Депрессивные расстройства

1. 1. Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS: Genetic epidemiology of major depression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2000 Oct;157(10):1552-62. doi: 10.1176/appi.ajp.157.10.155

2. 2. Ghasemi M, Phillips C, Fahimi A, et al: Mechanisms of action and clinical efficacy of NMDA receptor modulators in mood disorders. Neurosci Biobehav Rev 80:555-572, 2017. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.07.002

Пациенты могут казаться несчастными, быть с заплаканными глазами, нахмуренными бровями, опущенными вниз углами рта; для них характерны уставшая поза, отсутствие зрительного контакта, отсутствие мимики, скудная жестикуляция, изменения речи (например, мягкий голос, монотонная интонация, использование односложных слов). Внешний вид проявлений может напоминать болезнь Паркинсона. У некоторых больных депрессивное настроение настолько глубокое, что они не в состоянии испытывать обычные эмоции и чувствуют, будто мир стал бесцветным и безжизненным.

Режим питания таких больных может быть серьезно нарушен, что требует немедленного вмешательства.

Некоторые больные в состоянии депрессии пренебрегают личной гигиеной, или не обращают внимания даже на своих детей, родных или домашних животных.

Для диагностики большого депрессивного расстройства нужно, чтобы ≥ 5 (1) из следующих признаков присутствовали почти каждый день в течение одного и того же 2-недельного периода, и одним из этих признаков должно быть подавленное настроение, либо потеря интереса или удовольствия:

• Подавленное настроение в течение большей части дня

• Заметное снижение интереса или удовольствия от всех или почти всех видов деятельности в течение большей части дня

• Значительная (> 5%) потеря/увеличение веса или снижение/повышение аппетита

• Бессонница (часто связанная с невозможностью поддержания сна) или гиперсомния

• Психомоторное возбуждение или заторможенность, наблюдаемые другими (не самооценка)

• Усталость или потеря энергии

• Чувство бесполезности или чрезмерной или необоснованной вины

• Снижение способности мыслить или концентрироваться, или нерешительность

• Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, попытки самоубийства или конкретный план совершения самоубийства

Депрессивные симптомы, которые сохраняются в течение ≥ 2 лет без ремиссии, классифицируются как хронические депрессивные расстройства (ХДР), термин, объединяющий то, что раньше называлось хронической большой депрессией и дистимическим расстройством.

Симптомы обычно появляются в подростковом возрасте и могут сохраняться в течение многих лет или десятилетий. Количество симптомов часто колеблется выше и ниже порога диагностирования эпизода большой депрессии.

Больные в таком состоянии обычно мрачные, их отличает пессимистичеcкая оценка события, отсутствие чувства юмора, пассивность, вялость, замкнутость, склонность жаловаться, чрезмерная критичность в отношении себя и других. Также у пациентов с ХДР с большей вероятностью будут наблюдаться тревожные расстройства, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ или расстройства личности (т.е., пограничное расстройство личности).

Для диагностики устойчивого депрессивного расстройства (2) пациент должен пребывать в подавленном настроении на протяжении большей части дня половины дней за ≥ 2 года и иметь ≥ 2 из следующих симптомов:

• Снижение или усиление аппетита

• Бессонница или гиперсомния

• Слабость или повышенная утомляемость

• Низкая самооценка

• Нарушение концентрации внимания или затруднения в принятии решений

• Чувство безнадежности

Для предменструального дисфорического расстройства (ПДР) характерны симптомы, связанные с тревогой и изменением настроения, которые явно совпадают с менструальным циклом, начинаясь во время предменструальной фазы и исчезая после менструации. Симптомы должны присутствовать во время большинства менструальных циклов в течение последнего г.

Проявления похожи на проявления предменструального синдрома, но более тяжелые, обусловливающие клинически значимый дискомфорт и/или явное ухудшение социальной или профессиональной деятельности. Расстройство может начаться в любое время после наступления менархе; оно может усугубиться с приближением менопаузы, но после нее прекращается. Распространенность патологии наблюдается примерно у 3–8% менструирующих женщин (3).

