Дизурия – болезненное или сопровождающееся дискомфортом, обычно с резью или жжением мочеиспускание. Некоторые заболевания вызывают острую боль в области мочевого пузыря или промежности. Дизурия является очень частым симптомом у женщин, но также может возникать у мужчин, встречается в любом возрасте.
Патофизиология дизурии
К дизурии приводит раздражение слизистой оболочки области мочепузырного треугольника или уретры. Воспаление или стриктура уретры вызывают дискомфорт в начале мочеиспускания и жжение в его процессе. Раздражение мочепузырного треугольника вызывает сокращения мочевого пузыря, приводящие к частым или болезненным позывам на мочеиспускания. Дизурия наиболее часто является следствием инфекции в нижних мочевых путях, однако также может быть связана с инфекцией мочевых путей (ИМП) в верхних отделах. Уменьшение концентрационной способности почек является главной причиной частого мочеиспускания при инфекциях верхних мочевых путей.
Этиология дизурии
Дизурия обычно вызывается воспалением уретры или мочевого пузыря, хотя патологические процессы в промежности у женщин (например, при вульвовагините или инфекциях вирусом простого герпеса) могут обуславливать болезненность при попадании мочи в очаг поражения. Большинство случаев связаны с инфекцией, но иногда причиной могут быть неинфекционные воспалительные процессы (см. таблицу Некоторые причины дизурии). У некоторых пациентов дизурия или учащенное мочеиспускание появляется после употребления определенных пищевых продуктов или напитков. Распространенные раздражители могут включать алкоголь, кофеин и кислые продукты (например, цитрусовые).
В целом наиболее частыми причинами дизурии являются:
Цистит
Уретрит, возникшй вследствие инфекций, передающихся половым путем (ИППП)
Некоторые причины дизурии
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Инфекционные заболевания* | ||
Часто выделения из шеечного канала Незащищенный половой акт в анамнезе | Исследования на ИППП | |
Обычно частое мочеиспускание и императивные позывы к мочеиспусканию Иногда моча с кровью или с характерным запахом Болезненность в проекции мочевого пузыря | Клиническая диагностика с использованием анализа мочи или без него, если нет настораживающих признаков† | |
Клиническая оценка | ||
Увеличенная, болезненная предстательная железа Часто обструктивные симптомы в анамнезе | Клиническая оценка | |
Обычно видимые выделения Незащищенный половой акт в анамнезе | Лабораторные исследования на ИППП | |
Выделения из влагалища Эритема в области половых губ и входа во влагалище | Клиническое обследование, анализ и посев мочи для исключения ИМП Необходимо рассмотреть возможность катетеризации для уменьшения риска бактериального загрязнения образца | |
Воспалительные заболевания | ||
Контакт с раздражителем или аллергеном (например, спермицидом, лубрикантом, презервативом из латекса), инородные тела в мочевом пузыре, паразиты, камни, химиотерапия (циклофосфамидом) и облучение | Внешнее воспаление Анамнез болезни Семейный анамнез | Клиническая оценка Общий анализ мочи Визуализация мочеполовой системы и органов таза |
Хронический характер симптомов Отсутствие других, более частых причин | ||
Спондилоартропатии (например, реактивный артрит, синдром Бехчета) | Желучно-кишечные и/или суставные симптомы в анамнезе Иногда поражения кожи и слизистых | Клиническая оценка Лабораторные исследования на ИППП |
Другие заболевания | ||
Постменопаузальный (включая дефицит эстрогенов вследствие приема препаратов, хирургического лечения или радиации) Часто диспареуния Атрофия или эритема в области складок слизистой влагалища | Клиническая оценка | |
Опухоли (обычно рак мочевого пузыряпростаты или уретры) | Продолжительные симптомы Обычно гематурия без пиурии или воспаления | Цистоскопия, цитологическое исследование мочи Возможная биопсия предстательной железы или биопсия мочевого пузыря |
* Наиболее частые патогенные микроорганизмы включают бактерии, которые не передаются половым путем (в основном Escherichia coli, Staphylococcus saphrophyticus, виды Enterococcus, виды Klebsiella и виды Proteus) и передаются половым путем (например, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, вирус простого герпеса). | ||
† Настораживающими признаками являются лихорадка, боль или болезненность при пальпации в боковой области живота, недавнее инструментальное вмешательство на мочеполовом тракте в анамнезе, иммунодефицит пациента, повторяющиеся эпизоды нарушений функции, известные урологические нарушения и мужской пол. | ||
ЖКТ = желудочно-кишечный тракт; ИППП = инфекции, передающиеся половым путем; ИМП = инфекция мочевыводящих путей. | ||
Обследование при дизурии
Анамнез
Сбор анамнеза настоящего заболевания должен включать получение информации о длительности симптомов и том, наблюдались ли они в прошлом. Клинически значимые сопутствующие симптомы включают лихорадку, боль в пояснице, выделения из уретры или влагалища и ирритативные (частое мочеиспускание, императивные позывы) и обструктивные (прерывание струи мочи, подкапывание в конце мочеиспускания). У пациентов следует уточнять наличие примеси крови в моче, ее мутность или непрятного запаха, а также природы выделений (жидкие водянистые или густые гнойные). Клиницистам также следует спрашивать, занимались ли пациенты в последнее время незащищенным сексом, наносились ли раздражающие вещества на область промежности и производились ли урологические манипуляции (например, цистоскопия, катетеризация, хирургические вмешательства), а у женщин следует уточнять возможность беременности.
