень незначительные и сопровождаются минимальным кровотечением, хотя иногда раны бывают большими и могут сопровождаться эвисцерацией.

Тупая травма может вызвать кровоподтек (например, поперечный, линейный кровоподтек, который называют признаком ремня безопасности), но эти признаки малочувствительны и неспецифичны. Растяжение брюшной стенки после травмы указывает на массивное крово-течение (от 2 до 3 л), но растяжение может не быть очевидным у больных, потерявших всего несколько единиц крови.

Пальпация

При пальпации брюшной полости часто присутствует болезненность. Этот признак весьма ненадежен, поскольку ушибы абдоминальной стенки могут быть болезненными, и у многих больных с внутриабдоминальной травмой результаты обследования могут быть двусмысленными, если имеются сопутствующие повреждения или нарушение сознания, или когда повреждения локализуются, главным образом, ретроперитонеально. Хотя перитонеальные признаки не очень чувствительны (например, защитное напряжение мышц, боль при отдаче), их выявлении обязательно предполагает присутствие интраперитонеальной крови и/или содержимого кишечника.

Обследование прямой кишки может показать присутствие большого объема крови в результате проникающего ранения ободочной кишки, может определяться кровь в наружном отверстии мочеиспускательного канала из-за повреждения мочеполовых путей. Хотя эти обнаружения достаточно специфические, они не очень чувствительны.

Проникающая травма живота

Нельзя зондировать раны тупым инструментом (например, ватным тампоном на стержне, кончиком пальца) вслепую. Если брюшина была ранее повреждена, зондирование может привести к инфицированию или дополнительной травме.

Колотые раны (включая проникновение кола) переднего отдела брюшной полости (между двумя передними подмышечными линиями) у больных без перитонеальных признаков можно обследовать локально. Проводится местное обезболивание и рана открывается до полной визуализации всего раневого канала. Если передняя фасция пробита, пациенты госпитализируются для серии клинических обследований; диагностическая лапаротомия выполняется при появлении перитонеальных признаков или развитии гемодинамической нестабильности. Если фасция не повреждена, рану промывают, ушивают и больного выписывают. Как альтернативный вариант, в некоторых центрах проводят КТ и, реже, диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) с целью оценки состояния пациентов с пенетрацией фасции. КТ рекомендуется при колотых ранах в бок (между передней и задней подмышечными линиями) или в спину (между двумя задними подмышечными линиями), поскольку повреждения ретроперитонеальных структур, расположенных под этими областями, можно пропустить при серийных обследованиях брюшной полости и/или ДПЛ.

При огнестрельных ранениях большинство врачей выполняют диагностическую лапаротомию, за исключением случаев, когда ранение явно касательное или тангенциальное и отсутствуют перитонит и гипотензия. В некоторых центрах, в которых консервативно лечат больных с повреждением только плотного органа (обычно печени), выполняют КТ стабильным пациентам с огнестрельными ранениями. Местный осмотр раны обычно не производится пациентам с огнестрельными ранениями.

Тупая травма живота

Большинству больных с множественными травмами и отвлекающими травмами и/или затуманенным сознанием показано обследование брюшной полости, как и больным с изменениями, выявленными при осмотре. Обычно клиницисты используют ультразвуковое исследование и КТ.

УЗИ (иногда еще называют целевым ультразвуковым обследованием при травме – FAST) выполняется во время проведения первичной оценки состояния вне рентгенологического кабинета. С помощью FAST получают изображение перикарда, правого и левого верхних квадрантов живота и полости таза; основная задача обследования – найти патологическое скопление жидкости в перикарде или брюшной полости. При расширенном обследовании FAST (Е-FAST) получают также изображение грудной клетки с целью выявления пневмоторакса. УЗИ не несет лучевой нагрузки и чувствительно к обнаружению больших количеств внутрибрюшной жидкости, но не идентифицирует специфические повреждения паренхиматозных органов, плохо обнаруживает перфорации полых органов и ограничено в использовании у пациентов с ожирением и у пациентов с подкожной эмфиземой (например, из-за пневмоторакса).

Расширенная целенаправленная о...

Видео

КТ обычно проводят с использованием внутривенного, а не перорального метода введения контрастного вещества; этот тест очень чувствителен к выявлению свободной жидкости и повреждений паренхиматозных органов, но в меньшей степени к перфорации небольших полых органов (хотя и более чувствителен, чем УЗИ), и он может одновременно обнаруживать повреждение позвоночника или таза. Тем не менее, КТ несет лучевую нагрузку для пациентов, что особенно важно для детей и пациентов, которым могут потребоваться повторные исследования (например, стабильные пациенты с небольшим количеством свободной жидкости), и требует перемещения пациента из реанимации.