Для диагностики предменструального дисфорического (4), расстройства пациентки должны иметь ≥ 5 симптомов в течение недели перед менструацией. Симптомы должны начать ослабевать в течение нескольких дней после начала менструации и снизиться до минимума или исчезнуть в течение недели после менструации. Симптомы должны включать ≥ 1 из перечисленных ниже:

• Заметные колебания настроения (например, внезапные приступы грусти или плаксивости)

• Сильная раздражительность или гнев, или обострение межличностных конфликтов

• Отмечают подавленное настроение, чувство безнадежности или самоуничижи́тельные мысли

• Сильное беспокойство, напряженность или нервозность

Кроме того, должны присутствовать ≥ 1 из следующих симптомов:

• Снижение интереса к привычной деятельности

• Трудности с концентрацией внимания

• Слабость или повышенная утомляемость

• Заметное изменение аппетита, переедание или тяга к определенной еде

• Гиперсомния или бессонница

• Чувство подавленности или потери контроля

• Соматические симптомы, такие как мастодиния или припухлость груди, боль в суставах или мышцах, ощущение отечности и увеличение веса

Пролонгированное горе – постоянная печаль после потери любимого человека. Оно отличается от депрессии тем, что грусть связана с конкретной потерей, а не с более общими чувствами неудачи, что ассоциируется с депрессией. В отличие от нормального горя это состояние может вызывать недееспособность высокой степени и требовать терапии, специально предназначенной для длительного расстройства горя.

При диагностике продолжительного горя следует учесть, что реакция горя (типичная для постоянной тяги или тоски по покойному и/или поглощенностью умершим) длится год или дольше, является устойчивой, всеобъемлющей и превышает культурные нормы (5). Оно также должно сопровождаться ≥ 3 из следующих признаков, которые наблюдаются за последний месяц и доходят до степени, вызывающей дистресс или недееспособность (5):

• Ощущение нарушения идентичности (например, чувство, будто часть себя умерла)

• Выраженное отрицание смерти

• Избегание напоминаний о потере

• Интенсивная эмоциональная боль (например, горе), связанная со смертью

• Трудности вовлечения в повседневную жизнь

• Эмоциональная онемение

• Чувство бессмысленности

• Интенсивное чувство одиночества

Некоторые полезные инструменты скрининга включают: Опросник осложненной реакции горя (Inventory of Complicated Grief) и Краткий опросник горя (Brief Grief Questionnaire).

Группы симптомов, характерных для депрессивного расстройства, классифицируются как другие депрессивные (уточненные или неуточненные) расстройства, если они не отвечают в полной мере критериям иных депрессивных расстройств, но, тем не менее, причиняют значительный физический дискомфорт или вызывают нарушение нормальной деятельности.

В эту группу также входят длящиеся меньше 2-х недель, повторяющиеся эпизоды дисфории с ≥ 4 другими депрессивными симптомами у людей, у которых никогда не было диагностировано другое аффективное расстройство (например, рекуррентная кратковременная депрессия), и более длительные депрессивные эпизоды, в течение которых было недостаточное количество симптомов для диагностирования иного депрессивного расстройства.

Большое депрессивное расстройство и хроническое депрессивное расстройство могут иметь один или несколько признаков, которые характеризуют дополнительные проявления во время депрессивного эпизода:

• Тревожные переживания: Пациенты чувствуют себя напряженно и необычно беспокойны; им трудно сконцентрироваться, потому что они беспокоятся или опасаются, что может случиться что-то ужасное, или им кажется, что они могут потерять контроль над собой.

• Смешанные признаки: У пациентов также наблюдается ≥ 3 маниакальных или гипоманиакальных симптомов (например, приподнятое настроение, мания величия, повышенная разговорчивость, скачка идей, сокращение продолжительности сна). Пациенты с данным типом депрессии подвержены повышенному риску развития биполярного аффективного расстройства.

• Меланхолические: Пациенты теряют удовольствие практически от любых видов деятельности или не реагируют на ранее приятные стимулы. Они могут пребывать в состоянии уныния и отчаяния, чувствовать чрезмерную или необоснованную вину, страдать от ранних утренних пробуждений, от значительного психомоторного возбуждения или заторможенности, серьезной анорексии или потери веса.

