Как провести ультразвуковое исследование по протоколу eFAST

Авторы:Dorothy Habrat, DO, University of New Mexico School of Medicine

Проверено/пересмотрено дек. 2023

Вид

E-FAST (расширенная сфокусированная сонографическая оценка при травмах) - это протокол ультразвукового обследования у кровати больного, предназначенный для выявления перитонеальной жидкости, перикардиальной жидкости, пневмоторакса и/или гемоторакса у пациента после травмы.

Показания|
Противопоказания|
Осложнения|
Оборудование|
Дополнительные факторы|
Положение пациента при проведении процедуры|
Сопутствующая анатомия|
Пошаговое описание методики|
Предостережения и распространенные ошибки|
Советы и рекомендации|

Исследование FAST (сфокусированная сонографическая оценка при травмах) позволяет выявить наличие жидкости, которая может быть кровью в предполагаемых клинических условиях, с помощью визуализации 10 структур или пространств в 4 областях:

Перикардиальной
Околопеченочной
Околоселезеночной
Тазовой

E-FAST (расширенный-FAST) дополнительно обследует переднюю и боковую плевральную полость (торакальная проекция) для оценки наличия пневмоторакса или плеврального выпота, предположительно гемоторакса у пациентов с травмой.

E-FAST является высокочувствительным и высокоспецифичным исследованием (особенно у пациентов с гипотонией). Его можно использовать быстро, неинвазивно, без радиационного воздействия, и повторить при необходимости. Благодаря таким преимуществам ультразвук по существу заменил диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) при обследовании пациентов с травмой.

Положительный E-FAST у гемодинамически нестабильного пациента может указывать на необходимость проведения немедленного вмешательства (например, зондовой торакостомии, перикардиального окна, диагностической лапаротомии).

У пациента с гемодинамической стабильностью, E-FAST может направить дальнейшее диагностическое тестирование.

Хотя неотложный ультразвуковой протокол E-FAST был разработан для ускорения оказания помощи пострадавшим пациентам, применение его компонентов оказалось эффективным в случае использования портативного аппарата УЗИ (point-of-care ultrasound - POCUS) для обследования неповрежденных пациентов с гипотензией с целью выявления свободной жидкости, образовавшейся по другим причинам (например, разрыв при внематочной беременности, аневризме брюшной аорты).

Показания к исследованию E-FAST

Оценка повреждения, гипотензии и/или шока неясной этиологии у пациента с травмой для определения необходимости дальнейших вмешательств
Оценка необъяснимой гипотензии или шока у пациента без травмы
Для выявления разрыва при внематочной беременности

Противопоказания к обследованию E-FAST

Абсолютные противопоказания

Ясная потребность в зависимом от времени полном уходе (который будет отсрочен до проведения УЗИ)

Относительные противопоказания

Нет

Осложнения при обследовании E-FAST

Ультразвуковое исследование является неинвазивной процедурой, таким образом, осложнения при нем маловероятны.

Оборудование для обследования E-FAST

Тумбочка ультразвукового аппарата
Низкочастотный (например, 2–5 МГц) зонд (датчик) либо криволинейный, либо фазированный*
Высокочастотный (например, 5–10 МГц) линейный зонд (датчик) для исследования плевры
Гель для ультразвуковых исследований (нестерильный) или хирургическая смазка на водной основе
Перчатка, закрывающая наконечник зонда (обеспечивает барьерную защиту)

* Для E-FAST часто предпочтительнее использовать зонд с фазированной решеткой, потому что его небольшие размеры легче разместить между ребрами.

Дополнительные соображения по поводу обследования E-FAST

Обследование E-FAST должно быть завершено в течение < 5 минут.
В первую очередь оценивают состояние перикардиальной сумки, особенно после проникающей травмы, потому что жидкость в перикарде после травмы может представлять непосредственную угрозу для жизни и превышает по важности лечение других травм.
Исследование E-FAST максимизирует чувствительность путем визуализации зависимых от силы притяжения участков брюшной полости, где преимущественно накапливается жидкость. Эта жидкость определяется как анэхогенные (черные) области, заполняющие потенциальные пространства. Чтобы повысить видимость жидкости, при обследовании также фокусируются на характере взаимодействия между плотными органами.

Расположение пациента при исследовании E-FAST

Пациент находится в положении лежа на спине.
Оператор стоит на сбоку от пациента возле живота. (Традиционно, операторов учили находиться справа от пациента, чтобы можно было использовать правую руку, но это положение не является обязательным; положение оператора может основываться на предпочтениях оператора).
Чтобы увеличить чувствительность с целью обнаружения перитонеальной жидкости в правом верхнем квадранте, пациента нужно по возможности наклонить приблизительно на 5 градусов в положении Тренделенбурга.