Выбор между ультразвуковым исследованием и КТ основывается на состоянии пациента (например, наличие политравмы, гемодинамическая стабильность). Если больному показана КТ другой области (например, шейный отдел позвоночника, таз), разумно выполнить и КТ брюшной полости. Некоторые врачи выполняют ФУОТ-сканирование в период проведения реанимационных мероприятий и переходят к лапаротомии, если выявляют большие объемы свободной жидкости (у гипотоников). Если результаты ФУОТ отрицательные или слабоположительные, то при наличии каких-либо сомнений назначают КТ брюшной полости после стабилизации состояния пациента. Причины для такого беспокойства включают усиление абдоминиальных болей или предполагаемая неспособность клинического мониторинга пациента (например, пациенты, которым требуется глубокая седация или предстоят длительные хирургические вмешательства).

При диагностическом промывании брюшной полости (ДПБ) катетер для перитонеального диализа вводится в тазовую/перитонеальную полость через абдоминальную стенку рядом с пупком. Аспирация большого объема крови считается положительным признаком травмы живота. Если крови нет, брюшную полость промывают 1 л кристаллоидного раствора. Для травм брюшной полости выявление > 100 000 эритроцитов/мкл (100 x 10⁹/л) экксудата является очень чувствительным. Однако проведение ДПД все больше заменяют ФУОТ и КТ. ДПЛ обладает низкой специфичностью, выявляя много повреждений с кровотечением, не требующих хирургического вмешательства, что приводит к высокому показателю отрицательных результатов лапаротомии. Диагностическое промывание также не позволяет выявить забрюшинные повреждения. Метод ДПД может быть полезен в небольшом числе клинических ситуаций наличия в тазовой полости свободной жидкости при отсутствии повреждения плотного органа, или для гипотонии и неоднозначных результатах FAST.

Распознавание осложнений абдоминальной травмы

У больных с внезапным усилением абдоминальных болей в течение нескольких дней после травмы следует заподозрить разрыв гематомы плотного органа или позднюю перфорацию полого органа, особенно если у них тахикардия и/или гипотензия. Постоянно усиливающаяся в течение первых суток боль предполагает перфорацию полого органа или, если это происходит через несколько дней, образование абсцесса, особенно если сопутствуют лихорадка и лейкоцитоз. В обоих случаях стабильным пациентам обычно назначают ультрасонографию или КТ с последующим хирургическим вмешательством.

После тяжелой абдоминальной травмы у пациентов со сниженным диурезом, дыхательной недостаточностью и/или гипотензией следует предположить абдоминальный компартмент-синдром, особенно при напряжении брюшной стенки и вздутии живота (однако результаты осмотра недостаточно чувствительны) (2). Такие проявления могут также быть признаками декомпенсации в результате менее выраженных или скрытых повреждений, необходимо быть очень настороженным в отношении больных из группы риска. Для диагностики требуется измерить интраабдоминальное давление, обычно с помощью датчика, подсоединенного к мочевому катетеру; показатели > 20 мм рт. ст. свидетельствуют об интраабдоминальной гипертензии и являются поводом для беспокойства. Когда у больных с такими показателями появляются признаки дисфункции органов (например, гипотензия, гипоксия/гиперкапния, сниженный диурез, повышенное внутричерепное давление), выполняется хирургическая декомпрессия. Обычно хирургическую рану оставляют открытой и прикрывают вакуумной повязкой или другим способом.

Справочные материалы по диагностике

1. 1. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al: Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J Trauma 68(3):721-733, 2010. doi: 10.1097/TA.0b013e3181cf7d07

2. 2. Gottlieb M, Koyfman A, Long B. Evaluation and Management of Abdominal Compartment Syndrome in the Emergency Department. J Emerg Med. 2020;58(1):43-53. doi:10.1016/j.jemermed.2019.09.04

Наблюдение

Наблюдение, начатое в отделении интенсивной терапии, обычно проводится у гемодинамически стабильных больных с повреждением плотного органа, многие из которых заживают спонтанно. Больных со свободной жидкостью на КТ, но неидентифицированным специфическим повреждением органа, также можно наблюдать, при отсутствии перитонеальных признаков. Присутствие свободной жидкости без очевидного повреждения плотного органа также является наиболее частым результатом радиографического исследования при повреждении полого органа, хотя этот результат обладает низкой специфичность. Простое наблюдение неприемлемо при повреждениях полых органов (на фоне перитонита у пациентов обычно развивается сепсис), врачи должны проводить диагностическую операцию при минимальном ухудшении состояния больного с изолированной свободной жидкостью или при отсутствии улучшения в течение периода наблюдения.

В период наблюдения больных осматривают несколько раз в сутки (предпочтительно одним и тем же врачом) и делают общий анализ крови каждые 4–6 часов. При оценке состояния стараются идентифицировать непрекрающееся кровотечение и перитонит.