• Атипичные: Временное улучшение настроения пациентов как реакция на позитивные события (например, если их посещают дети). У пациентов также наблюдается ≥ 2 из следующих проявлений: слишком острая реакция на критику или какой-либо отказ, свинцовый паралич (ощущение тяжести, обычно в конечностях), увеличение веса или повышение аппетита и гиперсомния.

• Психотические: У пациентов наблюдается бред и/или галлюцинации. Бред часто включает идеи о совершении непростительных поступков или преступлений, о неизлечимых или позорных болезнях, также больные могут воображать себя жертвой преследований. Галлюцинации могут быть слуховыми (например, пациенты слышат обвиняющие или осуждающие их голоса) или визуальными. Если описываются только голоса, то следует обратить особое внимание на то, являются ли эти голоса истинными галлюцинациями.

• Кататонические: У некоторых больных отмечается серьезная психомоторная заторможенность, они могут приниматься с чрезмерным усердием за бесполезную деятельность и/или бросать ее; некоторые пациенты гримасничают и повторяют услышанную речь (эхолалия) или увиденные движения (эхопраксия).

• Дородовое или послеродовое начало: Расстройство начинается во время беременности или в течение 4 недель после родов. Могут присутствовать психотические признаки; детоубийство часто связано с психотическими эпизодами, когда в галлюцинациях больной присутствуют приказы убить ребенка или же она в бреду считает, что младенец одержим дьяволом.

• Сезонность: Эпизоды происходят в определенное время года, чаще всего осенью или зимой.

1. 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 184-193.

2. 2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 194-198.

3. 3. Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, et al: The prevalence, impairment, impact, and burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology 28 Suppl 3:1-23, 2003. doi: 10.1016/s0306-4530(03)00098-2. PMID: 12892987

4. 4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 198-201.

5. 5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 323-328.

Депрессивные расстройства следует отличать от деморализации и горя. Другие психические расстройства (например, тревожные расстройства) могут затруднять диагностику депрессии. Зачастую у больного присутствует более одного нарушения. Большую депрессию (монополярное расстройство) следует отличать от биполярного расстройства.

У пациентов пожилого возраста депрессия может манифестировать в депрессивную деменцию (ранее известную как псевдодеменция), которая вызывает множество симптомов и признаков деменции, таких как психомоторная ретардация и снижение концентрации внимания. Тем не менее, на ранних стадиях деменция может приводить к развитию депрессии. В целом, когда диагноз не совсем ясен, следует начинать лечение депрессивного расстройства.

Дифференцирование хронических депрессивных расстройств (таких, как дистимия) от расстройств, вызванных употреблением психоактивными веществами, иногда затруднительно, особенно, потому что эти расстройства могут сосуществовать и взаимно усиливаться.

В качестве причины депрессивной симптоматики также необходимо исключить общие медицинские расстройства. Гипотиреоидизм часто вызывает симптомы депрессии и встречается достаточно часто, особенно среди пожилых. В частности, болезнь Паркинсона может демонстрировать симптомы, которые напоминают депрессию (например, упадок сил, эмоциональная скудость, вялая жестикуляция). Для исключения этого заболевания необходимо тщательное неврологическое обследование.

Для скрининга депрессии разработано несколько кратких опросников. Их можно использовать для выявления некоторых депрессивных симптомов, но диагностику нельзя строить только на данных опроса. Тем не менее многие из этих инструментов эффективны для выявления людей из группы риска, которые нуждаются в более детальной оценке. Некоторые из наиболее широко используемых инструментов скрининга включают: шкалу оценки здоровья пациента-9 (Patient Health Questionnaire-9 [PHQ-9]) и шкалу депрессии Бека (Beck Depression Inventory [BDI]).

Для депрессивных расстройств патогномоничных лабораторных признаков не существует. Тем не менее, лабораторные исследования необходимы для исключения физических состояний, которые могут вызвать депрессию (см. Таблицу Некоторые причины депрессии). Анализы включают общий анализ крови, определение уровня тиреотропного гормона и рутинных уровней электролитов, витамина B12 и фолатов, а у пожилых мужчин– уровня тестостерона. В некоторых случаях проводят анализы на запрещенные вещества.