Соответствующая анатомия для исследования E-FAST

Правый параколический желоб глубже и более проходим, чем левый. Жидкость преимущественно течет вправо. Таким образом, эта область в брюшной полости должна быть оценена первой (обычно после того, как был визуализирован перикард).
Пространство, где потенциально может скапливаться жидкость или секрет (т.н. потенциальное пространство), образуется при переходе брюшины от прямой кишки к мочевому пузырю у мужчин или от прямой кишки до матки у женщин. Жидкость преимущественно поступает в эту область через правый или левый боковой брюшинный канал. Таз является одной из наиболее зависимых и легко визуализируемых структур брюшной полости, поэтому скопления жидкости становятся видны здесь раньше, чем в других областях.

Пошаговое описание исследования E-FAST

Используйте конвексный датчик или датчик на фазированной решётке.
Стандартное расположение датчика: Убедитесь, что изображение на экране соответствует пространственному расположению датчика, в то время как Вы держите и перемещаете его. Метка расположения датчика соответствует маркерной точке на мониторе ультразвукового аппарата. При необходимости отрегулируйте настройки монитора и положение датчика для достижения точной ориентации влево-вправо. Традиционно, при получении изображений для исследования E-FAST, поместите маркер ориентации датчика с правой стороны у пациента и проверьте, чтобы маркерная точка на ультразвуковом мониторе находилась в верхнем левом углу монитора.
Смажьте наконечник датчика гелем для ультразвуковых исследований, плотно натяните перчатку или чехол датчика на наконечник датчика, чтобы удалить все пузырьки воздуха, и зафиксируйте перчатку/чехол на месте (например, с помощью резинки).
Нанесите на покрытый зонд обильное количество геля; недостаточное использование геля ограничивает визуализацию важных анатомических структур.

Проекция перикардиальной полости (кардиальная проекция)

Сердечный модуль при алгоритме исследования E-FAST направлен на выявление гемоперикарда, который при травме легче всего визуализировать в субксифоидной позиции. *

* ВНИМАНИЕ: стандартная кардиологическая ориентация противоположна всем остальным методам сканирования расположением указательного маркера на правой стороне монитора. При получении короткоосевой проекции, ориентировочная метка зонда будет находиться слева от пациента, а при получении длинноосевой проекции, ориентировочная метка зонда будет направлена в сторону головы пациента.

При использовании ориентации для оказания неотложной или радиологической медицинской помощи, держите зонд поперечно в подреберной области почти параллельно коже и направляйте чуть левее грудины пациента и в направлении головы. Маркер ориентации зонда должен находиться справа от пациента.
Переместите датчик дальше по правой стороне пациента; в поле зрения должен появиться край печени, что делает левую долю печени удобной для использования в качестве акустического окна.
Удерживайте зонд на коже пациента и осторожно продвиньте его вниз, направляя его между головой и левым плечом пациента.
Перемещайте зонд как можно выше в подгрудинное пространство.
На мониторе аппарата УЗИ обследуйте сверху вниз печень, правый и левый желудочки. Правый желудочек находится рядом с печенью, поскольку находится спереди от левого желудочка. На мониторе два желудочка отображаются вверху и справа, а предсердия – внизу и слева.
Для улучшения изображения, увеличьте установки глубины датчика на пульте управления или приблизьте сердце к зонду, попросив пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание.
Перикардиальная жидкость представляет собой черное (гипоэхогенное) пространство между белыми линиями перикарда.
Плевральную жидкость можно спутать с перикардиальным выпотом; отличительным признаком является то, что её можно увидеть за нисходящей аортой по проекции длинной оси левого желудочка при парастернальном расположении УЗ-датчика.
Жировую подушку эпикарда также можно спутать с перикардиальной жидкостью. Эпикардиальные жировые подушечки выглядят анэхогенными, но движутся вместе с сердцем, в отличие от перикардиальной жидкости, которая является статичной.

Сканирование околопеченочного пространства (правый верхний квадрант).

Переместите зонд в правый верхний квадрант для выявления свободной внутрибрюшной жидкости.

Поместите зонд в 10-м или 11-м межреберье, непосредственно спереди от средней подмышечной линии. Направьте маркер ориентации зонда краниально. Чтобы избежать теней от ребер, вращайте зонд и проводите исследование структур между ребрами.
Выведите изображение контакта (вероятно, пространства) между правой почкой и печенью, называемой карманом Морисона. Если визуализируется только почка, проведите зонд краниально по средней аксилярной линии, перемещаясь за раз через одно межреберное пространство, пока не будет видна печень. Если визуализируется только печень, сместите зонд вниз, перемещаясь за один раз через одно межреберье, пока не будет видна почка. Начинающие обычно размещают датчик на животе слишком кпереди; сдвинув датчик кзади можно визуализировать почку.
В правом верхнем квадранте карман Морисона – наиболее частое место для визуализации свободной жидкости. Осмотрите почки всей длине, чтобы не пропустить накопления жидкости небольшого объема.
Переместите зонд для выявления гемоторакса. Диафрагма выглядит как ярко-белая изогнутая линия с печенью справа и нормальным легким слева. Нормальное легкое рассеивает ультразвуковые волны и визуализируется в виде тонких ярких линий, похожих на снег.
Гемоторакс выглядит гиперэхогенным. Кроме того, линия остистых отростков, видимая внизу монитора, будет проходить через диафрагму и направляться в грудную клетку. Кровь в гемитораксе действует как акустическое окно, позволяющее визуализировать позвоночник. Эта находка называется аномальным продолжением линии остистых отростков («симптом остистого отростка») и не возникает при отсутствии гемоторакса, поскольку воздух в легких рассеивает ультразвуковые волны, затрудняя визуализацию остистого отростка.