Непрекращающееся кровотечение предполагается:

• При ухудшении гемадинамического статуса

• Необходима непрерывная гемотрансфузия (например, от более 2 до 4 единиц в течение 12 часов)

• Значительное снижение гематокрита (Hct) (например, на > 10–12 процентных пунктов)

Значимость в потребности гемотрансфузии и изменения уровня гематокрита зависит, в некоторой степени, от поврежденного органа и других сопутствующих повреждений (что также может привести к кровопотере), и от физиологических резервов пациента. Однако в отношении пациентов с подозрением на значительное непрекращающееся кровотечение следует рассмотреть возможность проведения ангиографии с эмболизацией или безотлагательной лапаротомии.

Перитонит требует дополнительного диагностического перитонеального лаважа (ДПЛ), КТ, а в некоторых случаях диагностической лапаротомии.

Пациенты с травмой живота, состояние которых остаются стабильным, обычно переводятся в профильное отделение через 12–48 часов, в зависимости от тяжести их абдоминальной травмы и других повреждений. По состоянию больных назначается диета и начинается активизация. Обычно больных выписывают через 2–3 сут. Им рекомендуют ограничить активность минимум на 6–8 недель.

Не ясно, кому из бессимптомных больных необходимо полное обследование с использованием методов визуализации до возобновления прежней активности, особенно если она связана с подъемом тяжестей, контактными видами спорта или есть вероятность травмы туловища. Больные с травмами высокой степени тяжести подвержены высокому риску развития посттравматических осложнений и им необходимы такие повторные исследования.

Лапаротомия

Решение в пользу проведения лапаротомии обусловлено как характером травмы, так и клиническим состоянием пациента (например, гемодинамическая нестабильность) либо последующей клинической декомпенсацией. Большинству пациентов достаточно провести одну процедуру, во время которой останавливают кровотечение и восстанавливают повреждения.

Однако пациенты с интраабдоминильной травмой, перенесшие длительное первоначальное хирургическое вмешательство, плохо восстанавливаются, особенно при тяжелых травмах и/или шоковом состоянии. Чем обширнее и длительнее первое хирургическое вмешательство, тем выше у таких больных вероятность развития высоколетальной комбинации ацидоза, коагулопатии и гипотермии с последующей полиорганной дисфункцией. В таких случаях летальность можно снизить, если значительно сократить время проведения первого вмешательства (так называемая хирургическая тактика контроля повреждений), при котором останавливается кровотечение и кишечное обсеменение (например, путем тампонады, лигирования, шунтирования, сшивания или наложения скоб на кишечник) без окончательного восстановления и с временным закрытием брюшной полости (2).

Временное закрытие может быть достигнуто использованием закрытой вакуумной системы всасывания, изготовленной из полотенец, дренажей и больших био-окклюзионных повязок или с использованием доступной на рынке абдоминальной повязки с отрицательным давлением. Затем пациенты стабилизируются в отделении интенсивной терапии и после восстановления нормальных физиологических функций (в частности, коррекции рН и температуры) доставляются для удаления тампонады и окончательной восстановительной операции, как правило, в течение 24 часов или раньше, если клиническое состояние пациента ухудшается, несмотря на реанимационные мероприятия. Поскольку пациенты, которым требуются манипуляции "контроля повреждений", являются наиболее тяжело ранеными, смертность по-прежнему остается высокой, а последующие внутрибрюшные осложнения довольно частыми.

Ангиографическая эмболизация

Иногда непрекращающееся кровотечение можно остановить без хирургического вмешательства, использовав процедуру чрескожной ангиографии (ангиографической эмболизации). Гемостаз достигается за счет инъекционного введения тромбогенного вещества (например, порошкообразного желатина) или металических спиралей в кровоточащий сосуд. Хотя и нет полного единодушия по поводу общепринятых показаний, к таковым относятся:

• Псевдоаневризма

• Артериовенозный свищ

• Повреждение плотного органа (особенно печени) или переломы костей таза с достаточно массивным кровотечением, которое может потребовать гемотрансфузии после завершения реанимационных процедур

Не рекомендуется проводить ангиографическую эмболизацию пациентам с нестабильным состоянием, поскольку отделение радиологии не приспособлено для оказания экстренной медицинской помощи. Кроме того, не стоит предпринимать длительные попытки выполнить эмболизацию при кровотечении, которое требует постоянной гемотрансфузии; таких больных лучше сразу прооперировать. Однако при увеличении доступности гибридных операционных комплексов (операционная с возможностями ангиографического вмешательства) некоторые нестабильные пациенты, при необходимости, могут быть подвергнуты ангиографии и оперативному вмешательству в быстрой последовательности.

Справочные материалы по лечению

1. 1. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi: 10.1001/jama.2015.12

2. 2. LaGrone LN, Stein D, Cribari C, et al. American Association for the Surgery of Trauma/American College of Surgeons Committee on Trauma: Clinical protocol for damage-control resuscitation for the adult trauma patient. J Trauma Acute Care Surg. 2024;96(3):510-520. doi:10.1097/TA.0000000000004088