1. 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 177-214.

До наступления явного улучшения врачу может быть необходимо наблюдать больных 1 или 2 раза в неделю, чтобы оказывать поддержку, давать необходимые разъяснения и наблюдать за прогрессом. Прием в кабинете врача можно дополнять телефонными переговорами с больным.

Пациенты и их близкие могут проявлять беспокойство или стесняться факта наличия психического заболевания. Врач может помочь, объясняя им, что депрессия – это серьезное заболевание, вызванное биологическими нарушениями и нуждающееся в специфическом лечении, и прогноз на фоне лечения благоприятен. Больных и их близких следует убедить в том, что депрессия не отражает изменения характера человека (например, развитие лености, слабости). Если убедить пациента в том, что путь к выздоровлению долог и не постоянен, это поможет больному подготовиться к длительному лечению и вселит уверенность в своих силах.

Убеждение пациентов в необходимости постепенного расширения повседневной и социальной активности (например, прогулки, тренировки) должно быть ненавязчивым и соотноситься с желаниями самого пациента. Врач должен убедить больного в отсутствии собственной вины и объяснить, что мрачные мысли – это всего лишь часть этого состояния и вскоре пройдут.

Многочисленные рандомизированные испытания показали, что психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая терапия и межличностная терапия, эффективна для пациентов с большим депрессивным расстройством, как при лечении острых симптомов, так и для уменьшения вероятности рецидива (2). Для пациентов с легкой формой депрессии, как правило, психотерапия оказывается более эффективной, чем для пациентов с более тяжелой формой, однако степень улучшения больше в случаях более тяжелой депрессии.

Некоторые группы лекарственных средств и препараты могут быть использованы для лечения депрессии:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

• Модуляторы серотонина (5-HT₂ блокаторы)

• Ингибиторы обратного захвата серотонин-норадреналина

• Ингибиторы обратного захвата норадреналина и допамина

• Гетероциклические антидепрессанты

• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

• Мелатонергический антидепрессант

• Кетамин и эскетамин

Выбор препарата может зависеть от ответной реакции на предыдущий курс антидепрессантов. С другой стороны, СИОЗС часто назначаются в качестве препаратов первого выбора. Хотя различные СИОЗС одинаково эффективны при типичных случаях, определенные свойства делают их более или менее подходящими для некоторых пациентов (см. таблицу Антидепрессанты).

ЭШТ включает электрическую индукцию припадка у пациента в контролируемых условиях. Механизм ее действия неизвестен, но производство судорожной активности, по-видимому, является неотъемлемой частью антидепрессантного действия. Современная ЭШТ, проводимая под общей анестезией, как правило, хорошо переносится, но может возникать острая спутанность сознания и нарушение памяти. Большинство из этих нежелательных реакций в значительной степени улучшаются и проходят через 6 месяцев после курса ЭШТ, но ретроградная амнезия может сохраняться в течение длительного времени. Это особенно характерно для воспоминаний за несколько месяцев, предшествующих ЭШТ. Пациенты с исходным когнитивным дефицитом, пациенты, получающие лечение по поводу биполярного расстройства, пожилые пациенты и пациенты, получающие препараты лития, подвержены более высокому риску нарушения памяти и появления дезориентации.

В случае неэффективности препаратов, в следующих случаях часто применяется ЭШТ:

• Тяжелая суицидальная депрессия

• Депрессия с ажитацией или психомоторной заторможенностью

• Бредовая депрессии

• Депрессия во время беременности

Больным, которые отказались от еды, необходимо проводить ЭШТ для профилактики летальных случаев. ЭШТ особенно эффективна для лечения психотической депрессии.

Ответ после проведения 6–10 процедур ЭШТ обычно впечатляющий и может спасти жизнь пациенту (3). Рецидив после ЭСТ — обычное явление, но после прекращения ЭСТ прием лекарств обычно продолжается.

Светотерапия наиболее известна своим воздействием на сезонную депрессию, но, как оказалось, она эффективна и при несезонной депрессии (4).