Сканирование околоселезеночного пространства (левый верхний квадрант)

Переместите зонд в левый верхний квадрант для выявления свободной внутрибрюшной жидкости.

Левая почка расположена немного ближе кзади и выше, чем правая почка, поэтому поместите зонд на заднюю аксиллярную линию между 9-м и 10-м межреберным пространством, направляя зонд в сторону головы.
Левый верхний квадрант – это зеркальное отображение правой стороны, с селезенкой в верхней части монитора, диафрагмой слева и почкой справа.
Жидкость чаще накапливается вокруг селезенки, чем между селезенкой и почкой, а жидкость в левом верхнем квадранте обычно указывает на повреждение селезенки.
Опять же, обследуйте на гемоторакс, увидев скопление жидкости над диафрагмой и аномальное продолжение позвоночной линии.

Проекция в области таза (надлобковая)

Направьте зонд к области таза. Это наиболее чувствительное место для обнаружения внутрибрюшинной жидкости.

Поместите датчик чуть выше лобкового симфиза в поперечной ориентации так, чтобы маркер ориентации зонда находился справа от пациента. Направьте зонд вниз к области таза и держите его у средней линии. Теперь проведите датчиком в проекции всего мочевого пузыря сверху вниз, чтобы выявить свободную жидкость.
Затем, проверните зонд на 90 градусов по часовой стрелке, чтобы метка на зонде располагалась краниально. В этой сагиттальной (продольной) проекции продолжайте водить зондом справа налево, чтобы оценить весь мочевой пузырь.
Мочевой пузырь просматривается спереди и является гипоэхогенным, поскольку заполнен жидкостью. У пациентов мужского пола жидкость, скорее всего, накапливается в прямокишечно-пузырном углублении, между мочевым пузырем и прямой кишкой. У пациентов женского пола жидкость, скорее всего, накапливается в пузырно-маточном углублении, между мочевым пузырем и маткой. Медленное покачивание зонда из стороны в сторону увеличит точность исследования.

Торакальная проекция

Оценка плевры для выявления пневмоторакса.

Используйте линейный высокочастотный датчик для неглубокого проникновения, с высоким разрешением.
Держите зонд перпендикулярно ребрам так, чтобы маркер ориентации зонда был направлен краниально; начинайте исследование в области 3-го или 4-го межреберного промежутка в проекции среднеключичной линии. Необходимо получить дополнительные изображения.
Чтобы повысить чувствительность исследования, следует визуализировать плевральную поверхность в нескольких местах вдоль передней и боковой стенок грудной клетки.
При травмах, когда пациенты часто находятся в положении лежа на спине с ограниченным движением позвоночника, наиболее вероятным местом обнаружения пневмоторакса является переднее. Тем не менее, пациенты могут иметь изолированный латеральный пневмоторакс. Поэтому важно осмотреть несколько участков легких.
Держите зонд перпендикулярно ребрам. Ребро будет давать тень позади себя. Видна плевральная линия (белая). Три признака нормального легкого – это скольжение легкого, единичные вертикальные артефакты типа "хвост кометы" (В-линии) и А-линии.
—Скольжение ребра будет выглядеть как мерцающая зернистая смешанная эхогенность ниже линии плевры. Иногда такой признак называют "муравьи на бревне". В М-режиме зернистость под плевральной линией выглядит как песок на берегу и называется "признаком морского берега".
—Хвост кометы" проявляется в виде проекции вниз и вертикально от линии плевры.
—А-линии являются артефактным отражением плевральной линии, которая возникает на полпути между плевральной линией и нижней частью монитора.
Если бы у пациента с травмой был пневмоторакс, то не было бы никакого скользящего движения по линии плевры, хвостов комет и А-линий.
Если не уверены в скольжении легких, используйте М-режим над плевральной областью. В М-режиме нормальный признак морского берега будет отсутствовать. Вместо этого, будет виден так называемый «симптом штрих-кода», который выглядит как множество горизонтальных линий, расположенных от верха к низу монитора.

протокол E-FAST

Расположите зонд перпендикулярно ребрам

Зонд должен быть расположен перпендикулярно ребрам. Также следите, чтобы маркер ориентации зонда был направлен краниально.