Травматический пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости, которое происходит по причине травмы и приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Симптомы включают боль в груди от причинной травмы, и в некоторых случаях –одышку. Постановка диагноза осуществляется на основании результатов рентгенографии грудной клетки. Лечение обычно проводят с использованием зондовой торакостомией.
(См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)).
Спонтанный пневмоторакс обсуждается в другом разделе.
Пневмоторакс может быть вызван проникающей или тупой травмой; у многих пациентов также развивается гемоторакс (гемопневмоторакс). У пациентов с проникающими ранениями, которые пересекают средостение (например, раны, расположенные между сосками или лопатками), или при тяжелой тупой травме, пневмоторакс может быть вызван повреждением трахеобронхиального дерева. При пневмотораксе воздух может поступать в мягкие ткани грудной клетки и/или шеи (подкожная эмфизема), а также средостения (пневмомедиастинум).
Простой односторонний пневмоторакс, даже массивный, хорошо переносится большинством пациентов, если они не имеют клинически значимого фонового заболевания легких. Тем не менее, напряженный пневмоторакс может привести к серьезной гипотонии и открытому пневмотораксу, и может привести к нарушению вентиляции.
Симптомы и признаки травматического пневмоторакса
У пациентов с травматическим пневмотораксом обычно наблюдается плевритная боль в грудной клетке, одышка, тахипноэ и тахикардия.
Шумы дыхания могут быть уменьшены, а при поврежденном гемотораксе характерны коробочные шумы при перкуссии — в основном при массивном пневмотораксе. Тем не менее, такие проявления присутствуют не всегда, и могут быть трудно идентифицируемыми в шумной обстановке реанимационных мероприятий. Подкожная эмфизема вызывает потрескивающие или похрустывающие звуки при пальпации; проявления могут быть локализованы на небольшой площади или на значительной части грудной клетки, и/или распространяться на область шеи; обширное распространение проявлений предполагает повреждение трахеобронхиального дерева.
Наличие воздуха в средостении может вызывать характерный хруст синхронно с сердцебиением (синдром Хаммена или «медиастинальный хруст»), но эти проявления не всегда присутствуют, а также в некоторых случаях могут быть вызваны повреждением пищевода.
Диагностика травматического пневмоторакса
Рентгенография грудной клетки
Обычно диагноз устанавливают с использованием рентгенографии. Ультрасонография (выполняется у постели больного во время начальной реанимации, расширенная целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме (Extended Focused Assessment With Sonography in Trauma)[E-FAST]) и КТ более чувствительны при небольшем пневмотораксе, чем рентгенография грудной клетки.
Размер пневмоторакса, выраженный в процентах от объема гемиторакса, занятого воздухом, может быть оценен на основании результатов рентгенографического исследования. Численное выражение пневмоторакса используют в основном для количественной оценки прогрессирования и разрешения травмы, а не для определения прогноза.
Лечение травматического пневмоторакса
Как правило, зондовая торакостомия
Лечение большинства случаев пневмоторакса происходит с использованием зонда для торакостомии (например, 28 френч), введенного в 5-й или 6-й межреберный промежуток спереди на уровне средней подмышечной линии.
Для пациентов с малым пневмотораксом с отсутствием респираторных симптомов может применяться обычное наблюдение с последовательным проведением рентгенографических исследований грудной клетки до тех пор, пока легкое не расширится повторно. Кроме этого, возможно размещение небольшого катетера типа пигтейл. Тем не менее, у пациентов, которые будут подвергаться общей анестезии, искусственной вентиляции легких с положительным давлением и/или воздушной транспортировке, рекомендуется использовать катетер типа пигтейл (J-типа) или трубчатую торакостомию, поскольку эти вмешательства могут превратить небольшой, простой (неосложненный) пневмоторакс в напряженный пневмоторакс.
Если масштабная утечка воздуха сохраняется после проведения зондовой торакостомии, следует подозревать повреждение трахеобронхиального дерева и назначить бронхоскопию или неотложную консультацию хирурга.
Основные положения
Результаты физического обследования могут быть неубедительными или нормальными, особенно при малом пневмотораксе.
Хотя КТ и УЗИ являются более чувствительными методами исследований, проведение рентгенографии грудной клетки обычно считается достаточным для установления диагноза.
Зондовая торакостомия показана в случаях, если пневмоторакс вызывает респираторные симптомы или является средним или массивным, или в случаях, если необходима подача воздуха, вентиляция с положительным давлением или общая анестезия.