При осмотре органов и системы необходимо попытаться выявить возможные причины, включая боль в спине или сустава и раздражение конъюктивы (заболевания соединительной ткани) или желудочно-кишечные симптомы, такие как диарея (реактивный артрит). Также необходимо расспросить пациента на предмет приема пищи или напитков, которые могут вызвать симптомы.
В анамнезе перенесенных заболеваний следует отметить перенесенные ранее инфекции мочевыводящих путей (в том числе в детстве) и любые известные аномалии мочевыводящих путей, включая врожденные аномалии мочевыводящих путей или наличие мочекаменной болезни в анамнезе. Как и при любом заболевании с потенциально инфекционной этиологией, важно выявление в анамнезе иммунодефицита (в том числе ВИЧ/СПИД) или факта недавнего пребывания в стационаре.
Объективное обследование
Осмотр начинается с оценки основных показателей функционирования организма, в особенности с определения наличия лихорадки.
Кожные покровы, слизистые и область суставов осматривают на предмет симптомов, которые могут свидетельствовать о реактивном артрите (например, конъюнктивит, язвы на слизистой оболочке ротовой полости, везикулярные или корковые очаги на ладонях, подошвах и вокруг ногтей, болезненность суставов). Перкутируют область поясницы и болезненность в проекции почек. Живот пальпируют на предмет болезненности над областью мочевого пузыря.
У женщин также необходимо производить осмотр области малого таза для выявления воспалительного процесса или патологических образований и влагалищных или шеечных выделений (см. Цервицит). При этом же, а не повторном осмотре для диагностики инфекций, передающихся половым путем (ИППП), необходимо получить мазки и соскобы.
У мужчин необходимо производить осмотр наружных половых органов для выявления поражения полового члена и выделений из уретры, необходимо исследовать область под крайней плотью. Яичко и придаток яичка пальпируют для определения болезненности или отека. Ректальное исследование проводят для пальпации простаты и определения ее размера, консистенции и болезненности.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Лихорадка
Боль или болезненность в поясничной области
Недавнее инструментальное вмешательство
Пациент с ослабленным иммунитетом
Рецидивные эпизоды инфекции (включая частые рецидивы в детстве)
Известные урологические заболевания
Мужской пол
Интерпретация результатов
Некоторые данные могут быть высокопатогномоничными (см. таблицу Некоторые причины дизурии). У молодых здоровых женщин с дизурией и выраженными симптомами раздражения мочевого пузыря наиболее вероятной причиной является цистит. Видимые выделения из уретры или шейки матки позволяют предположить ИППП. Густые гнойные выделения обычно свидетельствуют о гонококковой эпитологии; жидкие или водянистые – о негонококковой. Кольпит и язвенные поражения при инфекции вирусов простого герпеса обычно легко определяются при осмотре. У мужчин выраженная болезненность предстательной железы позволяет заподозрить простату, а болезненность и отек придатка может указывать на эпидидимит.
Другие находки также могут быть информативными, но диагностически не значимыми; например, у женщин с признаками вульвовагинита может попутно иметь место инфекция мочевых путей (ИМП) или другая причина дизурии. Диагноз инфекции мочевыводящих путей на основе симптомов является менее точным у пожилых людей.
