Тупая травма грудной клетки может привести к перелому одного или нескольких ребер.
(См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
В типичных случаях переломы ребер являются результатом тупой травмы грудной клетки под действием значительной внешней силы (например, возникающие при резкой остановке автомобиля, ударе бейсбольной битой, серьезных падениях); однако у пожилых людей переломы ребер возникают под действием минимальных или умеренных усилий (например, при обычном падении). Если сломаны 3 и более смежных ребра в 2 различных местах, то результатом движения каждого повреждённого сегмента будет флотирующая грудная клетка.
Здравый смысл и предостережения
|
Могут происходить сочетанные повреждения грудной клетки, в том числе следующие:
Травмы аорты, сердца и подключичной области (не типичны, но могут возникнуть при резком снижении скорости, особенно при переломах I и II ребра)
Травмы селезенки и брюшной полости (при переломах любого из ребер с VII по XII)
Разрыв легкого или ушиб легких
Пневмоторакс (см. Пневмоторакс [Травматический] и Пневмоторакс [Напряженный])
Трахеобронхиальные повреждения (не часто)
Осложнения
Большинство осложнений при переломах ребер происходит в результате сопутствующих травм. Переломы отдельных ребер являются болезненными, но редко вызывают осложнения. Однако, ограничение дыхания (неполный вдох по причине боли) может стать причиной развития ателектазов и пневмонии, особенно у пациентов пожилого возраста или у пациентов с множественными переломами. В результате пациенты пожилого возраста имеют высокую смертность (до 20%) при наличии множественных переломов ребер. У молодых здоровых пациентов или у тех, кто имеет переломы I или II ребра, такие осложнения развиваются редко.
Симптомы и признаки перелома ребер
Боль усиливается при движении туловища (включая кашель и глубокое дыхание), длится в течение нескольких недель. Поврежденные ребра являются достаточно чувствительными; иногда врач может обнаружить крепитацию над поврежденным ребром как сегмент перелома с движением при пальпации.
Диагностика перелома ребер
Обычно проводят рентгенографическое исследование грудной клетки
Пальпация грудной стенки может выявить наличие нескольких переломов ребер. Некоторые врачи считают, что сбора анамнеза и физикального обследования достаточно при диагностике здоровых пациентов с незначительными травмами. Тем не менее, для пациентов с клинически значимой тупой травмой обычно проводят рентгенографическое исследование грудной клетки, с целью выявления сопутствующих травм (например, пневмоторакса, ушиба легких). Многие переломы ребер не заметны на рентгенограммах грудной клетки; в этих случаях могут быть проведены специфические исследования визуализации ребер, но идентификация всех случаев переломов ребер с использованием рентгенографии не является необходимой. Для выявления сопутствующих травм, которые подозреваются на основе клинических данных, проводятся другие диагностические тесты, такие как КТ-сканирование.
Лечение перелома ребер
Обезболивание
Легочная гигиена
Хирургическая стабилизация
Лечение переломов ребер обычно требует применения опиоидных анальгетиков, несмотря на то, что опиоиды могут также угнетать дыхание и ухудшать ателектаз. Некоторые врачи одновременно назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Для минимизации легочных осложнений пациент должен умышленно и часто (например, каждый час во время бодрствования) глубоко дышать или кашлять. Удерживание (практически шинирование) пораженной области плоскостью ладони руки или с использованием подушки способствует уменьшению болевых ощущений при глубоком дыхании или кашле. Больных госпитализируют, если у них 3 перелома и больше или есть признаки сердечно-легочной недостаточности. Иммобилизации (например, тугой повязкой) следует избегать: это ограничивает дыхательные движения и может предрасполагать к ателектазу и пневмонии. Если пациенты не могут кашлять или глубоко дышать, несмотря на пероральное или внутривенное использование анальгетиков, может назначаться эпидуральное введение лекарственных средств или блокада межреберных нервов.
Отдельным пациентам может быть полезна хирургическая стабилизация переломов ребер, особенно с флотацией грудной клетки с дыхательной недостаточностью или продолжающейся нестабильностью грудной стенки, деформацией или болью из-за несращения или неправильного сращения (1, 2).
Справочные материалы по лечению
1. Kasotakis G , Hasenboehler EA, Streib EW, et al: Operative fixation of rib fractures after blunt trauma: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 82(3), 618-626, 2017. doi: 10.1097/TA.0000000000001350
2. Dehghan N, Nauth A, Schemitsch E, et al: Operative vs nonoperative treatment of acute unstable chest wall injuries: A randomized clinical trial. JAMA Surg 157(11):983, 2022. doi: 10.1001/jamasurg.2022.4299
Основные положения
Случаи заболеваемости поврежденных подлежащих легких, селезенки или сосудов, а также развитие пневмонии, обусловлены ригидностью мышц, а не переломами ребер как таковыми.
Идентификация всех переломов ребер с применением рентгенографического исследования обычно не требуется.
Болевые ощущения могут быть очень серьезными и длиться в течение нескольких недель; в этом случае, как правило, назначают прием опиоидных анальгетиков.
Не следует использовать бинтование или тейпы, поскольку они стесняют дыхание и могут привести к ателектазу и пневмонии.