Лечение может проводиться в домашних условиях с помощью специального светового модуля, обеспечивающего 2500–10 000 люксов на расстоянии 30–60 см, перед которым пациенты находятся в течение 30–60 минут/день (дольше при менее интенсивном источнике света).

У пациентов, которые привыкли ложиться спать поздно ночью, а вставать поздно утром, светотерапия наиболее эффективна в утренние часы, иногда с дополнительным воздействием в течение 5–10 минут между 3 часами дня и 7 часами вечера. Больным, которые привыкли рано ложиться и рано вставать, светотерапия наиболее эффективна между 3 часами дня и 7 часами вечера.

Иногда назначаются психостимулянты (декстроамфетамин, метилфенидат), часто в комбинации с антидепрессантами. Ряд контролируемых исследований поддерживают их использование при депрессивных расстройствах (5).

Некоторые больные принимают фитопрепараты. Зверобой может быть эффективным при лечении легкой депрессии, хотя данные противоречивы. Зверобой может взаимодействовать с другими антидепрессантами и другими лекарственными средствами. Некоторые рандомизированные исследования пищевых добавок омега-3, используемых в качестве нутритивной поддержки или монотерапии, показали, что эйкозапентаеновая кислота обладает полезным антидепрессивным действием (6).

Стимуляция блуждающего нерва происходит импульсами от имплантированного генератора. Этот метод эффективен для лечения рефрактерных форм депрессии, однако ответная реакция развивается через 3–6 месяцев.

Результаты рандомизированных испытаний оказывают существенную поддержку применению повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (пТМС) для лечения острого большого депрессивного расстройства (7). Низкочастотная пТМС может быть применена к дорсолатеральной префронтальной коре правого полушария, а высокочастотная пТМС - к дорсолатеральной префронтальной коре левого полушария. Наиболее распространенными побочными эффектами являются головная боль и дискомфорт кожи головы; оба побочных эффекта чаще возникают при высокочастотной, чем низкочастотной пТМС.

Глубокая стимуляция головного мозга с использованием имплантированных электродов направленна на субгенуальную часть поясной извилины или переднюю вентральную внутреннюю капсулу/вентральный стриатум показала многообещающие результаты в неконтролируемой серии исследований (8). Проводятся рандомизированные исследования.

Группы поддержки (например, Объединение по поддержке больных депрессией и биполярным расстройством [DBSA]) могут помочь больным, предоставляя возможность обменяться опытом и ощущениями с другими пациентами.

1. 1. Rosner R, Bartl H, Pfoh G, et al: Efficacy of an integrative CBT for prolonged grief disorder: A long-term follow-up. J Affect Disord. 183:106-112, 2015. doi: 10.1016/j.jad.2015.04.051

2. 2. Cuijpers P, Karyotaki E, Weitz E, et al: The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. J Affect Disord 159:118-126, 2014. doi: 10.1016/j.jad.2014.02.026

3. 3. Jaffe R: The practice of electroconvulsive therapy: Recommendations for treatment, training, and privileging: A Task Force Report of the American Psychiatric Association, 2nd ed. По состоянию на 11 августа 2023 года.

4. 4. Dong C, Shi H, Liu P, et al: A critical overview of systematic reviews and meta-analyses of light therapy for non-seasonal depression. Psychiatry Res. 314:114686, 2022. doi: 10.1016/j.psychres.2022.114686

5. 5. McIntyre RS, Lee y, Zhou AJ, et al: The efficacy of psychostimulants in major depressive episodes: A systematic review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 37(4):412-418, 2017. doi: 10.1097/JCP.0000000000000723

6. 6. Bazinet RP, Metherel AH, Chen CT, et al: Brain eicosapentaenoic acid metabolism as a lead for novel therapeutics in major depression. Brain Behav Immun 85:21-28, 2020. doi: 10.1016/j.bbi.2019.07.001

7. 7. Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, et al: Response, remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression: A systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Psychol Med 44(2):225-239, 2014. doi: 10.1017/S0033291713000512

8. 8. Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn MLC, et al: Deep brain stimulation of the ventral anterior limb of the internal capsule for treatment-resistant depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 73(5):456-64, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0152