Симптомы, указывающие на инфекцию, более грозны у больных с настораживающими признаками. Лихорадка, боль в поясничной области или сочетания обоих позволяют предположить сопутствующий пиелонефрит. История частых рецидивов инфекций мочевыводящих путей должна наводить на мысль о первичных анатомических аномалиях или нарушении иммунитета. Инфекции после пребывания в стационаре или инструментальных исследований могут указывать на атипичного или резистентного инфекционного агента.
Обследование
Общепринятого подхода не существует. Многие клиницисты эмпирически применяют антибиотики при цистите без какой-либо лабораторной диагностики (иногда даже без анализа мочи) у молодых здоровых женщин с клинической картиной дизурии, поллакиурии, императивными позывами и отсутствием настораживающих признаков. Другие врачи обследуют всех с забором свежесобранной средней порции мочи на общий анализ и посев. Посев мочи рекомендуется пациентам с риском наличия резистентных ко многим препаратам инфекций. Некоторые врачи откладывают посев, если исследование с использованием погружных реактивов не выявляет лейкоцитов (БКК). У женщин детородного возраста проводится тест на беременность (ИМП во время беременности опасны, т.к. они могут увеличивать вероятность преждевременных родов или преждевременного разрыва плодных оболочек). Выделения из влагалища оправдывают забор мазка. Многие врачи регулярно проводят анализы цервикального (женщины) или уретрального (мужчины) экссудата на ИППП (посев на гонококки и хламидии или полимеразную цепную реакцию [ПЦР]), поскольку у многих инфицированных пациентов типичная картина заболевания отсутствует.
Обнаружение более > 105 колониеобразующих единиц (КОЕ) бактерий в 1 мл позволяет предположить инфекцию. У больных с наличием симптоматики, иногда даже такие низкие титры, как 102 или 103 КОЕ/мл, указывают на инфекции мочевыводящих путей. Лейкоцитурия, определяемая в общем анализе мочи у больных со стерильными посевами, является неспецифической находкой и может наблюдаться при ИППП, вульвовагините, простатите, туберкулезе, опухоли, интерстициальном нефрите или других причинных заболеваниях. Эритроциты, определяемые в анализе мочи без лейкоцитов и при стериальном посеве, может быть вызвана раком, камнями мочевых путей, инородными телами, гломерулярной патологией или недавними инструментальными манипуляциями в мочевых путях.
Цистоскопия и визуализации мочевых путей могут быть показаны для диагностики обструкции, анатомических аномалий, рака или другой патологии у больных, которые не отвечают на антибактериальную терапию, а также пациентов с рецидивирующими симптомами или невоспалительной гематурией. Возможность ректовезикального свища следует рассматривать у мужчин с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (нижних частей) или у пациентов с полимикробными инфекциями. Беременные женщины, мужчины, пожилые пациенты и больные с длительной или рецидивирующей дизурией требуют более пристального внимания и более тщательного обследования.
Лечение дизурии
Лечение ориентировано на устранение причины заболевания. Многие врачи не лечат дизурию у женщин без настораживающих признаков, если на основании осмотра или анализа мочи причина не выявляется. Если решают проводить лечение, рекомендуется 3-дневный курс триметоприма/сульфаметоксазола, нитрофурантоина или фосфомицина. Поскольку они могут вызывать тендинопатию, фторхинолоны не должны использоваться для лечения неосложненных инфекций мочевых путей (ИМП), если это возможно; чтобы избежать резистентности, фторхинолоны следует использовать только в том случае, если нельзя использовать другие препараты или при тяжелой инфекции. Некоторые клиницисты назначают пробную терапию заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) у мужчин с подобными неспецифическими симптомами, другие ожидают результатов анализов на ЗППП, особенно у заслуживающих доверия пациентов.
Острую, нестерпимую дизурию при цистите можно несколько купировать 100–200 мг феназопиридина перорально 3 раза в день в первые 24–48 часов. Это лекарство приводит к окрашиванию мочи в красно-оранжевый цвет и может оставлять пятна на нижнем белье; пациентов следует предупредить, чтобы они не приняли этот эффект за прогрессирование воспаления или гематурию. Осложненные инфекции мочевыводящих путей требуют лечения в течение 10–14 дней с применением антибиотика, который эффективен в отношении грамотрицательных микроорганизмов, в особенности Escherichia coli.
Основные положения
Дизурия не всегда вызывается воспалением мочевого пузыря.
Должны быть также приняты во внимание ИППП и рак.
